呼吸系统hxxt_jy0401.doc

临床执业医师考试辅导　　　　　 呼吸系统　　　第四章　　　　　　　　　　　　　　　　
肺炎

　　重点知识：
　　1.抗生素和细菌
　　2.肺炎的分类（院内、葡萄球菌肺炎院外；大叶、小叶、间质）
　　3.肺炎球菌肺炎（致病菌特点；症状体征胸片；并发症；治疗）
　　4.其他重点肺炎特点（葡萄球菌；克雷白杆菌；支原体肺炎）
　　知识准备：微生物世界

　　阳光很好 去踢球
　　阳性 --- 球菌

　　心情阴霾 伤感
　　阴性 --- 杆菌
　　抗生素
　　球菌—阳性菌
　　①首选青霉素
　　②特殊类型：金葡菌中MRSA---用万古霉素
　　杆菌---阴性菌
　　①头孢二三代
　　②氨基糖苷类
　　支原体
　　①首选大环内酯（红霉素）
　　阳性球菌治疗

　　谐音记忆：请求

　　谐音记忆：MR.万---万先生
　　青霉素：一般球菌
　　万古霉素：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）
　　支原体，衣原体治疗

　　谐音记忆：大力支援红军
　　大环内酯类（红霉素）：衣原体，支原体军团菌
　　阴性杆菌治疗
　　常用氨基糖甙类；头孢
　　道声早安，吃个面包

　　干面包

　　氨基糖甙类要点小结
　　1.主要用于阴性杆菌
　　2.包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、西索米星以及人工半合成的妥布霉素、阿米卡星、奈替米星等。
　　3.与头孢连用增强效果。

　　大布条子卡车链子

　　阿米卡星、奈替米星等。
　　肺炎球菌肺炎治疗的首选抗生素是（　）
　　A.红霉素　　B.庆大霉素　　C.氧氟沙星　　D.青霉素G　　E.林可霉素
【答案】
　　对MRSA引起的肺炎，首选抗生素是（　）
　　A.青霉素G　　B.头孢唑啉　　C.苯唑西林　　D.万古霉素　　E.头孢呋辛
【答案】
　　首选大环内酯类抗生素治疗的是（　）
　　A.干酪性肺炎　　B.肺炎球菌肺炎　　C.葡萄球菌肺炎　　D.肺炎支原体肺炎　　E.克雷伯杆菌肺炎
【答案】
　　绿脓杆菌用何种抗生素（　）
　　A.青霉素G　　B.红霉素　　C.苯唑西林　　D.万古霉素　　E.头孢哌酮+奈替米星
【答案】
　　小结：
　　1.阳性菌主要是？阴性菌主要是？
　　2.球菌首选抗生素？MRSA？
　　3.杆菌用何种抗生素？
　　4.衣原体，支原体，军团菌首选？
　　5.氨基糖甙类代表药物？

　　【肺炎概述】

　　定义
　　包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症
　　地点分类
　　（一）社区获得性肺炎
　　在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
　　特 点：
　　阳性球菌为主
　　肺炎球菌最多见
　　院外感染

　　外面---踢球
　　院外---球菌（肺炎球菌）---青霉素
　　（二）医院内获得性肺炎
　　特　点：多继发于各种原发疾病的危重情况。
　　感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等；有感染高危因素患者常见病原体为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等。
　　病因分类
　　（一）细菌性肺炎　最常见，约占80%
　　（二）病毒性肺炎 腺v、RSV、流感v、CMV等
　　（三）支原体肺炎 肺炎支原体
　　（四）真菌性肺炎 白色念球菌、曲菌等
　　（五）其它病原体所致肺炎、立克次体、衣原体、弓形体、原虫、寄生虫等
　　（六）物理化学及过敏因素所致肺炎、放射性肺炎、化学性肺炎、过敏性肺炎
　　（一）细菌性肺炎　最常见，约占80%
　　1.需氧革兰染色阳性球菌
　　肺炎链球菌（最多见）、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等（院外感染多见）
　　2.需氧革兰染色阴性菌
　　肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌等（院内感染多见）
　　3.厌氧杆菌
　　棒状杆菌、梭形杆菌等
　　细菌变迁：
　　近20年来，肺炎球菌比例↓
　　G-杆菌比例↑（肺克、绿脓）
　　新病原菌（军团菌）出现↑（可以爆发出现）
　　球少，杆多，军团爆发
　　解剖分类
　　（一）大叶性（肺泡性）肺炎
　　（二）小叶性（支气管）肺炎
　　（三）间质性肺炎
　　（一）大叶性（肺泡性）肺炎
　　病理改变：
　　病原菌→肺泡炎变
　　典型表现：肺实变征　　 肺段、肺叶实变
　　致病菌：肺炎球菌（95%）
　　肺叶实变

　　大叶性肺炎

　　肺炎球菌可引起（　）
　　A.支气管肺炎
　　B.肺脓肿
　　C.大叶性肺炎（即典型肺炎）
　　D.支气管哮喘
　　E.胸膜炎
　　[答疑编号700262040106]

【答案】C

　　（二）小叶性（支气管）肺炎
　　病理改变：（支气管侵入）细支气管、终末细支气管及肺泡炎症。
　　临床表现：无实变体征
　　X线：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影
　　致病菌：葡萄球菌、军团菌、病毒等
　　葡萄球菌
　　斑片状阴影
　　小叶性肺炎

　　小结：
　　大叶肺炎：肺炎球菌；实变影
　　小叶肺炎：葡萄球菌；斑片影

　　大肺炎爱实变，小葡萄一片片。
　　（三）间质性肺炎
　　网状阴影
　　病理改变：肺间质为主的炎症
　　临床表现：呼吸道症状多较轻，体征较少
　　X线：肺下部不规则条索状、网状阴影，从肺门向外伸展
　　致病菌：支原体、衣原体、病毒或真菌

　　重点提问
　　1.院外感染是球菌还是杆菌？
　　2.院内感染是球菌还是杆菌？
　　3.小叶性肺炎主要致病菌？
　　4.大叶性肺炎主要致病菌？
　　肺炎的诊断程序
　　1.首先把肺炎与上呼吸道感染区别开来
　　上呼吸道感染无肺实质浸润，胸部X线检查可鉴别。
　　补充：上呼吸道包括鼻、副鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉。
　　2.评估严重程度
　　①局部炎症程度；
　　②肺部炎症播散；
　　③全身炎症反应程度。
　　重症肺炎
　　（1）主要标准：①需要有创机械通气;②感染性休克需要血管收缩剂治疗。
　　（2）次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍;⑤氮质血症（BUN20≥mg/dl）；⑥血细胞减少（WBC＜4.0×109/L）；⑦血小板减少（血小板＜10.0×109/L）；⑧低体温（T＜36℃）；⑨低血压，需要强力的液体复苏。
　　符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。
　　3.确定病原体
　　①痰：最常用的下呼吸道病原学标本
　　痰定量培养
　　≥107cfu/ml，可认为是肺炎的致病菌；
　　≤104cfu/ml，则为污染菌；　　　　　　　　
　　介于两者之间，建议重复痰培养；
　　如连续分离到相同细菌，浓度105～106cfu/ml，2次以上，也可认为是致病菌；
　　②经纤维支气管镜或人工气道吸引分泌物；
　　③血和胸腔积液培养；
　　④支气管肺泡灌洗液；
　　⑤经皮细针抽吸和开胸肺活检；
　　⑥抗原试验。
　　抗感染治疗
　　是肺炎治疗的最主要环节。
　　细菌性肺炎的抗菌治疗包括经验性治疗和抗病原体治疗。
　　抗生素治疗后48～72小时应对病情进行评价，治疗有效表现为体温下降、症状改善、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。如用药72小时后症状无改善，需仔细分析，作必要的检查，进行相应处理。

　　肺炎各论
　　1.肺炎球菌肺炎
　　2.葡萄球菌肺炎
　　3.克雷白杆菌肺炎
　　4.支原体肺炎

　　肺炎球菌肺炎
　　病因与发病机制
　　生物特性：G+双球菌
　　致病力：高分子多糖荚膜
　　特点：不产生毒素，不破坏肺泡壁及引起肺组织坏死或形成空洞（基本不留后遗症）
　　荚膜
　　不太恶（三不）

　　在整个病变过程中没有肺泡壁和其他结构损坏的肺炎是（　）
　A.克雷伯杆菌肺炎　B.金黄色葡萄球菌肺炎　C.念珠菌肺炎　D.铜绿假单胞菌肺炎　E.肺炎链球菌肺炎
【答案】
　　肺炎球菌的主要致病作用在于（　）
　　A.产生毒素　B.产生溶血素　C.产生杀白细胞素　　D.产生组织坏死物质　　E.荚膜对组织的侵袭力
【答案】
　　肺炎球菌肺炎痊愈后，一般肺部常遗留什么样的病变（　）
　　A.轻微肺纤维化　B.局限性肺气肿　C.局部机化性肺炎　D.小囊肿　E.完全吸收不留痕迹
【答案】
　　病生：肺炎引起低氧（通气血流比例失常）
　　气少--- V/Q
　　最终结果：低氧

　　引起肺炎球菌肺炎低氧血症的原因是（　）
　　A.痰液阻塞气道　　B.支气管痉挛　　C.高热　　D.V/Q<0.8　　E.V/Q>0.8
【答案】
　　【临床表现】
　　症状
　　1.前驱症状或诱因：青壮年多发
　　诱发因素：受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史
　　前驱症状：上呼吸道感染

　　2.全身中毒症状
　　起病急骤
　　高热、寒战：稽留热
　　全身肌肉酸痛
　　消化道症状
　　神经系统症状
　　3.呼吸系统症状
　　咳嗽、咳痰：典型者呈铁锈色痰
　　胸 痛：针刺样，可放射至肩部或腹部
　　气促

　　铁锈色痰
　　下列哪项是肺炎球菌肺炎有特殊意义的症状（　）
　　A.突然寒战、稽留热　　B.咳嗽、胸痛　　C.气急发绀　　D.咳铁锈色痰　　E.恶心、呕吐、腹胀
【答案】
　　肺炎球菌肺炎症状特征
　　1.受凉，淋雨，劳累，醉酒
　　2.青壮年
　　3.铁锈色痰，高热，寒战
　　体征
　　1.全身体征
　　面　容：急性热病容，口角及鼻周单纯疱疹
　　败血症
　　感染性休克

　　2.肺部体征

视诊
触诊
叩诊
听诊
充血期
局部呼吸
动度减弱
触觉语颤
稍增强
轻度叩浊
呼吸音减低，捻发音，胸膜摩擦音
实变期
呼吸动度减弱
触觉语颤
明显增强
浊音或实音
语音共振明显增强，支气管呼吸音，胸膜摩擦音
消散期

逐渐变为
清音
支气管呼吸音逐渐减弱；湿啰音增多→消失→呼吸音正常
　　呼吸动度减弱

　　触诊

　　肺气肿--肺内含气过多—语颤
　　肺炎--肺实变---语颤
　　小结：语颤强弱
　　语颤变弱
　　气多；水多；胸膜变厚了。
　　语颤变强
　　实变；梗死；形成空洞了。
　　小结：叩诊
　　气很多—鼓音（气胸）
　　气多—过清音（肺气肿）
　　气正常—清音（正常肺）
　　气少—浊音（肺实变，胸腔积液）

　　听诊
　　闻及异常支气管呼吸音
　　（管样呼吸音）

　　肺炎--肺实变---语颤
　　触觉语颤=语音共振
　　重点小结
　　肺实变：
　　气少---语颤强
　　　　---浊音
　　　　---异常支气管呼吸音；语音共振强
　　【实验室检查】
　　血象
　　WBC 10～20×109/L，N 80%↑
　　部分患者WBC不高，但N%↑
　　痰细菌学检查（最重要）
　　其他病原学检查
　　血液、胸液、脑脊液等
　　【X线检查】
充血期
实变期
消散期
机化性肺炎
肺纹理增粗

散在的斑片状模糊阴影
大片均匀致密阴影

支气管气道征
阴影密度逐渐减低
散在的、不规则的片状阴影

多数3～4周后完全吸收
外形不整齐，内容不均匀的致密阴影
　　大片均匀

　　【诊断】

　　病原菌检测 —— 确诊
　　肺炎球菌肺炎的地标
　　1.受凉，饮酒，青壮年
　　2.铁锈色
　　3.高热，胸痛，疱疹，实变体征
　　4.大片均匀实变影
　　5.痰培养（肺炎球菌）--确诊
　　男，30岁。5天前淋雨，次日出现寒战、高热，继之咳嗽，咳少量黏液脓性痰，伴右侧胸痛。查体T 39℃，急性病容，口角和鼻周有疱疹。心率110次／min，律齐。血WBC 11×109/L，胸片示大片实变影。最可能的诊断是（　）
　　A.急性肺脓肿　　B.干酪性肺炎　　C.葡萄球菌肺炎　　D.肺炎支原体肺炎　　E.肺炎链球菌肺炎
【答案】
　　男性，20岁，突然寒战，高热咳嗽，咳少量黏液痰，时有铁锈色痰，下列哪种疾病可能大（　）
　　A.支气管炎　　B.病毒性肺炎　　C.支原体肺炎　　D.肺炎球菌肺炎　　E.肺炎杆菌肺炎
【答案】
　　下列哪项对肺炎球菌肺炎的诊断最有价值（　）
　　A.高热、咳铁锈色痰 　　B.白细胞升高，核左移，胞质有中毒颗粒
　　C.胸片大片均匀致密影呈肺叶或肺段分布　　D.肺部湿性啰音　　E.痰培养肺炎球菌阳性
【答案】
　　【并发症】
　　1.感染性休克（休克型肺炎）
　　2.中毒性心肌炎
　　3.脑膜炎
　　4.浆液纤维蛋白性胸膜炎脓胸
　　5.肺脓肿
　　6.其他：DIC、肾功能不全等

　　记忆：心脑二脓休
　　抗菌药物治疗 （青霉素）
　　轻症患者可用240万U/d，分3次肌肉注射
　　病情稍重者240万～480万U/d，静脉滴注，每6～8小时1次；
　　重症及并发脑膜炎者，增至1000万～3000万U/d，4次静脉滴注。
　　青霉素+分次
　　对青霉素过敏
　　喹诺酮类
　　左氧氟沙星、莫西沙星等
　　头孢类
　　头孢噻肟或头孢曲松等药物
　　大环内酯类类（红霉素，阿奇霉素）
　　多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁等
　　肺炎球菌肺炎患者若对青霉素过敏，宜选用的有效抗菌药物是（　）
　　A.庆大霉素　　B.阿米卡星　　C.链霉素　　D.左氧氟沙星 　E.阿莫西林
【答案】
　　疗程：14天，
　　停药：退热后3天停药
　　热退3天

　　抗感染无效或体温再升，须注意
　　1.是否有肺炎球菌的并发疾患：脓胸、肺脓肿、心肌炎
　　2.是否有多种细菌混合感染
　　3.是否继发于阻塞性肺炎
　　4.是否为药物热或药物反应
　　并，合，阻，药
　　阻，合，药，并
　　肺炎球菌肺炎应用足量青霉素治疗效果不满意应想到（　）
　　A.选药不当　B.用药方法不当，立即将肌注改为静点　C.没有联合用药
　　D.诊断是否正确　E.是否出现并发症
【答案】
　　小结：肺炎球菌肺炎核心考点
　　1.症状：铁锈色痰，高热，淋雨酗酒疲劳，青壮年
　　2.体征：实变（触觉语颤增强，叩浊，异常支气管呼吸音）
　　3.病菌：荚膜致病，不留后遗症，不产生毒素，不破坏肺泡
　　4.胸片：大片实变，支气管气道征
　　5.并发症：心肌炎，脑膜炎，肺脓肿，脓胸，休克
　　6.治疗：青霉素（过敏用头孢或喹诺酮）停药（退热三天）
　　体温不退的原因（阻，合，药，并）

　　葡萄球菌肺炎
　　病因与发病机制
　　凝固酶阳性的葡萄球菌（主要为金黄色葡萄球菌）葡萄球菌致病力可用血浆凝固酶来测定，阳性者致病力较强。金葡菌凝固酶为阳性，是化脓性感染的主要原因　　凝固酶阴性的葡萄球菌（如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等）
　　记忆：金葡萄喜阳光，治病强
　　感染途径包括经呼吸道吸入和经血循环抵达肺部两种。
　　致病物质主要是毒素与酶，如溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等，具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用。
　　葡萄球菌所引起的急性肺化脓性炎症
　　核心记忆：
　　烂葡萄流汤
　　葡萄菌流脓

　　病理特点
　　化脓、坏死的倾向大
　　易波及胸膜，引起各种并发症—脓胸
　　易形成肺液气囊脓肿
　　临床表现
　　起病急、高热、寒战等全身毒血症表现
　　咳嗽、咳脓血痰、胸痛等
　　严重者可出现周围循环衰竭
　　脓

　　胸部X线检查
　　炎症浸润影或实变阴影
　　呈肺叶或肺段分布
　　阴影易变性，片状阴影可伴有空洞及液平
　　2～4周病变消失
　　脓腔

　　脓腔：
　　液气平
　　葡萄球菌肺炎地标词汇
　　1.脓痰，脓腔
　　2.X线：液气囊腔
　　烂葡萄，流脓

　　女性，32岁，1周前足部有过疖肿，前天开始发热，头痛伴有高热、寒战，咳脓痰，痰中带血丝，胸痛，听诊两肺呼吸音增强，偶有少量湿啰音，WBC21×109/L，中性90%，胸片两肺散在密度较淡的圆形病变，其中部分病灶有空洞伴液体平面，应考虑为（　）
　　A.支气管扩张继发感染　　B.多发性肺囊肿伴感染　 C.肺炎球菌性肺炎
　　D.金黄色葡萄球菌肺炎　　E.肺转移瘤
【答案】
　　治　疗
　　青霉素：大剂量1000～2000万U/d
　　对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或头孢菌素
　　MRSA感染用万古霉素1～2g/d
　肺炎克雷伯杆菌肺炎
　　1.继发于慢性病，预后差，病死率高
　　2.高热、咳嗽，可早期出现休克。痰黏稠脓性，量多带血，典型痰呈砖红色胶冻状。
　　3.X线：多发性蜂窝状脓肿，可见叶间裂弧形下垂（由于病灶中渗出液黏稠而重，常致叶间隙下坠）。
　　稠

　　肺炎克雷伯核心词

　　白发三千丈
　　缘愁似个长
　　克雷白很稠！

　　男性，60岁，肺气肿史，发热咳嗽1周，痰量多而黏稠，胸片右上肺大片状阴影内有多个空腔，水平裂向下呈弧形。
　　最可能的诊断是（　）
　　A.肺脓肿　　B.干酪性肺炎　　C.阻塞性肺炎　　D.肺炎克雷伯杆菌肺炎　　E.金葡菌肺炎
【答案】
　　治疗
　　及早使用有效抗生素是治愈关键。初期经验治疗可用第三代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素，待细菌培养结果明确后调整抗生素治疗。

　　阴性杆菌治疗
　　常用氨基糖甙类；头孢
　　道声早安，吃个面包

　　男性，60岁，肺气肿史，发热咳嗽1周，痰量多而黏稠，胸片右上肺大片状阴影内有多个空腔，水平裂向下呈弧形。
　　最可能的诊断是（　）
　　A.肺脓肿　　B.干酪性肺炎　　C.阻塞性肺炎　　D.肺炎克雷伯杆菌肺炎　　E.金葡菌肺炎
【答案】
　　进一步诊断应当首先（　）
　　A.血培养　　B.胸CT　　C.痰细菌培养　　D.痰抗酸杆菌检查　　E.纤维支气管镜检查
【答案】
　　治疗上选择（　）
　　A.万古霉素　　B.苯唑西林　C.庆大霉素+利福平　　D.阿米卡星+红霉素　　E.阿米卡星+头孢哌酮
【答案】
　　肺炎支原体肺炎
　　临床表现
　　1.起病较缓，缺乏特异性，可以类似感冒（咽痛），也可以无症状。
　　2.儿童青少年多见
　　3.常为阵发刺激性呛咳，或少量黏液。
　　4.自限性，不会引起休克。
　　支原体肺炎：
　　①双无---无特异（咽痛）；无休克（自限）
　　②刺激性呛咳
　　③青少年
　　关于支原体肺炎，以下哪项是错误的（　）
　　A.秋冬季发病多　　B.儿童青少年多　　C.可引起肺炎性浸润和空洞形成
　　D.有咽炎、支气管炎表现　　E.可以无症状
【答案】
　　评：支原体肺炎---症状无特异性。
　　肺炎伴感染性休克常见于以下肺部炎症，除了（　）
　　A.肺炎球菌肺炎　　B.金黄色葡萄球菌肺炎　　C.克雷伯杆菌肺炎
　　D.铜绿假单胞菌肺炎　　E.支原体肺炎
【答案】
　　无休克
　　诊断
　　主要有赖于实验室检查，如冷凝集试验、支原体抗体测定（确诊）
　　手如柔荑，
　　肤如凝脂，
　　领如蝤蛴，
　　齿如瓠犀，
　　螓首蛾眉，
　　巧笑倩兮，
　　美目盼兮。
　　——出自《诗经 硕人》

　　胸部X线表现
　　①可有间质性改变（网格样）
　　②多种形态的浸润影，游走
　　③病变常经3～4周后自行消散（自限）。
　　网格，多变

　　肺炎支原体肺炎最常见的胸部X线表现是（　）
　　A.早期为下叶间质性改变，肺实变后为边缘模糊的斑片状阴影
　　B.肺叶和小叶实变，叶间隙呈弧形下坠，多发性蜂窝状脓肿形成
　　C.肺叶或肺段实变，呈多发性、周围性肺浸润，可伴气囊肿
　　D.呈叶、段分布的炎性实变阴影，在实变阴影中可见支气管气道征
　　E.病变多在肺上部，呈大片浓密阴影，密度不均，历久不消散，可形成空洞
【答案】
　　治疗
　　本病有自限性，多数病例不经治疗可自愈。
　　首选药物为大环内酯类抗生素，如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素。
　　因肺炎支原体无细胞壁，青霉素或头孢菌素类等抗生素无效。对剧烈呛咳者，应适当给予镇咳药。
　　支原体肺炎核心词小结
　　1.刺激性咳嗽
　　2.无特异--类感冒（咽痛）；青少年
　　3.自限无休克
　　4.胸片：间质（网格）， 游走；
　　支原体抗体测定（确诊）
　　5.红霉素
　　男性，15岁，嗓子痛，咳嗽乏力2周，食欲下降，胸片左下肺多发斑片浸润影，呈节段性分布，选择用药是（　）
　　A.青霉素　　B.红霉素　　C.氟哌酸　　D.庆大霉素　　E.头孢菌素
【答案】
　　男性，16岁，低热、咳嗽、咽部不适2周，胸X线片示两肺下部网状及按小叶分布的斑片状浸润阴影，血WBC10×109/L。
　　患者最可能的诊断是（　）
　　A.支原体肺炎　　B.病毒性肺炎　　C.军团菌肺炎　　D.肺炎球菌肺炎　　E.浸润型肺结核
【答案】
　　首选哪项检查以确定诊断（　）
　　A.痰细菌培养　B.痰真菌培养　　C.冷凝集试验　　D.血清抗体测定　　E.痰抗酸杆菌涂片
【答案】
　　小结问题
　　1.脓，液气？
　　2.稠？砖红痰？叶间隙下坠？
　　3.无特异，类感冒（咽痛），自限，间质改变？
　　葡萄脓
　　克雷伯稠
　　支原体有咽痛
　　小结：药物治疗

　　3.大环内酯类（红霉素，阿奇）：
　　①支原体，军团菌首选；（支援红军）②青霉素过敏者，第二选择

　　6.氟康唑，两性霉素：真菌
　　7.甲硝唑，替硝唑，克林：厌氧菌
　　请求；MR.万；
　　支援红军；
　　道声早安吃个干面包；
　　A.青霉素
　　B.红霉素
　　C.丁胺卡那霉素
　　D.磺胺类药物
　　E.两性霉素
　　治疗肺炎球菌肺炎
【答案】
　　治疗肺炎支原体肺炎
【答案】
　　治疗克雷伯杆菌肺炎
【答案】
　　治疗军团菌肺炎
【答案】
　　其他肺炎要点小结
　　病毒：肺间质炎
　　真菌：白泡沫状痰；氟康唑两性霉素；有大量使用抗生素史
　　军团菌：可爆发流行；红霉素
　　绿脓：绿脓痰

病毒性肺炎

　　概述
　　病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。
　　近年来还出现具有流行病学特点的H1N1流感病毒、高致病性人禽流感病毒等所致的病毒性肺炎，病情进展快，可出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。
　　病因和发病机制
　　引起成人肺炎的常见病毒为甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒等。
　　单纯病毒性肺炎多为间质性肺炎，病变吸收后可留有肺纤维化。

　　临床表现——轻重不一
　　①有季节性，起病较急。可有咳嗽、痰少、或白色黏液痰、咽痛等呼吸道症状。发热、头痛、全身酸痛、倦怠明显。重症者表现为呼吸困难、嗜睡、精神委靡，甚至发生休克、心力衰竭、呼吸衰竭等。
　　②一般无明显胸部体征，病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发绀、肺部干湿性啰音
　　③白细胞计数正常、稍高或偏低
　　④痰涂片所见的白细胞以单核细胞居多，痰培养常无致病细菌生长（三无）
　　⑤胸部X线检查可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，随病情发展可出现肺泡实变或融合，呈小片浸润，甚至大片密致影如“白肺”。（轻重不一）

　　诊断
　　诊断依据为临床症状及X线改变。确诊则有赖于病原学检查，包括病毒分离、血清学检查以及病毒抗原的检测。
　　治疗
　　对症治疗为主；不宜应用抗生素作为预防细菌感染。
　　①流感病毒感染早期（48小时内）选用金刚烷胺（金刚胺）、神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦）
　　②疱疹病毒、水痘病毒感染可选用阿昔洛韦（无环鸟苷）
　　③巨细胞病毒感染选用更昔洛韦
　　④呼吸道合胞、腺、副流感病毒、流感病毒用利巴韦林

　　对疑诊流感病毒患者一般不推荐联合应用经验性抗病毒治疗
　　①对有典型流感症状（发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状）
　　②发病小于2天的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。
甲型H1N1流感病毒性肺炎
概述
　　甲型H1N1流感病毒性肺炎是由新甲型H1N1流感病毒所致肺炎。
　　病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。
　　人为主要传染源，主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛黏膜直接或间接接触传播。
　　首次在人类发现，美国，2009年4月

　　临床表现——轻重不一
　　潜伏期多为1～7天。
　　发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咳痰、头痛、全身酸痛、乏力。
　　体征可有咽部充血和扁桃体肿大，可有或无肺部实变体征。
　　少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。
　　实验室和其他检查（特异性差）
　　1.血常规检查白细胞总数正常或降低。
　　2.血生化检查部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。
　　3.胸部影像学检查肺内可见片状阴影。
　　4.病原学检查——确诊
　　①病毒核酸检测：以RT-PCR法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸
　　②病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒；
　　③血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

　　诊断
　　1.疑诊（流感样症状+接触）
　　①发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现；②发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的地区，出现流感样临床表现；③出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。
　　2.临床诊断 具有在同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，出现流感样症状未经实验室确诊，而又能排除其他致流感样症状疾病。
　　3.确诊 出现流感样临床表现，同时有病原学检查阳性结果。
　　治疗
　　1.一般治疗
　　2.抗病毒治疗
　　目前对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦、扎那米韦敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。
　　对于临床症状较轻且无并发症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。对于病情严重或病情呈动态恶化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。
　　开始给药时间应尽可能在发病48小时以内（以36小时内为最佳）
　　对于高危人群，一旦出现流感样症状，可不用等待病原学检测结果，即可开始抗病毒治疗。孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。
　　奥司他韦：成人用量为75mg，每日2次，疗程为5天。对于危重或重症病例，剂量可酌情加至150mg，每日2次。对于病情迁延病例，可适当延长用药时间。
　　3.其他治疗
　　（1）氧疗或机械通气。
　　（2）抗休克治疗。
　　（3）出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。
　　（4）合并细菌和（或）真菌感染时，给予相应抗菌和（或）抗真菌药物治疗。
　　（5）对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。
高致病性人禽流感病毒性肺炎

　　概述
　　主要传染源为被感染的禽类动物（散养家禽）。
　　多是通过飞沫或飞沫核、直接接触或通过污染物的间接接触，将病毒接种到病人的上呼吸道或结膜的黏膜上。易感人群多数为年轻人和儿童。
　　以呼吸系统为主的多系统损伤，除表现为弥漫性肺损伤外，同时伴有不同程度的心脏、肝脏和肾脏等多器官组织损伤。
　　临床表现
　　1.症状——较重
　　常见的症状为高热、咳嗽、咳痰、呼吸困难。其中呼吸困难呈进行性加重，可在短时间内出现急性呼吸衰竭的表现。
　　部分病人表现为流感样症状和消化系统症状。
　　个别患者在病程中出现精神神经症状。
　　气胸、胸腔积液等并发症症状。
　　2.体征——发展快
　　受累肺叶段区域出现实变体征。
　　在病程初期常见于一侧肺的局部，但随病情进一步恶化，可扩展至双肺的多个部位。
　　实验室检查和其他检查
　　1.血常规检查 血白细胞、淋巴细胞和血小板不同程度减少。
　　2.血生化检查 谷丙转氨酶、谷草转氨酶、磷酸肌酸激酶、乳酸脱氢酶异常。
　　3.尿常规检查 蛋白尿（+～++++）。
　　4.胸部影像学——发展快
　　早期（发病3天左右）肺内出现局限性片状影像，为肺实变或磨玻璃密度。
　　疾病进展后（发病3～7天左右）出现大片状或融合的斑片状影，片状影内可见“空气支气管”征。病变为多发，可累及多个肺叶或肺段，甚至两肺弥漫分布。
　　病变最为严重时（发病7～10天左右），出现两肺弥漫实变影像。

　　诊断
　　1.人禽流感的诊断标准
　　（1）医学观察病例：有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者。
　　（2）疑似病例：具备流行病学史中任何一项，且无其他明确诊断的肺炎病例。
　　（3）临床诊断病例
　　①诊断为人禽流感疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据
　　②具备流行病学史中任何一项，伴有关临床表现，实验室病原检测患者恢复期血清红细胞凝集抑制（HI）试验或微量中和试验（MN）A（H5N1）抗体阳性（HI抗体或中和抗体效价≥40）。
　　（4）确诊病例：有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度升高4倍或以上者。
　　2.重症人禽流感的诊断标准
　　（1）呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率≥30次/min，且伴有下列情况之一：①胸片显示多叶病变或在正位胸片上病灶总面积占双肺总面积的1/3以上；②病情进展，24～48小时内病灶面积增大超过50%，且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。
　　（2）明显低氧血症，氧合指数低于300mmHg。
　　（3）出现休克或多器官功能障碍综合征。
　　治疗
　　1.对症支持
　　2.抗病毒治疗 ①奥司他韦②金刚烷胺和金刚乙胺
　　3.免疫调节治疗 ①糖皮质激素②胸腺肽、干扰素、静脉用丙种球蛋白（IVIG）等不推荐常规使用。
　　4.抗菌药物 合并细菌感染，可根据当地和所在医院的情况选择抗菌药物治疗。
　　5.氧疗和呼吸支持

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