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肝 硬 化
肝硬化（Cirrhosis of Liver）是我国常见疾病和主要死亡病因之一。肝硬化占内科总住院人数的4.3％～14.2％，发病高峰年龄在35～48岁，男女比例约为3.6～8:1。肝硬化是一种常见的慢性肝病，是由一种或多种病因长期或反复作用，引起肝脏弥漫性损害。在病理组织学上有广泛的肝细胞变性、坏死、再生及再生结节形成，结缔组织增生及纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形，变硬而发展成为肝硬化。临床上早期由于肝脏功能代偿较强，可无明显症状；后期则有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染、癌变等严重并发症。
【病因】引起肝硬化的原因很多，在我国以病毒性肝炎所致的肝硬化最为常见，在国外，特别是北美，西欧，则以酒精性肝硬化多见。
①病毒性肝炎：主要为乙型、丙型和丁型病毒，→慢性肝炎阶段演变而来，(甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化)。发病机理——免疫异常有关。
②酒精中毒：长期大量饮酒（每日摄入乙醇80g达10年以上）时，乙醇—乙醛―→酒精性肝炎―→肝硬化。直接损害，营养失调。
③胆汁淤积：―→肝细胞缺血、坏死、纤维组织增生―→肝硬化。
④循环障碍：―→缺氧、坏死和结缔组织增生―→（心源性）肝硬化。
⑤工业毒物或药物：四氯化碳、磷、砷、双醋酚汀、甲基多巴、四环素等。
⑥代谢障碍：肝豆状核变性（铜沉积）、血色病（铁质沉着）、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。
⑦营养障碍：蛋白质、B族维生素、维生素E和抗脂因子如胆碱等缺乏―→肝细胞脂肪变性和坏死―→肝硬化。
⑧免疫紊乱：自身免疫性肝炎可进展为肝硬化。
⑨血吸虫病：应称为血吸虫病性肝纤维化。
⑩原因不明：发病原因一时难以肯定，称为隐源性肝硬化。很可能不是一种特殊的类型，其中部分病例可能与隐匿型无黄疸型肝炎有关。
【发病机制】
①广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷。
②残存肝细胞不沿原支架排列再生―→再生结节。
③自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维束(纤维间隔)，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割―→假小叶

由于上述病理变化―→严重的肝血循环障碍

门静脉高压症 加重肝细胞的营养障碍
―→肝硬化病变的进一步发展。

肝纤维化的形成：
正常时肝的纤维组织形成和降解保持平衡
胶原 (Ⅰ、Ⅲ、 Ⅳ、Ⅴ型）
细胞外基质（如蛋白多糖、纤维连接蛋白、透明质酸 等）

肝星状细胞
Kupffer细胞
肝细胞

肝硬化时胶原、细胞外基质分泌增加
【病理】根据结节形态，肝硬化可分为3型。
①小结节性肝硬化：最为常见，结节大小相仿，直径一般在3～5mm，最大不超过1cm。
②大结节性肝硬化：大小不均，直径在1～3cm，最大可达5cm。
③大小结节混合性肝硬化：此型亦很常见。
肝硬化时其他器官亦发生相应的病理改变。
•门体侧支循环开放，
•脾肿大，
•门脉高压性胃病。
•肝肺综合征。
•睾丸或卵巢、甲状腺、肾上腺皮质等常有萎缩和退行性变。

【临床表现】通常起病隐匿，
一、代偿期 症状缺乏特异性。乏力、食欲减退、腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等。营养状态一般，肝轻度大，脾轻或中度大。肝功能检查结果正常或轻度异常。
部分病例呈隐匿性经过，只是在体格检查、因其他疾病进行手术，甚至在尸检时才被发现。
二、失代偿期 症状显著，主要为肝功能减退和门静脉高压症两大类临床表现，同时可有全身多系统症状。
（一）肝功能减退的临床表现
一般情况：营养状况较差，消瘦乏力，精神不振。皮肤干枯，面色黝暗无光泽（肝病面容），可有不规则低热、夜盲及浮肿等。
2．消化道症状：食欲不振，甚至厌食、恶心或呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食，易引起腹泻，终日腹胀难受。轻度黄疸（少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死）。
3．出血倾向和贫血 鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向，与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关。患者常有不同程度的贫血，是由营养不良、肠道吸收障碍、胃肠失血和脾功能亢进等因素引起。
4．内分泌紊乱 肝灭能作用减弱―→雌激素↑，通过负反馈抑制腺垂体的分泌功能―→雄激素↓，糖皮质激素亦↓―→雄、雌激素平衡失调，在男性患者常有性欲减退。睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性有月经失调、闭经、不孕等。蜘蛛痣和（或）毛细血管扩张；肝掌，认为均与雌激素增多有关。
肝灭能作用减弱—→醛固酮、抗利尿激素↑—→钠水储留—→浮肿、腹水
由于肾上腺皮质功能减损，患者面部（尤其眼眶周围）和其他暴露部位，可见皮肤色素沉着。
（二）门静脉高压症 门静脉系统阻力增加和门静脉血流量增多。
脾大、侧支循环的建立和开放、腹水是门静脉高压症的三大临床表现。尤其侧支循环开放，对门静脉高压症的诊断有特征性意义。
1．脾大 脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。
2．侧支循环的建立和开放
门静脉压力＞200mmH2O，门—体侧支循环建立。
•三支重要的侧支循环：
①食管和胃底静脉曲张
（胃冠状静脉—食管静脉、助间静脉、奇静脉）
②腹壁静脉曲张
（脐静脉重新开放、副脐静脉—腹壁静脉）
③痔核形成
（痔静脉扩张，直肠上静脉—直肠中、下静脉）
此外，肝与隔、脾与肾韧带、腹部器官与腹膜后组织间的静脉，也可相互连接。
3．腹水（最突出的临床表现）
蛙状腹、端坐呼吸和脐疝、胸水
形成机制：
①门静脉压力增高(超过300mmH2O)
②低白蛋白血症(白蛋白低于30g／L)
③淋巴液生成过多（每日约7～11L，正常为l～3L）
④继发性醛固酮增多
⑤抗利尿激素分泌增多
⑥有效循环血容量不足：致肾交感神经活动增强，前列腺素、心房肽以及激肽释放酶—激肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠和排尿量减少。
上述多种因素，在腹水形成和持续阶段所起的作用有所侧重，其中肝功能不全和门静脉高压贯穿整个过程。
（三）肝触诊 肝大小与肝内脂肪浸润、再生结节和纤维化的程度有关。质地坚硬，边缘较薄，早期表面尚平滑，晚期可触及结节或颗粒状，通常无压痛，但在肝细胞进行性坏死或炎症时则可有轻压痛。
以上为各型肝硬化的共同临床表现，由于病因和病理类型不一，其起病方式与临床表现并不完全相同。
•小结节性肝硬化起病多隐匿，进展较缓慢；
•大结节性肝硬化起病较急进展较快，肝功能损 害较严重，
•血吸虫病性肝纤维化则以门静脉高压症为主，巨牌多见。
各型肝硬化可因出现并发症、伴发病、大量饮酒、手术等因素，促进病情加重和发展。
【并发症】
一、上消化道出血 为最常见的并发症，多突然发生大量呕血或黑粪，常引起出血性休克或诱发肝性脑病，病死率很高。出血病因除食管、胃底静脉曲张破裂外，部分为并发急性胃粘膜糜烂或消化性溃疡所致。鉴别需作内镜检查。
二、肝性脑病 最严重的并发症，亦是最常见的死亡原因。
三、感染
肺炎、胆道感染、败血症等。
•原发性腹膜炎
ž病情严重，需及时发现，积极治疗。
ž发热、腹痛和腹胀、恶心、呕吐与腹泻，不程度的压痛和腹膜刺激征。
ž腹水多为渗出液，可介于漏出和渗出液之间（细菌培养及药物敏感试验）。
四、肝肾综合征
又称功能性肾衰竭
•少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠。
•关键环节是肾血管收缩―→肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。
•上消化道出血、休克、大量的腹水和强烈利尿及钠水代谢紊乱等与本病密切相关。
•参与因素
①交感神经兴奋性增高，去甲肾上腺素分泌增加；
②肾素-血管紧张素系统活动增强；
③肾前列腺素（PGs）合成减少，血栓素A2（TXA2）增加；
④内毒素血症，已知内毒素有增加肾血管阻力作用；
⑤白细胞三烯产生增加。
五、原发性肝癌 并发原发性肝癌者多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生。如患者短期内出现肝迅速增大、持续性肝区疼痛、肝表面发现肿块或腹水呈血性等，特别是甲胎蛋白增高，应怀疑并发原发性肝癌，并作进一步检查。
六、电解质和酸碱平衡紊乱 肝硬化患者常见的电解质紊乱有：①低钠血症：长期钠摄入不足（原发性低钠）、长期利尿或大量放腹水导致钠丢失、抗利尿激素增多致水潴留超过钠潴留（稀释性低钠）；②低钾低氯血症与代谢性碱中毒：摄入不足、呕吐腹泻、长期应用利尿剂或高渗葡萄糖液、继发性醛固酮增多等，均可促使或加重血钾和血氯降低；低钾低氯血症可导致代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。
【实验室和其他检查】
一、血常规 在代偿期多正常，失代偿期有轻重不等的贫血。脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少。
二、尿常现 代偿期一般无变化，有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。有时可见到蛋白、管型和血尿。
三、肝功能试验
•代偿期肝硬化(大多正常或有轻度异常)
•失代偿期患者
血清胆红素有不同程度增高；转氨酶（ALT、AST）常有轻、中度增高；白蛋白降低、球蛋白增高，γ-球蛋白增高。凝血酶原时间不同程度延长。
肝储备功能试验如氨基比林、吲哚菁绿ICG）清除试验，不同程度的储留。
胆固醇酯；血清血型前胶原肽（PⅢP）、透明质酸、板层素
四、免疫功能检查 肝硬化时可出现以下免疫功能改变：①细胞免疫检查可发现半数以上的患者 T淋巴细胞数低于正常，CD3、CD4和 CD8细胞均有降低；②体液免疫发现免疫球蛋白 IgG、lgA均可增高，一般以 lgG增高最为显著，与 γ-球蛋白的升高相平行; 其增高机理系由于肠原性多种抗原物质，吸收于肝后不能被降解，引起的免疫反应。③部分患者还可出现非特异性自身抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等; ④病因为病毒性肝炎者，乙型、丙型或乙型加丁型肝炎病毒标记呈阳性反应。
五、腹水检查 一般为漏出液，如并发自发性腹膜炎，则腹水透明度降低，比重介于漏出液和渗出液之间，白细胞数增多，常在500×106／L以上，其中多形核白细胞（PMN）计数大于250×106／L。并发结核性腹膜炎时，则以淋巴细胞为主。腹水呈血性应高度怀疑癌变，宜作细胞学检查及甲胎蛋白测定。当疑诊自发性腹膜炎时，需床边用血培养瓶作腹水细菌培养，可提高阳性率，并以药物敏感试验作为选用抗生素的参考。
六、影像学检查
• X线检查
食管静脉曲张
胃底静脉曲张
• CT和MRI检查
可显示肝、脾大、腹水，尚可发现有无癌变。
•超声显像
尚可显示门静脉主干、脾静脉，
超声多普勒检查尚能检测门静脉的血流速度、方向和血流量。
• 放射性核素检查
可见肝摄取核素稀疏，肝左右叶比例失调，脾脏核素浓集。
七、内镜检查 可直接看见静脉曲张及其部位和程度，阳性率较X线检查为高；在并发上消化道出血时，急诊胃镜检查可判明出血部位和病因，并可进行止血治疗。
八、肝穿刺活组织检查 对疑难病例必要时可作经皮肝穿肝活组织检查，若见有假小叶形成，可确诊为肝硬化。
九、腹腔镜检查 可直接观察肝外形、表面、色泽、边缘及牌等改变，亦可用拨棒感触其硬度，直视下对病变明显处作穿刺活组织检查，对鉴别肝硬化、慢性肝炎和原发性肝癌以及明确肝硬化的病因很有帮助。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断 失代偿期肝硬化，根据临床表现和有关检查常可作出诊断。对早期患者应仔细询问过去有无病毒性肝炎、血吸虫病、长期酗酒或营养失调等病史，注意检查肝脾情况，结合肝功及其他必要的检查，方能确定诊断。肝硬化的主要诊断依据是：①有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史；②有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现；③肝脏质地坚硬有结节感；④肝功能试验常有阳性发现；⑤肝活组织检查见假小叶形成。
二、鉴别诊断
（一）与表现为肝大的疾病鉴别 主要有慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病、华支睾吸虫病、肝包虫病，某些累及肝的代谢疾病和血液病等。
（二）与引起腹水和腹部胀大的疾病鉴别 如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎、腹腔内肿瘤和巨大卵巢囊肿等。
（三）与肝硬化并发症的鉴别 ①上消化道出血：应与消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等鉴别；②肝性脑病：应与低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等鉴别；②肝肾综合征：应与慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等鉴别。
【治疗】本病无特效治疗，关键在于早期诊断，针对病因和加强一般治疗，使病情缓解及延长其代偿期；对失代偿期患者主要是对症治疗、改善肝功能和抢救并发症。
一、一般治疗
（一）休息 代偿期患者宜适当减少活动，可参加轻工作；失代偿期患者应卧床休息为主。
（二）饮食 以高热量、高蛋白质和维生素丰富而易消化的食物为宜。脂肪含量不宜过多，但不必限制过严。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质；有腹水时饮食应少盐或无盐。目前有人主张不必无盐饮食，因影响食欲反而得不偿失。禁酒及避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物。
（三）支持治疗 失代偿期患者食欲缺乏、进食量少，且多有恶心、呕吐，宜静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等；应特别注意维持水、电解质和酸碱平衡，病情较重者应用复方氨基酸（支链氨基酸）、白蛋白或鲜血。
二、药物治疗
• 目前尚无特效药，不宜滥用药物，
• 保肝： 水飞蓟宾 2片 tid
秋水仙碱 1mg bid，每周服药5天。
•中医药治疗：能改善症状和肝功能。
三、腹水的治疗
•基本措施应着重于改善肝脏功能（休息、加强营养及支持疗法等）。
•在此基础上，腹水的治疗可采取以下方法：
（一）限制钠、水的摄入
•每日摄入钠盐500～800mg（氯化钠1.2～2.0g）；
•进水量限制在1000ml／d左右（显著低钠血症，则应限制在 500ml以内）。
（二）利尿剂
• 原则：缓和、联合、间歇、交替用药。
• 螺内酯（安体舒通）100mg／d;
• 呋塞米（速尿） 40mg ／d;
• 氨苯蝶啶 150mg ／d;
• 螺内酯：呋塞米 = 100mg：40mg（最大剂量为 4倍的量）;
• 每一天减轻体重≤0.5kg为宜（对无肢体水肿者≤0.3kg）;
• 利尿剂治疗效果不佳时，可用中药或口服甘露醇。
（三）放腹水加输注白蛋白 放腹水将丢失电解质和蛋白质，易诱发电解质紊乱和肝性昏迷，且腹水可迅速再发，故一般不采用放腹水法进行治疗。下列情况可考虑腹腔穿刺放液:①高度腹水影响心肺功能；②高度腹水压迫肾静脉影响血液回流；③并发自发性腹膜炎，须进行腹腔冲洗时。
单纯放腹水只能临时改善症状，2～3天内腹水迅速复原；可放腹水加输注白蛋白治疗难治性腹水，每日或每周3次放腹水，每次在4000～6000ml，亦可一次放10000ml，同时静脉输注白蛋白40g，比大剂量利尿剂治疗效果好，可缩短住院时间，且并发症少。
（四）提高血浆胶体渗透压 每周定期少量、多次静脉输注鲜血或白蛋白，对改善机体一般情况、恢复肝功能、提高血浆渗透压、促进腹水的消退等甚有帮助。
（五）腹水浓缩回输 是治疗难治性腹水的较好办法。可放腹水5000～10000ml，通过浓缩处理（超滤或透析）成500ml，再静脉回输，除可清除部分滞留的钠和水分外，可提高血浆清蛋白浓度和有效血容量、改善肾血液循环，从而减轻或消除腹水。不良反应和并发症有发热、感染、电解质紊乱等。注意有感染的腹水不可回输。
（六）腹腔-颈静脉引流 又称 Le Veen引流法。腹水感染或疑为癌性腹水者，不能采用本法。并发症有腹水漏、肺水肿、低钾血症、弥散性血管内凝血、感染和硅管堵塞等。
另一手术为胸导管－颈内静脉吻合术。
近年来开展的经颈静脉肝内门体分流术（trans－jugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是一种以介入放射学的方法在肝内的门静脉与肝静脉的主要分支间建立分流通道。此方法能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性高，适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水，但易诱发肝性脑病。
四、门静脉高压症的手术治疗 手术治疗的目的主要是降低门静脉系压力和消除脾功能亢进，有各种分流、断流术和脾切除术等，手术治疗效果与慎重选择病例和手术时机密切相关。血吸虫病性肝纤维化门脉高压显著，而肝功损害较轻及上消化道大出血内科治疗无效且无手术禁忌证者可考虑手术治疗。一般而言，在无黄疸或腹水、肝功能损害较轻和无并发症者，手术效果较好；大出血时急诊手术、机体一般状况差、肝功能损害显著者，手术效果差。
五、并发症治疗
（一）上消化道出血 应采取急救措施，包括：禁食、静卧、加强监护、迅速补充有效血容量（静脉输液、鲜血）以纠正出血性休克和采用有效止血措施（详见第二十章）及预防肝性脑病等。预防食管曲张静脉出血经止血后再发生出血，可采用定期通过内镜对曲张静脉注射硬化剂或静脉套扎术及长期服用普萘洛尔、单硝酸异山梨酯等降低门静脉压力的药物。
（二）自发性腹膜炎 并发自发性腹膜炎和败血症后，常迅速加重肝的损害，应积极加强支持治疗和抗菌药物的应用。强调早期、足量和联合应用抗菌药物，一经诊断就立即进行，不能等待腹水（或血液）细菌培养报告后才开始治疗；选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗菌药物，如氨苄西林、头抱噻肟钠、头孢他定、头孢曲松钠（头孢三嗪）、环丙沙星等，选择2～3种联合应用，然后根据治疗的反应和细菌培养结果，考虑调整抗菌药物；开始数天剂量宜大，病情稳定后减量；由于本并发症容易复发，用药时间不得少于2周。甲硝唑可作厌氧菌的治疗。
（三）肝性脑病详见下一课
（四）肝肾综合征 目前无有效治疗。在积极改善肝功能前提下，可采取以下措施：①迅速控制上消化道大量出血、感染等诱发因素；②严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡；②输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，以提高循环血容量，改善肾血流，在扩容基础上应用利尿剂；④血管活性药如多巴胺、依前列醇（前列腺素I2）可改善肾血流量，增加肾小球滤过率；②重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等。
六、肝移植手术 这是近代对晚期肝硬化的治疗新进展，可提高患者的存活率。人类第一例正规肝移植是1963年完成的。此后，世界各地的报道已达600例以上，并在不断地增加，其中半数以上是在1980年以后完成的。由于采用更新的免疫抑制疗法、支持疗法的改善及手术操作的改进使肝移植的生存率不断提高。据国外统计，自1980年以来肝移植的3年存活率，依病种的多少为序是；晚期非酒精性肝硬化41％左右；酒精性肝硬化20％；胆道闭锁60％；肝细胞癌20％；胆管癌＜10％；代谢病，主要是α－抗胰蛋白酶缺乏60％；硬化性胆管炎25％；Brdd－Chiari综合症47％。鉴于对晚期肝病患者，大多别无满意疗法，而肝移植后的生存率将继续提高。预计今后会有越来越多的各种慢性肝病患者接受肝移植。影响肝移植的因素主要是供肝问题。
【预后】肝硬化的预后与病因、病变类型、肝功能代偿程度及有无并发症而有所不同。酒精性肝硬化、肝淤血引起的肝硬化、胆汁性肝硬化等，如未进展至失代偿期，在消除病因及积极处理原发疾病后，病变可趋静止，相对地较病毒性肝硬化预后为好。Child－pugh分级（表4-14-1）有助于判断预后，Child－pugh A级预后最好，而 C级预后最差。死亡原因常为肝性脑病、上消化道出血、继发感染和肝肾综合征等。

课后自评：

课堂纪律佳，能认真作笔记，但课后提问者较少。

改进措施：

实施多媒体教学，增加启发式提问

参考文献：

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