第八章体温、脉搏、呼吸及血压的测量.doc

第八章　体温、脉搏、呼吸、血压的观察及测量
　　体温、脉搏、呼吸和血压是机体内在活动的客观反映，是判断机体健康状态的基本依据和指标，临床称之为生命体征。正常人的生命体征相互间有内在联系，并且呈比例、相对稳定在一定范围之内。当机体在致病菌因子作用下，一般是体温、脉搏、呼吸和血压首先出现不同程度的异常，反应出疾病发生、发展的动态变化。因此，监测并及时正确地记录生命体征，为临床正确诊断、及时治疗及护理提供第一手资料和依据，是护理工作的重要任务。
第一节　体温的观察及测量
　　一、正常体温的观察及生理性变化
　　人体内部的温度称体温。保持恒定的体温，是保证新陈代谢和生命活动正常进行的必要条件。体温是物质代谢的产物。三大营养物质在氧化过程中释放的能量，其中50％左右的能量变为体热以维持体温，并以热能的形式不断散发于体外；另有45％的能量转移到三磷酸腺苷（ATP）的高能磷酸键中，供机体利用。机体利用的最终结果仍转化为热能散出体外。这就是产生体温的由来。
　　正常人的体温相对恒定的，它通过大脑和丘脑下部的体温调节中枢调节和神经体液的作用，使产热和散热保持动态平衡。在正常生理状态下，体温升高时，机体通过减少产热和增加散热来维持体温相对恒定；反之，当体温下降时，则产热增加而散热减少，使体温仍维持在正常水平。
　　（一）正常体温 机体深部的体温较为恒定和均匀，称深部体温；而体表的温度受多种因素影响，变化和差异较大，称表层温度。临床上所指的体温是指平均深部温度。一般以口腔、直肠和腋窝的体温为代表，其中直肠体温最接近深部体温。正常值：口腔舌下温度为37℃（范围36.2－37.2℃），直肠温度37.5℃（比口腔温度高(0.3-0.5℃).所谓正常体温不是一个具体的温度点，而是一个温度范围。
　　（二）生理性变化体温并不是固定不变的，可随性别、年龄、昼夜、运动和情绪的变化等因素而有所波动，但这种改变经常在正常范围内。
　　1．性别因素一般女性较男性稍高，女性在月经前期和妊娠早期轻度升高，排卵期较低，这种波动主要与孕激素分泌周期有关。
　　2．年龄因素新生儿体温易受外界温度的影响而发生变化。因为新生儿中枢神经系统发育尚未完善，皮肤汗腺发育又不完全，从而体温调节功能较差，容易波动。儿童代谢率高，体温可略高于成人。老年人由于代谢率低，故体温偏低。
　　3．昼夜因素 一般清晨2－6时体温最低，下4－8时体温最高，其变动范围约在0.5-1℃之间。这种昼夜有规律的波动，是由于人们长期的生活方式如活动、代谢、血液循环等相应的周期性变化所形成的。而长期从事夜间工作者，周期性波动则出现夜间体温升高，日间体温下降的情况。
　　4．情绪与运动情绪激动时交感神经兴奋，运动时骨骼肌收缩，均可使体温略有升高。
　　此外，外界气温的变化，进食等均可使体温产生波动。
　　二、异常体温的观察和护理
　　疾病、药物与其它因素（高热或寒冷环境），使体温调节中枢功能受损时，产热和散热的平衡关系发生变化，出现异常体温。体温过高或过低都是异常现象。
　　（一）发热
　　病理性的体温升高超过一般人的正常范围称发热。由于致热源直接作用于体温调节中枢，使体温中枢功能紊乱及各种原因引起的产热过多或散热减少所致。发热是疾病的常见症状，也是机体对致病因子的一种防御反应，但长期发热可使体内能量物质大量消耗。引起重要器官功能发生障碍。
　　1．引起发热的原因
　　（1）感染性发热临床上最常见，包括生物性病原，如细菌、病毒、立克次氏体、原虫、寄生虫等感染引起。
　　（2）非感染性发热 中枢性发热，体温调节中枢功能紊乱所致（中暑、脑外伤）；吸收热（大面积烧伤、内出血）；变态反应性发热（风湿热、药物热、输液反应）；内分泌与代谢障碍所引起的发热（甲亢、失水）。
　　2．发热程度的划分（以口腔温度为计）
　　（1）低热 体温37.5-37.9℃。如结核病，风湿热。
　　（2）中等热 体温38－38.9℃。如一般性感染性疾病
　　（3）高热 体温39-40.9，如急性感染疾病。
　　（4）超高热 体温℃41以上，如中暑
　　3．发热的过程
　　（1）体温上升期 其特点为产热大于散热。临床表现病人自感畏寒、无汗、皮肤苍白。由于皮肤血管收缩，皮温下降所致。此期时间长短因素而异，有的几小时体温就上升到最高点，如肺炎双球菌性肺炎、疟疾等；也有在数日内上升到最高点，如伤寒疾病等。
　　（2）高热持续期其特点为产热和散热在较高水平趋于平衡，体温维持在较高状态。病人表现出颜面潮红，皮肤灼热，口唇干燥，呼吸和脉搏加快，此期可持续数小时、数天甚至数周。
　　（3）体温下降期（退热期）其特点为散热增加而产热减少，体温恢复至正常调节水平。病人表现为大量出汗和皮肤温度下降。退热的方式有骤退和渐退两种。骤退型体温急剧下降；渐退型为体温逐渐下降。体温下降时，由于大量出汗体液丧失，老年体弱及心血管病者，易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱休克现象，应密切观察、加强护理。如果体温突然下降，脉搏、呼吸增快，全身症状加重，则是病情恶化的表现。若是体温下降，症状减轻，则表示病情好转，趋向正常。
　　4．热型根据病人体温变化的特点分类，具有一定的临床意义。常见的热型有以下几种（图8－1）。
　　（1）稽留热 体温升高达39℃以上，持续数天或数周，日差不超过1℃。常见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒等。
　　（2）弛张热 体温在39℃以上，24小时内体温差达1℃以上，最低体温仍超过正常。常见于风湿热、败血症、肝脓肿等。
　　（3）间歇热 发热期与无热期交替出现，发热时体温骤然上升达39℃以上，且伴畏寒，持续数小时或更长时间后下降至正常，退热时常伴大汗淋漓，经数小时或数日后又再次发热。常见于疟疾、肾盂肾炎、淋巴瘤等。
　　（4）有规则热体温在一日内变化无规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、肺结核、支气管肺炎等。

图8－1　常见的发热类型
　　（二）对高热病人的观察及护理
　　1．卧床休息高热时，代谢增快，进食少，消耗大，体质虚弱，故应卧床休息，减少活动。
　　2．保暖发热早期，病人常伴畏寒，皮肤苍白，应调节室温，注意保暖，必要时给热饮料。
　　3．心理护理病人高热时易产生焦虑和恐惧心理。护士应体贴、安慰病人，及时有效地解除躯体痛苦，以消除其不安心理。
　　4．降温 较好的降温措施是物理降温。体温超过39℃，可用冰袋冷敷头部，体温超过39.5℃时，可用酒精擦浴、温水擦浴或作大动脉冷敷（见第十三章）。物理降温半小时后观测体温，并做好记录及交班。
　　5．密切观察 高热病人应每隔4小时测量体温一次，注意观察病人的面色、脉博、呼吸、血压及出汗等体症。小儿高热易出现惊厥，如有异常应及时报告医生。体温恢复正常三天后，可递减为每日测二次体温。
　　6．营养和水分的补充给病人营养丰富易消化的流质或半流质饮食，鼓励少量多餐，多饮水。对不能进食者，遵医嘱予以静脉输液或鼻饲，以补充水分、电解质和营养物质。
　　7．口腔护理高热病人唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，当机体抵抗力下降时，极易引起口腔炎、舌炎和粘膜溃汤，应在晨起、睡前的饭后协助病人漱口或用棉球揩擦，防止口腔感染，口唇干裂者应涂油保护。
　　8．保持清洁在退热过程中病人大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣服及床单、被套、以防着凉。
　　（三）体温过低
　　体温在35.5℃以下称体温过低。常于早产儿及全身营养衰竭的危重病人。前者由于体温调节中枢尚未发育成熟，对外界温度变化不能自行调节；后者则因末稍循环不良，特别是在低温环境中，如保暖措施不当，极易导致体温不升。
　　若发现上述情况，除及时报告医生外，应设法提高室温（24－26℃为宜），采取相应的保暖措施，如加盖被、足部放热水袋等，对老人、小儿及昏迷患者，应注意防烫伤，同时密切观察生命体征的变化。
　　三、测量体温方法
　　（一）体温
　　1．水银体温计的种类及结构
　　（1）种类①口表：盛水银的端较细长，可作口腔或腋下测量。②肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。
　　（2）结构水银体温计是由一根有刻度的真空玻璃毛细菅构成。其末端有贮液槽，内盛水银。当水银槽受热后，水银膨胀而沿着毛细管上升，其高度和受热程度成正比。体温表的毛细管下端和水银槽之间有一凹缩处，可使水银柱遇冷不致下降。
　　体温计和刻度为35－42℃，每1℃之间分成10小格，每一小格表示0.1℃，在相当于0.5℃和1℃的地方用较粗且长的线标示。在37℃处则染以红色（图8－2）

图8－2　体温计构造及种类
　　2．电子体温计（充电式）采用电子感温探头来测量温度，测得的温度直接由数字显示，读数直观，测温准确，灵敏度高。使用时只需将探头放入外套内，外套使用后丢弃。注意探头须插入外套顶端，置探头于病人的测量部位，如舌下热窝处维持60秒，即可读数字。
　　3．化学点状体温计 此体温计内有若干化学单位，在45秒内能按特定的温度来改变体温表上点状的颜色（图8－3）。当颜色点从白色变成绿色或蓝色时，即为所测的体温。该体温表用后即丢弃，可避免交叉感染。
　　（二）测量方法
　　1．用物体温计放入盘内（垫纱布）或体温篮内，纱布，记录本，笔和手表。
　　2．操作方法测量前，先清点体温计总数，检查体温计有无破损，水银柱是否在35℃以下。备好用物携至病床边，对初诊或新入院病人给予解释，以取得合作。
　　（1）口腔测温适用于成人，清醒、合作状态下，无口鼻疾患者。将口表水银端斜放于舌下热窝（舌系带两侧），嘱病人紧闭口唇，勿用牙咬（图8－4），3分钟后取出，用消毒纱布擦净，看明度数，将体温计甩至35℃以下，放回容器内，记录结果。
　　（2）腋下测温常用于昏迷、口鼻手术、不能合作病人和肛门手术者、腹泻婴幼儿。消瘦者不宜使用。解开病人胸前衣扣，轻揩干腋窝汗液，将体温计水银端放于腋窝深处紧贴皮肤，屈臂过胸（图8－5），必要时托扶病人手臂，10分钟后取出，用消毒纱布擦净，看明度数体温计甩至35℃以下，放回容器内记录结果。（3）直肠测温常用于不能用口腔或腋下测温者。有心脏疾患者不宜使用，因肛表刺激肛门后，可使迷走神经兴奋，导致心动过缓。嘱病侧卧，屈膝仰卧或俯卧位，露出臀部，体温计水银端涂润滑油，将体温计轻轻插入肛门3－4cm，3分钟后取出，用卫生纸擦净肛表，看明度数，将体温计甩至35℃以下，放入消毒液内浸泡，协助病人取舒适体位，记录。

图8－3　可弃式化学体温计使用方法

图8－4　口腔测量法

图8－5　腋下测量法
　　（三）注意事项
　　1．测量体温前后，应清点体温计数目，甩表时，勿触及他物，以防破碎。
　　2．凡给婴幼儿、精神异常、昏迷及危重病人测温时，应用手扶托体温计，防止失落或折断。病人睡眠时应唤醒后再测温。
　　3．病人进冷、热饮食、，蒸汽吸入，面颊冷热敷等须隔30分钟后，方可口腔测温；沐浴、酒精擦浴应隔30分钟后，方可腋下测量；灌肠、坐浴后30分钟，方可直肠测温。
　　4．发现体温与病情不相符合，应守护在病人身旁重测，必要时可同时作口温和肛温对照。予以复查。
　　5．当病人不慎咬破体温计吞下水银时，应立即口服大量牛奶或蛋白，使汞和蛋白结合，以延缓汞的吸收，在不影响病情的情况下，可服大量精纤维食物（如韭菜）或吞服内装棉花的胶囊，使水银被包裹而减少吸收，并增进肠蠕动，加速汞的排出。
　　6．病人体温过高或过低，应及时报告医生，严密观察，及时处理。
　　四、体温计的清洁与消毒
　　（一）目的 保持体温计清洁，防止交叉感染。
　　（二）常用消毒液 1％过氧乙酸，3％碘伏，1％消毒灵等。
　　（三）用物 备3个内有擒攀夹层并带盖的容器（盛体温计和消毒液用）。
　　（四）方法
　　1．体温计先以肥皂水和清水冲洗干净，擦干后全部浸于消毒容器内，5分钟后取出，放入另一盛有消毒液容器内，30分钟后取出，用冷开水冲洗，再用消毒纱布擦干，存放于清洁的容器内备用。
　　2．肛表、腋表、口表要分别清洗与消毒。
　　3．切忌将体温计放在40℃以上的温水中清洗，以免爆破。
　　消毒液和冷开水须每日更换，体温计及盛放的容器应每周进行一次彻底清洁和消毒。
　　五、体温计的检查方法
　　体温计需定期检查其准确性。
　　方法：将所有体温计的水银柱甩至35℃以下，于同一时间放入测试过的40℃温水内，3分钟后取出检视。若读数相差0.2℃以上或玻璃管有裂隙的体温计不再使用。

第二节　脉搏的观察及测量
　　一、正常脉搏的观察及生理性变化
　　动脉有节律的搏动称为脉搏。由于心脏周期性活动，使动脉内压和容积发生节律变化，这种变化以波浪形式沿动脉壁向外周传播形成脉搏。
　　（一）正常脉搏
　　1．脉率即每分钟脉搏搏动的次数。成人在安静时，每分钟脉搏为60－100次。正常情况下，脉率和心率是一致的，当脉率微弱难以测得时，应测心率。
　　2．脉律即脉搏的节律性。正常脉搏的节律是有规则、均匀的搏动，间隔时间相等，在一定程度上反映了心脏的功能。
　　3．脉搏的强弱它取决于动脉的充盈程度、动脉管壁的弹性和脉压大小。正常时脉博强弱一致。
　　4．动脉管壁的弹性 正常的动脉管壁光滑柔软，有一定的弹性。
　　（二）生理性变化
　　脉搏可随年龄、性别、情绪、运动等因素而变动。一般女性比男性稍快。幼儿比成人快，运动和情绪变化时可暂时增快，休息和睡眠时较慢。
　　二、异常脉搏的观察及护理
　　（一）频率异常
　　1．速脉 成人脉率每分钟超过100次，称为速脉。常见于发热、休克、大出血前期等病人。
　　2．缓脉 成人脉率每分钟低于60次，称为缓脉。常见于颅内压增高，房室传导阻滞、洋地黄中毒等病人。
　　（二）节律异常脉搏的速率、节律、强度发生不规则的变化。可分为：
　　1．间歇脉在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常延长的间歇（即代偿性间歇），亦称过早搏动或期前收缩(图8－6)，发生机制：主要是由于窦房结以外的异位起搏点于下一次窦性搏动前发出冲动，使心脏搏动早出现。

图8－6　间歇脉
　　间歇脉多见于心脏病或洋地黄中毒的病人，也可见于少数无心脏病的健康人。
　　2．二联律、三联律是有一定规律的不整脉。即每隔一个正常搏动出现一次过早搏动，称二联律。每隔两个正常搏动出现一次过早搏动，称三联搏。
　　3．脉搏短绌即在同一单位时间内，脉率少于心率。其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。发生机制是由于心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的搏动只发生心间，但不能引起周围血管的搏动，因而，造成脉率低于心率，这种现象称为“脉搏短绌”或“绌脉”。见于心房纤维颤动的病人。脉搏短绌越多，心律失常越严重，当病情好转，“绌脉”可能消失。若遇此病人，应同时测心率与脉率。
　　（三）脉搏强弱的异常
　　1．洪脉当心输出量增加，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏大有力，称洪脉，见于高热病人。
　　2．丝脉 当心输出量减少，动脉充盈度降低, 脉搏细弱无力，扪之如细丝、称丝脉。见于大出血、休克病人。
　　3．交替脉 节律正常而一强一弱交替改变的脉搏。这是由于心肌受损，心室收缩强弱交替所引起，见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎等病人。
　　4．奇脉 吸气时脉搏显著减弱、甚至呈消失现象，称奇脉。奇脉是心包填塞的重要体征之一，主要是由于左心室搏出量减少之故。心包填塞时，吸气时胸腔负压增大使肺循环血容量增加，但因心脏舒张受限，体循环向右心室的回流量不能相应增加，使肺循环流入左心的血量减少，左心室搏出量则减少。见于心包积液和缩窄性心包炎。
　　（四）动脉管壁弹性的异常
　　动脉硬化时，管壁粗硬，失去弹性，且呈纡曲状，用手触摸时，有紧张条索感，如同按在琴弦上，中医称为弦脉.。见于动脉硬化病人。
　　（五）异常脉搏的护理
　　1．遵医嘱给药，做好心理护理，消除顾虑。
　　2．协助做各项检查，如心电图等。
　　三、测量脉搏的方法
　　（一）测量部位 凡身体浅表靠近骨骼的动脉，均可用以诊脉（图8－7）。常用的有桡动脉，其次有颞浅动脉、颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉、股动脉等。
　　（二）用物 手表或秒表、笔和记录本。

图8－7　常用诊脉部位
　　（三）操作方法
　　1．触诊法
　　（1）诊脉前，病人情绪应稳定，避免过度活动及兴奋。
　　（2）病人手腕放于舒适位置。
　　（3）诊脉者以食、中、无名指（三指并拢），指端轻按于桡动脉处，压力的大小以清楚触到搏动为宜，一般病人计数半分钟，并将所测得数值乘2即为每分钟的脉搏数。异常脉搏（如心血管疾病、危重病人等）应测1分钟。当脉搏细弱而触不清时，可用听诊器听心率1分钟代替触诊。测后记录结果。
　　（4）脉搏短绌的病人，应由两人同时测量，一人听心率，另一人测脉率，两人同时开始，由听心率者发出“起”、“停”口令，测1分钟（图8－8）。以分数式记录。记录方法为心率／脉率，如心率为100次，脉率为76次则写成100／76次／分。
　　2．特殊仪器检测法
　　（1）脉搏描记仪检测法 用脉搏描记仪记录动脉搏动，称为脉搏曲线图。临床上利用观察脉搏波形，作为心血管疾病的诊断资料。
　　（2）血压、脉搏监护仪 一般用于危重病人，特别是对心脏病、手术期间与手术后病人的脉搏可起自动监护的作用。根据病人的具体情况设定脉搏的上、下限，越限时仪器会自动发出光、声报警。其测量结果较为迅速、准确、客观。脉搏数据均有数码显示。
　　（四）注意事项
　　1．活动或情绪激动时，应休息20分钟后再测。
　　2．不可用拇指诊脉，以免拇指小动脉搏动与病人脉搏相混淆。
　　3．偏瘫病人测脉应选择健侧肢体。

第三节　呼吸的观察及测量
　　一、正常呼吸的观察及生理性变化
　　机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界吸取氧气排出二氧化碳，这种机体和环境之间的气体交换，称为呼吸。呼吸的全过程有三个组成部分，即外呼吸、气体在血液中的运输和内呼吸。呼吸运动是外呼吸的一种综合表现，包括吸气与呼气两个过程。
　　（一）正常呼吸 正常呼吸表现为胸壁自动，频率和深度均匀平稳，有节律的起伏，一吸一呼为一次呼吸。成人在安静时每分钟16－20次，呼吸率与脉率之比约为1：4。
　　（二）生理性变化 呼吸可随年龄、运动、情绪等因素的影响而发生频率和深浅度的改变。年龄越小，呼吸越快；老年人稍慢；劳动和情绪激动时呼吸增快；休息和睡眠时较慢。此外，呼吸的频率和深浅度还可受意识控制。
　　二、异常呼吸的观察及护理
　　由于疾病、毒物或药物的影响，可使呼吸的频率、节律和深浅度发生变化。
　　（一）频率异常
　　1．呼吸增快 呼吸频率增快，成人每分钟超过24次，称呼吸增快或气促（图8－9）。见于高热、缺氧等病人。因血液中二氧化碳积聚，血氧不足，可刺激呼吸中枢，使呼吸加快。发热时体温每升高1℃，呼吸每分钟增加约4次。
　　2．呼吸减慢 呼吸频率减少，成人每分钟少于10次，称呼吸减慢。见于颅内疾病、安眠药中毒等。这是由于呼吸中枢受抑制所致。

图8－9　正常与异常的呼吸频率
　　（二）节律异常
　　1．潮式呼吸 又称陈－施氏（Chyne-Stokes`s）呼吸，是一种周期性的呼吸异常。
　　特点：开始呼吸浅慢，以后逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，而后呼吸暂停数秒（约5－30秒）后，再次出现上述状态的呼吸，如此周而复始，其呼吸运动呈潮水涨落般的状态，故称潮式呼吸（图8－10）。
　　发生机理；当呼吸中枢兴奋性减弱时，呼吸减弱至停，造成缺氧及血中二氧化碳潴留，通过颈动脉体和主动脉弓的化学感受器反射性地刺激呼吸中枢，引起呼吸由弱到强，随着呼吸的进行，二氧化碳排出，使二氧化碳分压降低，呼吸再次减弱至停止，从而形成周期性呼吸。见于脑溢血、颅内压增高病人。
　　2．间断呼吸 又称毕奥氏（Bior`s）呼吸。其表现为呼吸和呼吸暂停现象交替出现。
　　特点：有规律的呼吸几次后，突然暂停呼吸，周期长短不同，随后又开始呼吸。如此反复交替出现（图8－11）。
　　发生机理：同潮式呼吸，为呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，但比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止前出现。见于颅内病变、呼吸中枢衰竭病人。
　　（三）深浅度异常
　　1．深度呼吸 又称库斯莫氏（Kussmanl`s）呼吸。是一种深而规则的大呼吸（图8－12）。见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒。
　　2．浮浅性呼吸若呼吸浅而快，见于胸壁疾病或外伤；若呼吸表浅不规则，有时呈叹息样呼吸,见于濒死病人。

图8－10　潮氏呼吸

图8－11　间断呼吸

图8－12　库斯莫氏呼吸
　　（四）音响异常
　　1．蝉鸣样呼吸即吸气时有一种高音调的音响，多由于声带附近阻塞，使空气进入发生困难所致，常见于喉头水肿、痉挛、喉头有异物等病人。
　　2．鼾声呼吸 由于气管或支气管有较多的分泌物蓄积，使呼气时发出粗糙的鼾声。多见于深昏迷病人。
　　（五）呼吸困难
　　病人主观上感到空气不足，呼吸费力；客观上可见呼吸用力，张口抬肩，鼻翼扇动，辅助呼吸肌也参加呼吸运动，呼吸频率、深度节律也有改变，可出现紫绀。根据表现临床上可分为：
　　1．吸气性呼吸困难 吸气费力，吸气时间明显长于呼气时间，辅助呼吸肌收缩增强，出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）。见于喉头水肿、喉头有异物者。
　　2．呼气性呼吸困难 呼气费力，呼气时间明显长于吸气时间。多见于支气管哮喘、肺气肿。
　　3．混合性呼吸困难 吸气和呼气均费力，呼吸的频率增加而表浅。多见于肺部感染和肺水肿、胸膜炎、气胸、心功能不全。
　　（六）异常呼吸的护理
　　1．调节室内空气 ，调整体位，保持呼吸道通畅。
　　2．根据医嘱给药，酌情给予氧气吸入，必要时可用呼吸机辅助呼吸。
　　3．有针对性地做好病人的心理护理，消除其恐惧与不安。
　　三、测量呼吸的方法
　　（一）操作方法
　　1．在测量脉搏之前或之后，护士的手仍按在病人手腕处，以转移其注意力，避免因素紧张而影响检查结果。
　　2．观察病人胸部或腹部起伏次数，一吸一呼为一次，观察1分钟。
　　3．危重病人呼吸微弱不易观察时，用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，一分钟后记数。
　　（二）注意事项
　　1．要在环境安静，病人情绪稳定时测量呼吸。
　　2．在测量呼吸次数的同时，应注意观察呼吸的节律、深浅度及气味等变化。

第四节　血压的观察及测量
　　一、正常血压的观察及生理性变化
　　血压是指在血管内流动的血液对血管壁的侧压力。临床上所谓的血压一般是指动脉血压。机体内各种不同的血管，其血压不同，动脉血压最高，其次为毛细血管压，静脉血压最低。由于心脏交替收缩和舒张，因而动脉压也随之波动。当血液射入主动脉，此时动脉的压力最高，称为收缩压；当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，压力降至最低位，称为舒张压。收缩压与舒张压之间的压力差称为脉压。平均动脉压为舒张压加1／3脉压，它与各器官和组织的血流量直接相关。动脉血压与心输出量、血液粘稠度和外周阻力成正比，与血管壁的弹性成反比。
　　（一）血压正常值 血压通常以肱动脉血压为标准。正常成人安静时收缩压为12－18kPa(90～140mmHg)舒张压为8～12kPa(60～90mmHg)，脉压为4～5.3kPa(30～40mmHg).。
　　（二）生理性变化 正常人的动脉血压，经常在一个较小的范围内波动，保持相对恒定，但可因各种因素的影响而发生改变。
　　1．年龄和性别对血压的影响 动脉血压随年龄的增长而增高，新生儿血压最低，小儿血压比成人低。中年之前女性血压比男性偏低，中年以后差别较少。
　　2．时间和睡眠对血压的影响 一般傍晚血压高于清晨。 过度劳累或睡眠不佳时，血压稍有升高。
　　3．环境对血压的影响 受寒冷刺激血压可上升，在高温环境中血压可下降。
　　4．精神状态对血压的影响 紧张、恐惧、害怕、兴奋及疼痛等精神状态的改变，易致收缩压升高，而舒张压无变化。此外，饮食、吸烟、饮酒等也会影响血压值。
　　5．其它，一般右上肢血压高于左上肢，因右侧肱动脉来自主动脉弓的第一大分支无名动脉，左侧肱动脉来自动脉弓的第三大分支左锁骨下动脉，由于能量稍有消耗，故测得压力稍低0.3～0.5kPa(2～4mmHg)。下肢血压比上肢高2.6～5.3kPa(20～40mmHg),因股动脉的管径较肱动脉粗，血流量多，故在正常情况下，下肢血压比上肢高。
　　二、异常血压的观察及护理
　　（一）高血压 成人收缩压在21.3kPa(160mmHg)以上舒张压在12.7kPa(95mmHg)以上，即称为高血压。
　　（二）临界高血压 成人血压值在正常和高血压之间。收缩压高于18.7kPa(140mmHg)而低于21.3kPa(160mmHg)，或舒张压高于12kPa(90mmHg)而低于12.7kPa(95mmHg),称为临界高血压。
　　（三）低血压 成人收缩压低于12kPa(90mmHg),舒张压低于6.6kPa(mmHg)称为低血压。
　　（四）脉压的变化 脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全,主动脉硬化等；脉压减少，可见于心包积液、缩窄性心包炎等。
　　（五）异常血压的护理
　　1．发现血压异常时，勿流露出紧张表情, 应与病人基础血压对照后，给予解释、安慰、并严密观察，做好记录。
　　2．病人血压过高，应卧床休息；血压过低者，应迅速取平卧位，或休克卧位，报告医生，做相应的处理。
　　三、血压计的各类及构造
　　（一）种类
　　1．示柱式血压计（台式、立式两种，立式血压计可任意调节高度）（图8－13）
　　2．弹簧表式血压计（图8－14）。
　　3．电子血压计（图8－15）。

图3－13　汞柱式血压计

图8－14　弹簧表式血压计

图8－15　电子血压计
　　（二）构造 由三部分组成。
　　1．输气球及调节空气压力的活门。
　　2．袖带 为长方形扁平的橡皮袋，长24cm，宽12cm，外层布套长60cm（小儿袖带宽度是上臂直径的1／2－1／3），袋上有2根橡胶管，1根接输气球，另一根和压力表相接。
　　3．血压计
　　（1）汞柱式血压计 在盒盖板壁上有一固定的玻璃管，管面刻度为0～40kPa(0～300mmHg)，每小格为0.5 kPa。玻璃管上端和大气相通，其顶端盖以金属帽，帽内有软木垫，麂皮垫和金属网，可使空气自由出入。玻璃管下端和水银槽相通，内装60g水银，调节开关与水银相通，使用时，将开关打开，槽内水银可进入玻璃管，用毕，关紧开关，防止水银外溢。
　　（2）弹簧表式血压计 外形似表，呈圆盘状，盘面标有刻度，数字为2.6～40kPa(20～300mmHg)中央有一指针，以指示血压数值。其优点为体积小，便于携带，但每年应和汞柱式血压计校对一次，以免仪器不准确。
　　（3）电子血压计 用探头输入，电子自动取样，取样后的讯号由模数转换器把模拟讯号转换为数字讯号，再经过数字运算后由液晶显示板直接显示舒张压、收缩压和脉搏三个参数。由于采用自动取样、数字运算和自动放气形式，所以仪器省略掉听筒和放气系统。数字能直接显示和贮存，这样完全排除人为测量误差，精确度较高。
　　（四）测量血压的方法
　　（1）用物 血压计、听诊器。
　　（2）测量部位 上肢肱动脉、下肢动脉是常测部位。
　　（3）操作方法。
　　1．上肢肱动脉测量法（图8－16）
　　（1）测量前，嘱病人休息15分钟，以消除劳累或缓解紧张情绪，以免影响血压值。
　　（2）病人取坐位或仰卧位，露出上臂，将衣袖 卷至肩部，袖口不可太紧，防止影响血流，必要时脱袖，伸直肘部，手掌向上。
　　（3）放平血压计，打开盒盖呈90度垂直位置。取袖带，平整无折地缠于上臂，袖带下缘距肘窝2－3cm ,松紧以能放入一指为宜。过紧致血管在袖带未充气前已受压，测得血压偏低；过松可使气袋呈气球状，导致有效测量面积变窄，测得血压偏高。打开水银槽开关。
　　（4）戴好听诊器，在肘窝内侧处摸到肱动脉搏动点，将听诊器胸件紧贴肱动脉处，不宜塞在袖带内，护士一手固定胸件，另一手关闭气门的螺旋帽，握住输气球向袖带内打气至肱动脉搏动音消失（此时袖带内的压力大于心脏收缩压，动脉血流被阻断，无血通过），再上升4kPa 。然后以每秒0.5kPa的速度慢慢松开气门，使汞柱缓慢下降，并注视汞柱所指的刻度，当袖带内压力下降和心脏收缩力相等时，血液即能在心脏收缩时通过被压迫的血管，从听诊器中听到第一声搏动音，此时汞柱上所指刻度，即为收缩压，随后搏动声继续存在并增大，当袖带内压力逐渐降至与心脏舒张压力相等时，搏动音突然变弱或消失，此时汞柱所指刻度为舒张压。世界卫生组织统一规定，以动脉音消失为舒张压，但目前多数仍以动脉音变调为舒张压读数。当变音和消失音之间有差异时或危重病人，两个读数都应记录。
　　（5）测量完毕，排 带内余气，拧紧气门的螺旋帽，整理袖带放回盒内，将血压计向水银槽倾斜45度角时关闭水银槽开关（防止水银倒流）。
　　（6）将测得的数值记录在体温单的血压一 栏内，记录方法为分数式，即收缩压／舒张压。若口述血压数值时，应先读收缩压，后读舒张压。
　　2．下肢腘 动脉测量法。腘动脉处测量血压的方法与上述相同。（图8－17）。
　　（1）病人取平卧或俯卧位，暴露一侧下肢。
　　（2）血压计的袖带应比用于上肢的袖带宽2cm ,将袖带下缘沿腘窝上3－5cm处平整缠妥。若肥胖者，袖带不够缠时，可在袖带外包一宽布带，缠于肢体上，将听诊器胸件放于腘动脉搏动处。
　　（3）如用测上肢的袖带来测量腘动脉血压时，收缩压比肱动脉血压高2.6～5.3kPa，是由于股动脉的管径大于肱动脉，血流量也较多之故。舒张压无明显变化。记录时，应注明下肢血压，以免误解。
　　3．电子血压计测量法（图8－18）
　　（1） 接通电源，选择测量项目，接上打气插头。
　　（2）把换能器“⊙”放于肱动脉搏动处，扣好袖带。手动充气键至仪器发出蜂鸣声后，即为气压加足，10秒钟左右显示板上数字停止跳动，可显示三个数字（即收缩压、舒张压、脉搏读数）。

图8－16　上肢血压测量法

图8－17　下肢血压测量法

图8－18　电子血压计测量法
　　（四）注意事项
1．定期检查血压计。方法：关紧活门充气，若水银不能上升至顶部，则表示水银量不足或漏气，该血压计不得使用。
2．为了免受血液重力作用的影响，测血压时，心脏、肱动脉和血压计“0”点应在同一水平位上。
3．需要密切观察血压的病人，应尽量做到“四定”，即定时间，定部位，定体液，定血压计，以确保所测血压的准确。
4．当发现血压异常或听不清时，应重测。先将袖带内气体驱尽，汞柱降至“0”点，稍待片刻，再测量。
5．打气不可过猛，过高，以免水银溢出。水银柱出现气泡，应及时调节、检修。
6．为偏瘫病人测血压，应测量健侧，以防患侧血液循环障碍，不能真实地反映血压的动态变化。
　　附：kPa与mmHg的换算，详见表8－1
表8－1　双刻度血压计kPa与mmHg换算

KPa
4
4.5
5
5.5
6
6.5
7
7.5
8
8.5
9
9.5
MmHg
30
33.75
37.5
41.25
45
48.75
52.5
56.25
60
63.75
67.5
71.25
KPa
10
10.5
11
11.5
12
12.5
13
13.5
14
14.5
15
15.5
MmHg
75
78.75
82.5
86.25
90
93.75
97.5
101.25
105
108.75
112.5
116.25
KPa
16
16.5
17
17.5
18
18.5
19
19.5
20
20.5
21
21.5
MmHg
120
123.75
127.5
131.25
135
138.75
142.5
146.25
150
153.75
157.5
161.25
KPa
22
22.5
23
23.5
24
24.5
25
25.5
26
26.5
27
27.5
MmHg
165
168.75
172.5
176.25
180
183.75
187.5
191.25
195
198.75
202.5
206.25
KPs
28
28.5
29
29.5
30
30.5
31
31.5
32
32.5
33
33.5
MmHg
210
213.75
217.5
221.25
225
228.75
232.5
236.25
240
243.75
247.5
251.25
KPs
34
34.5
35
35.5
36
36.5
37
37.5
38
38.5
39
39.5
MmHg
255
258.75
262.5
266.25
270
273.75
277.5
281.25
285
288.75
292.5
296.25
　　1kPa=7.5Hg, kPagn 与mmHg换算法：
　　1．末尾有0时，末尾去0，除以3，商与被除数相加。
　　例：90mmHg,相当于9÷3＝3，3＋9＝12kPa。
　　100mmHg,相当于10÷3＝3.3，3.3＋10＝13.3kPa.
　　2．末尾无0时，末尾数前加小数点，除以3，商与被除数相加。
　　例：105mmHg ,相当于10.5÷3=3.5, 3.5+10.5=14kPa.
　　88mmHg , 相当于8.8÷3=2.9, 2.9+8.8=11.7kPa.

第五节　体温单的使用
　　测量体温、脉搏、呼吸和血压所获结果，按要求记录于体温单上。记录要求：数据正确，字迹清晰，一律用蓝黑墨水书写，圆点等大等圆，连线平直，达到准确、美观、整洁的目的。
　　一、体温单上各项目的记录法
　　1．眉栏用蓝笔填写下列各项：①姓名②入院日期③科别（病区）④床号⑤住院号（病案号）；⑥日期：每张体温单的第一日应写明年、月、日，如95－9－30。中间换月份应注明，如30，10－1、2、……
　　2．在42－40℃横线之间，用蓝笔在相应日期与时间内记录下列各项；①入院时间；②手术（不写名称）；③分娩时间；④转科（注明科别）；⑤出院；⑥死亡时间；⑦外出；⑧拒试。
　　凡需写时间一律用中文书写×时×分
　　3．在35－34℃横线之间，当体温＜35℃时，则用蓝笔写“不升”。
　　4．自呼吸记录以下各项，用蓝笔以阿拉伯数字记录，免记计量单位。
　　（1）呼吸次数 相邻两次呼吸次数应上下错开记录。
　　（2）大便次数 每隔24小时填写前一日的大便次数，如无便记0；灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写“E”，如3／E表示灌肠后大便3次，3／2E表示灌肠两次后大便3次；1／2／E表示自解一次，灌肠后解两次；人工肛门写大便失禁写“＊”。
　　（3）摄入、排出液量 记录前一日统计数字。
　　（4）尿量 同上
　　（5）空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等数字。液体记ml数，长度记观cm数免记单位名称。
　　（6）体重 以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，记“卧床”。
　　（7）血压 以分式表示。免加单位。
　　（8）手术后日期一般记一周即止，如第二次手术的第一天则写“Ⅱ－1”，第二天写“Ⅱ－2”，依此类推，此格亦可用于记录急性传染病人患病日数或产妇分娩日数。
　　（9）页码 用蓝笔填写
　　二、体温、脉搏记录法
　　1．体温 按实际测量读数记录，不得折算，体温单内每小格为0.2℃,5小格为1℃。
　　（1）口腔温度以蓝点表示“●”。
　　（2）