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股骨髋臼撞击综合征

【关键词】  髋关节疼痛
    髋关节疼痛多见于老年性髋关节炎患者，其发病机制在传统上多强调数十年的过重关节轴向负荷作用，使得髋关节软骨发生退行性改变。然而临床上确有部分中年及经常运动的年轻人也表现髋关节疼痛症状，这用传统发病机制就不能得到满意的诠释。虽然已经证明有多种疾病，例如：髋关节非特异性炎症等，可以成为关节疼痛的主要原因，但近年来，由Ganz等〔1〕研究发现：股骨髋臼撞击综合征(FAI)是多发于多运动的中青年人，因此可能是髋关节疼痛的主要原因之一。本文将从基本概念、发病机制、临床分型、临床表现、影像学表现、诊断、治疗及前景展望等方面对FAI进行全面系统的阐述。
    1基本概念
    1999年Ganz教授及其同事〔2〕报道了髋臼截骨术后股骨髋臼撞击现象，之后学者们陆续就该现象进行过研究〔7、8、10〕，2003年Ganz等〔1〕正式提出FAI的概念，并对其进行了系统的定义和描述：股骨髋臼撞击综合征(FAI)指的是形态有改变的髋关节即股骨和(或)髋臼解剖学异常，在髋关节运动终末期发生股骨近端和髋臼边缘的异常碰撞，这将导致髋臼盂唇和(或)相邻的髋臼软骨的损害，从而引发髋关节疼痛症状，其症状主要表现为腹股沟区疼痛(在联合髋关节屈曲内旋时疼痛尤其明显)，和髋关节屈曲时内旋受限。
    2FAI的髋关节解剖基础
    21髋臼
    髋臼前部低，后部隆起，下部有深而宽的缺口，有横韧带通过并封闭，形成半球形凹窝，周边有软骨组织形成的唇盂缘，加大了髋臼深度，使其面积超过球形的一半。髋臼形态学改变如发育畸形、髋臼后倾、髋臼内陷等，都可导致撞击地产生〔1〕。
    22髋臼唇
    为附着于髋臼边缘的纤维软骨环，加深髋臼的深度，其跨越髋臼切迹的部分称为髋臼横韧带，形成一完整的环；髋臼唇的切面呈三角形，基底部附着于髋臼的边缘，尖部为游离缘。髋臼唇被钳夹于股骨颈等骨性结构之间并被磨损变性是导致FAI患者髋关节疼痛的重要原因〔3〕。
    23股骨头
    呈圆形，约占整个圆形的2／3，其上主要为关节软骨覆盖，边缘形成关节盂唇；软骨下为骨板壳，在顶稍后有一小窝，为股骨头韧带附着处；股骨颈稍向前倾，中部较细，外侧有大转子，内侧为小转子，是多组肌肉的附着处。宽展突出的股骨颈或者前外侧缩短的头颈连接是引起FAI的重要解剖因素〔2〕。
    3发病机制
    FAI的发病机制目前还没有被充分研究所证实。股骨髋臼撞击可能源于股骨和髋臼的一种异常接触状态，这种异常状态缘于股骨近端和(或)髋臼的形态学异常所导致；当然FAI也可发生在髋部解剖结构正常或者接近正常但是髋关节发生过度即超生理功能的活动范围的人身上并表现出临床症状〔2〕。
    宽展突出的股骨颈或者前外侧缩短的头颈连接处会导致关节间隙的狭小〔2〕，这就导致了股骨颈和髋臼缘的重复接触，而这一接触将直接引起一系列改变包括髋部前方疼痛，髋臼盂唇磨损变性以及髋臼关节软骨的损伤〔3〕。
    髋臼形态学改变如发育畸形、髋臼后倾、髋臼内陷等，也可导致撞击产生。髋臼后倾导致髋臼缘前外侧形成突起，髋关节在屈曲和内旋时遇到障碍，从而导致股骨髋臼撞击〔4〕。髋臼后倾可由髋臼后壁缺损或者髋臼发育错位而形成的髋臼前壁覆盖过多造成，或两种原因同时存在，但导致撞击发生的往往是前者〔5〕。Lavigne等〔6〕研究表明，髋臼过深的人群较髋臼正常人群的股骨髋臼碰撞的发生率显著升高。
    Ezoe等〔5〕通过多例手术观察证实，去除前部覆盖过多的髋臼缘可解除碰撞，使疼痛明显减轻。
    一些研究表明FAI可以引起髋关节的进展性变性和早期骨性关节炎〔1、7、8、9〕。
    4临床分型
    FAI有三种不同的类型(见图1)：
    41凸轮撞击(CAM TYPE)
    通常存在于经常运动的男性，它通常由股骨头的非球形部分或者宽展突出畸形的股骨颈在屈曲和内旋时挤压、碰撞并剪切髋臼软骨及髋臼唇〔7，10〕，剪切力造成髋臼唇从表面向内部损伤及从髋臼上撕裂，髋臼软骨的损害通常发生在髋臼的前上部〔11〕。
    图1FAI的分型（Lavigne CORR 2004）
    42钳夹撞击(PINCER TYPE)
    通常存在于喜好活动的中年女性，它通常由股骨头颈连接处和髋臼缘的异常接触，反复的撞击接触导致髋臼唇的变性，进一步引起髋臼内部囊性变以及髋臼唇周的骨化和髋臼加深。该慢性损伤常位于髋臼软骨周围的狭窄长条状区域。髋臼唇周围的变性通常以骨化形式表现〔11〕。
    43凸轮钳夹撞击(MIXED TYPE)
    在Beck等〔11〕对149个髋关节的研究中，他们发现只有26个髋关节单独发生凸轮撞击，16个髋关节单独发生钳夹撞击，研究表明凸轮撞击和钳夹撞击很少独立发生，FAI的大部分情况为这两种机制的复合体，并把这种复合体归类为凸轮钳夹撞击。
    5组织学和病理特征
    FAI在组织学特征上都表现为对发生断裂并引发变形反应的髋臼唇的轻微慢性的刺激。一份对有FAI症状的25个患者的研究表明，凸轮撞击和钳夹撞击在髋臼唇的组织病理学特点上不存在区别〔12〕。
    6临床表现
    61症状
股骨髋臼撞击综合征患者多为喜欢运动的青壮年。在本病的最初阶段，患者通常主诉间断的腹股沟区的慢性疼痛，同时伴有髋关节的活动受限〔13〕，都因髋关节活动过度(如：体育运动或长时间行走)或长时间保持坐位后加重。随着疾病的进展，还可有腰背部、骶髂关节、臀部或大转子处疼痛，但疼痛处一般不低于膝关节平面。
    62体征
    通常表现为髋关节活动受限，特别是屈曲内收内旋受限。撞击实验阳性率高达95％。
    ①若撞击发生在髋臼前外侧时，应做前方撞击实验，具体方法为：患者仰卧位，当髋关节被动屈曲接近90°和内收时，髋关节内旋。屈曲和内收导致股骨颈和髋臼缘接近；额外的内旋应力导致在盂唇上的剪切力，并且当有软骨损害，关节盂唇损害，或两者都存在时产生剧烈的疼痛。
    ②若撞击发生在髋臼下后方时，应做后方撞击实验，具体方法为：患者仰卧在床边，并且让患肢悬空于床尾外，从而使髋关节伸展。伸展位外旋产生腹股沟深部疼痛表明后下方撞击。
    阳性的撞击实验与髋关节核磁共振断层扫描片所见的髋臼边缘损害紧密相关。
    7影像学表现
    71X线表现
    对于疑似FAI的所有患者应该常规拍摄标准化的骨盆前后位X线片，好的骨盆前后位片是尾骨尖端指向耻骨联合，且二者之间的距离是1～2  cm。通常能观察到的异常，包括：股骨头颈联合处前上缘骨性突起、非圆形的股骨头、髋关节过深、髋臼前突、髋臼唇骨化、髋臼后倾等，此外还有偏心距缩短、髋内外翻及细微的髋关节发育不良等。中心侧边缘角〔14〕是骨盆前后位片上通过股骨头中心垂直线和股骨头中心与髋臼外上缘连线构成的角，其正常值大于27°〔15〕；偏心距是水平位投照平片上平行的股骨颈切线与股骨头前缘切线之间的距离，其正常值为116 mm〔15〕；股骨头颈结合处的异常突起(见图2)及非圆形的股骨头(见图3)在水平位投照和蛙式位投照下表现较明显，突起处及其相对的髋臼缘即是碰撞的发生处；髋臼后倾〔15〕的定义可在骨盆前后位片上作出，即正常髋臼前后壁边缘投影呈不相交的“人”字形，后壁边缘投影应较前壁投影偏外侧，而后倾的髋臼前后壁边缘投影呈相交的“X”形(见图4)，Reynolds等〔16〕称之为交叉征。Peelle等〔17〕经回顾性分析发现，49％患者存在上述至少1种影像学改变，进一步的研究证实患者有疼痛表现且中心侧边缘角小于16°，或前外侧存在突起，或偏心距小于9 mm，或髋臼后倾时，均可考虑手术治疗。
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    723D CT表现
    对患者进行3D CT扫描，扫描部位自髋臼到小转子，以股骨颈轴线为旋转中心轴，所谓股骨颈轴线主要是根据两个骨盆基点来定：股骨头中心点和股骨颈最狭窄部。3D CT可检查出股骨头颈连接处的前外侧偏移量减低(见图5)，股骨头颈联合处前上缘可见骨性突起(见图6)。
    73MRI表现
    对具有撞击综合征的患者行核磁共振扫描(MRI)关节断层像，扫描部位和方法同CT，可检查出股骨头的不规则，股骨头颈连接处的前外侧偏移量减低，凹痕(类似于疝形成)，或边缘的骨化〔7〕。MRI对髋臼盂唇(见图7)和软骨裂伤的检出有较高的敏感性和特异性(见图8)，但对于那些关节软骨仅有裂痕而无移位情况的检出率仍待提高。图2股骨头颈结合处的异常突起图3非圆形的股骨头图4骨盆前后位片示髋臼后倾导致的“X”形交叉征图5(Edward等摄)：股骨头颈连接处前侧轮廓较后侧轮廓扁平图6(Edward等摄)：股骨头颈联合处的骨性突起经过长时间反复撞击已出现反应性骨质硬化图7(Edward等摄)示：髋臼盂唇存在的异常信号
    图8(Edward等摄)示：股骨头侧缘软骨病变8诊断
    无陈旧性创伤病史，但具有典型髋关节炎临床症状如腹股沟区疼痛的中年人及经常运动的年轻人，疼痛可在活动后或者长时间保持坐位后加重；患者亦可出现髋关节内收和(或)屈曲内旋受限；前后方撞击实验阳性及典型的X线、3D CT、MRI等影像学改变可诊断FAI。
    9治疗
    FAI的治疗分为非手术治疗和手术治疗两种，手术治疗又包括髋关节切开手术和髋关节镜探查治疗术。
    91非手术治疗
    Lavigne等〔6〕曾推荐过一些非手术治疗方法：主要包括修正髋关节的运动方式即避免过度屈曲髋关节和减少运动量来减轻髋关节撞击；应用非类固醇类抗炎药减轻关节炎性刺激。非手术治疗只能暂时缓解疼痛症状，并不能解除撞击因素，因此不能阻止关节退变的持续进展。
    92髋关节切开手术治疗
    髋关节切开手术治疗可对所有FAI的异常髋关节结构进行直观的良好的处理。FAI的手术治疗方法是由Ganz等〔18〕描述：患者侧卧位，采取Gibson入路即髋关节外侧切口进入髋关节并使之向前脱位。在关节囊外做一个Z型切口以充分地暴露髋关节。详细直观地检查髋关节各部分结构，接下来根据观察结果进行相应的外科处理，以解除引起FAI的因素：对于“凸轮撞击”，手术主要包括去除股骨头的任何非球形因素即“股骨头成型术”(见图9)和去除宽展突出畸形的股骨颈即“股骨颈成型术”；对于“钳夹撞击”，手术主要包括切除髋臼边缘的骨赘，如有髋臼唇撕裂或者变性，可施行部分切除术，若髋臼唇从髋臼分离，可在清理髋臼后将脱离的髋臼唇原位缝合(见图10)；若撞击由髋臼形态学异常(如髋臼后倾、髋臼内陷等)引起，可行环髋臼截骨术以尽量恢复髋臼的正常形态(见图11)。手术的每一步切除后都要复位髋关节并反复检查在髋关节活动范围内不再存在撞击，如果仍有撞击存在，可再次切除多余的骨块。图9股骨头成型术中不断使用透明圆状模板试模来去除股骨头的非球形因素图10将修整后的髋臼唇原位缝合至髋臼缘上图11切除能导致髋臼后倾的覆盖过多的髋臼前壁93髋关节镜检查治疗
髋关节镜检查治疗术主要包括对髋关节中央和外周室间隔的检查治疗。中央室包括髋臼唇及髋臼中央部分的所有结构；外周室包括髋臼唇外侧但仍为关节囊内部的结构，如：股骨头、股骨颈、滑膜皱襞及关节囊本身〔19〕。患者侧卧位或者仰卧位，手术通常应用前外侧和前侧入路，如果必要还可以增加一个后外侧入路。术中中央室可以发现包括髋臼唇前外侧撕裂和髋臼软骨前部变性等特征性病变，同时行必要的清创处理〔20〕。即使长远期效应目前还不能被确定，但关节镜下仍然应该对某些髋臼唇撕裂进行修补〔21〕。外周室可以发现股骨头一颈连接处的骨赘并切除之，术中还可在完全直视下修整髋臼唇的外侧部并切除其周边骨赘〔20〕。
    10前景展望
    Espinosa等〔22〕对接受髋臼唇修整术的52位FAI患者(60例髋)进行回顾性分析。按手术方式分为2组，第1组手术方式为将撕裂的髋臼唇切除，第2组手术方式为将撕裂的髋臼唇缝合至修整重建后的髋臼缘上。在术后1年和2年的随访发现，第2组患者关节功能的恢复及生活质量明显好于第1组，且影像学上关节炎发生率也明显小于第1组；因此学者认为，尽量保留髋臼唇的手术在临床取得的疗效和影像学表现上均显示出优越性。
    Murphy等〔23〕对接受股骨截骨术的23位FAI患者(23例髋)进行回顾性研究，其结果显示：23例患者都未出现股骨头坏死；其中15例患者在未进行二次手术的前提下疗效显著；1例患者因复发髋臼唇撕裂再次进行了髋关节镜手术；其余7例患者最终进行了全髋翻修术。在7例进行了全髋翻修术的患者中，有4例在接受股骨截骨术后一段时间(64年到95年)疗效是明显的，后期病情才发生进展；只有3例在接受截骨术后早期疗效即不显著。但是必须说明的是：这3例患者手术前已经存在除FAI以外的其它髋关节疾病，其中1例是骨性关节炎，其他2例是先天性髋臼发育不良。因此，他们认为，在认真筛选FAI患者的基础上行股骨截骨术是安全的并且疗效是显著的。
    髋关节镜探查治疗术对FAI的早期效果非常显著，且具有患者术后恢复迅速的优点。一项对158位接受髋关节镜手术治疗的患者的回顾性研究显示：大部分患者的髋关节疼痛症状在3个月减轻50％，5个月减轻75％，1年减轻95％〔13〕。这个结果和髋关节切开手术疗效相当。早期行髋关节镜手术进行矫正，可能会增加FAI患者的髋部疼痛，但是对于该手术是否会在病程早期起到阻止关节退变的作用仍有必要进行长期的观察研究〔24〕。
    目前临床上可见大量的年轻髋关节疼痛患者，如何对他们进行正确的诊断，除了详细询问病史及查体外，进行X线、3D CT和MRI检查是必不可缺的。但是目前有关FAI的临床影像学诊断(尤其3D CT和MRI)标准尚不明确，需要进一步行临床观察研究。