房间隔缺损临床路径(2011年版).doc

房间隔缺损临床路径
（2011年版）

一、房间隔缺损经皮封堵术临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为房间隔缺损（继发孔型）（ICD-10：Q21.101）。
行经皮房间隔缺损封堵术(ICD-9-CM-3:35.52)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.病史：可无症状，也可有活动后心悸、气促等；
2.体征：可出现胸骨左缘2-3肋间收缩期柔和杂音，第二心音固定分裂等；
3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。
经皮房间隔缺损（继发孔型）封堵术。
（四）标准住院日为≤5天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：Q21.101房间隔缺损（继发孔型）疾病编码。
2.有介入治疗适应证，无禁忌证。
3.年龄大于3岁或体重大于15千克，不合并中度以上肺动脉高压的患者。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）≤2天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规；
（2）肝肾功能，血电解质，血型、凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。
2.根据情况可选择的检查项目：如心肌酶、大便常规、冠状动脉造影检查、肺功能检查等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。可以考虑使用第一、二代头孢菌素。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
（八）手术日一般在入院3天内。
1.麻醉方式：局部麻醉（成人和能配合的儿童）或全身麻醉（不能配合的儿童）。
2.手术植入物：房间隔缺损封堵器。
4.术中用药：麻醉常规用药。
5.术中所有其它辅助器械：动脉鞘，右心导管，输送鞘管，导丝等。
6.术中影像学监测：透视和超声心动图（包括经食管超声心动图）。
（九）术后住院恢复≤2天。
1.术后24小时持续监测，并使用低分子肝素抗凝治疗。
2.术后第2日起口服阿斯匹林（3-5 mg/kg体重)，持续治疗6个月。
3.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能、心电图、胸部X线平片、超声心动图。
4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
（十）出院标准。
1.患者一般情况良好，体温正常，完成复查项目。
2.穿刺部位无出血、感染。
3.没有需要住院处理的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。
2.由于病情不同，使用不同的封堵器和耗材，导致住院费用存在差异。
3.医师认可的变异原因分析。
4.其他患者方面的原因等。
二、房间隔缺损临床路径表单
适用对象：第一诊断为房间隔缺损继发孔型（ICD-10: Q21.101）
行经皮房间隔缺损封堵术 (ICD-9-CM-3:35.52)
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤5天
时间
住院第1-2天
住院第2-3天
（手术日）
住院第3-5天
主
要
诊
疗
工
作
□ 病史询问，体格检查
□ 完成入院病历书写
□ 完善相关检查，汇总检查结果
□ 上级医师查房
□ 完成术前准备与术前评估
□ 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项
□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、麻醉同意书等
□ 建立静脉通路
□ 术中超声心动图检测
□ 局麻或全麻下穿刺右股静脉
□ 行右心导管检查
□ 经皮房间隔缺损封堵术
□ 术者完成手术记录
□ 完成术后病程记录
□ 向患者家属交代手术情况及术后注意事项
□ 医师查房
□ 拆除穿刺点弹力绷带，检查穿刺伤口
□ 安排相关复查并分析检查结果
□ 向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如阿斯匹林治疗等
□ 安排出院
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 按先心病护理常规
□ 二级护理
□ 饮食
□ 患者既往基础用药
临时医嘱：
□ 血、尿常规
□ 血型，凝血功能，血电解质，肝肾功能，感染性疾病筛查
□ 心电图、胸部X线平片、超声心动图
□ 拟于明日在全/局麻下行经皮房间隔缺损封堵术
□ 备皮
□ 留置针穿刺，建立静脉通路
□ 需全身麻醉者术前禁食水
□ 术前镇静药（酌情）
□ 其他特殊医嘱
长期医嘱：
□ 一级护理
□ 饮食
□ 持续血压、心电监测
□ 全身麻醉者同时行经皮血氧饱和度
临时医嘱：
□ 穿刺点弹力绷带包扎
□ 预防用抗菌药物
□ 低分子肝素抗凝治疗
□ 其他特殊医嘱

长期医嘱：
□ 二级护理
□ 饮食
□ 阿斯匹林治疗（3-5mg/kg体重）
临时医嘱：
□ 穿刺部位换药
□ 复查血、尿常规、电解质
□ 复查心电图、胸部X线平片、超声心动图
□ 通知出院
□ 其他特殊医嘱
□ 不适随诊
主要
护理
工作
□ 入院宣教（环境、设施、人员等）
□ 备皮等
□ 观察患者病情变化
□ 观察穿刺点及下肢血运情况
□ 术后康复指导
□ 帮助患者办理出院手续
□ 康复宣教
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名