干部个人有关事项报告表.doc

干部个人有关事项报告表
（本表须由干部本人亲笔填写）

报 告 人 （签名）
单 位
报告日期 年 月 日
阅 签 人 （签名）
阅签日期 年 月 日

中共中央组织部
2017年 制

填 表 须 知

1．本表须由干部本人亲笔填写。填写前请认真学习《领导干部报告个人有关事项规定》和《领导干部个人有关事项报告查核结果处理办法》，阅读本须知和表内每一事项表格下方的填写说明。填写时书写要工整，字迹要清楚，并在封面和承诺书上签名，填报日期具体到日。
2．干部须实事求是报告个人有关事项，对本人填报内容的真实性和完整性负责。
3．因《领导干部报告个人有关事项规定》（以下简称《规定》）作了修订，2017年集中报告时，须按首次填报要求填写。以后每年集中报告时，填写变化情况。
4．本表中所称“子女”，包括干部的婚生子女、非婚生子女、养子女和有抚养关系的继子女。所称“共同生活的子女”，是指干部的未成年子女和由其抚养的不能独立生活的成年子女。未成年子女是指不满18周岁的子女；不能独立生活的成年子女，是指不能辨认自己行为或者不能完全辨认自己行为的无民事行为能力人或限制民事行为能力人，以及无劳动能力或者无稳定收入，不能独立生活的成年子女等。
5．本表中需要填报金额的事项，均以“万元”为单位，小数点后保留两位。境外的存款、投资等须注明币种。
6．本表中有“□”栏的为选择栏，请根据实际情况在对应的“□”内划“√”。
7．某一事项内容较多在表格中填写不下时，请复制相应事项的表格，另附页填写。
8．属于上一级党委（党组）管理的干部的报告材料，由所在地方（单位）党委（党组）书记阅签。属于本单位管理的干部的报告材料，不需要阅签。
9．报告人应将本人的报告材料密封，并在信封上签名。
提醒：填写前请认真阅读填表须知和表内每一事项表格下方的填写说明。

报告人基本情况
姓 名

性别

民族

政治
面貌

在职
状态
现 职 □
退出现职尚未
办理退休手续 □
工 作 单 位
现 任 职 务
职 级

身份证
号 码

户 籍
地 址

说明：工作单位应填写全称或规范简称，同时担任多个职务的，请逐个分行填写。身份证号码应填写18位公民身份证号码。户籍地址应填写居民户口簿“住址”栏的详细地址。

《规定》第三条所列事项
1． 本人的婚姻情况
婚姻现状
未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶□
婚姻变化情况
无变化□

有变化

结婚□ 离婚□
丧偶□ 再婚□
变化时间
变化原因

说明：首次填报时，应填写婚姻现状，在未婚、已婚、离异、丧偶对应的□内划“√”。再次填报时，婚姻无变化的，在“无变化”后的□内划“√”；婚姻发生变化的，在结婚、离婚、丧偶、再婚对应的□内划“√”，并填写变化时间和变化原因。

2-1．本人持有普通护照的情况 有变化□ 无变化□
护 照 号
签发日期
有效期至
保管机构
备注

年 月 日
年 月 日

年 月 日
年 月 日

说明：首次填报时，无此类情况的，应在“护照号”列下方空格内填写“无”；有此类情况的，应填写填报时的有效普通护照情况，以及上年1月1日以来失效的普通护照情况。再次填报时，应先在表格右上方“有变化”或“无变化”后的□内划“√”，有变化的在表格内填写变化情况。

2-2．本人因私出国的情况 有此类情况□ 无此类情况□
起止日期
所到国家
事 由
审批机构
所用护照号
起： 年 月 日
至： 年 月 日

起： 年 月 日
至： 年 月 日

起： 年 月 日
至： 年 月 日

说明：填写时，应先在表格右上方“有此类情况”或“无此类情况”后的□内划“√”。有此类情况的，首次填报时，填写上年1月1日以来的因私出国情况；再次填报时，填写上次填报以来的因私出国情况。所到国家应填报从出国至回国期间到过的所有国家，含过境签的国家。事由主要包括探亲、访友、学术交流、就医、旅游、继承、接受和处理财产等。

3-1．本人持有往来港澳通行证、因私持有大陆居民往来台湾通行证的情况 有变化□ 无变化□
证件名称
证件号码
有效期限
保管机构
备注

年 月 日至 年 月 日

年 月 日至 年 月 日

年 月 日至 年 月 日

说明：首次填报时，无此类情况的，应在“证件名称”列下方空格内填写“无”；有此类情况的，应填写填报时的有效证件情况，以及上年1月1日以来失效的证件情况。再次填报时，应先在表格右上方“有变化”或“无变化”后的□内划“√”，有变化的在表格内填写变化情况。
3-2．本人因私往来港澳、台湾的情况 有此类情况□ 无此类情况□
起止日期
所到地区
事 由
审批机构
所用证件号码
起： 年 月 日
至： 年 月 日

起： 年 月 日
至： 年 月 日

起： 年 月 日
至： 年 月 日

说明：填写时，应先在表格右上方“有此类情况”或“无此类情况”后的□内划“√”。有此类情况的，首次填报时，填写上年1月1日以来因私往来港澳、台湾的情况；再次填报时，填写上次填报以来因私往来港澳、台湾的情况。事由主要包括探亲、访友、学术交流、就医、旅游、继承、接受和处理财产等。

4．子女与外国人、无国籍人通婚的情况 有变化□ 无变化□
子女姓名
子女的配偶基本情况
姓 名
国 家
工作（学习）单位
职 务
登记时间

说明：首次填报时，无此类情况的，应在“子女姓名”列下方空白处填写“无”；有此类情况的，应填写现状。再次填报时，应先在表格右上方“有变化”或“无变化”后的□内划“√”，有变化的在表格内填写变化情况。

5．子女与港澳以及台湾居民通婚的情况 有变化□ 无变化□
子女姓名
子女的配偶基本情况
姓 名
地 区
工作（学习）单位
职 务
登记时间

说明：首次填报时，无此类情况的，应在“子女姓名”列下方空白处填写“无”；有此类情况的，应填写现状。再次填报时，应先在表格右上方“有变化”或“无变化”后的□内划“√”，有变化的在表格内填写变化情况。
6-1．配偶、子女移居国（境）外的情况 有变化□ 无变化□
姓 名
移居国家
（地区）
现居住城市
移居证件号码
移居类别
移居时间
备注

外国国籍 □
永久居留资格□
长期居留许可□

外国国籍 □
永久居留资格□
长期居留许可□

外国国籍 □
永久居留资格□
长期居留许可□

说明：首次填报时，无此类情况的，应在“姓名”列下方空白处填写“无”；有此类情况的，应填写现状。再次填报时，应先在表格右上方“有变化”或“无变化”后的□内划“√”，有变化的在表格内填写变化情况。
“移居国（境）外”是指取得外国国籍或者获取国（境）外永久居留资格、长期居留许可等情况。配偶、子女原本就是外国公民或者香港、澳门、台湾居民的，也属于“移居国（境）外”情形。应报告配偶和子女均已移居国（境）外的情况，也应报告配偶、子女中任何一人已移居国（境）外的情况。“备注”栏填写移居国（境）外的变化情况，比如“已放弃”“无法放弃但已被列为公安机关登记备案人员”等。

6-2．配偶、子女虽未移居国（境）外，但连续在国（境）外工作、生活一年以上的情况 有变化□ 无变化□
姓 名
所在国家（地区）
工作、生活城市
起始时间
备 注

说明：首次填报时，无此类情况的，应在“姓名”列下方空白处填写“无”；有此类情况的，应填写现状。再次填报时，应先在表格右上方“有变化”或“无变化”后的□内划“√”，有变化的在表格内填写变化情况。
配偶、子女“虽未移居国（境）外，但连续在国（境）外工作、生活一年以上”是指干部的配偶、子女虽然没有取得外国国籍或者获取国（境）外永久居留资格、长期居留许可，但至填报日连续在国（境）外工作、生活（含留学）一年以上的情况。在国（境）外工作、生活期间，因探亲、旅行、出差等短期回国（入境）的，仍视为连续在国（境）外工作、生活。
7．配偶、子女及其配偶从业情况 有变化□ 无变化□
配偶
姓 名
工作（学习）单位
现任职务
单位性质
妻子□
丈夫□

党政机关□ 事业单位□ 国有企业□
军队□ 学生□ 其他□
私营企业□ 外商独资企业□
中外合资企业□ 境外非政府组织的境内代表机构□
是否担任
高级职务
是□
否□
国（境）外□
证件名称

证件号码

子女一
姓 名
是否为
共同生活子女
工作（学习）单位
现任职务
单位性质
儿子□
女儿□

是□
否□

党政机关□ 事业单位□ 国有企业□
军队□ 学生□ 其他□
私营企业□ 外商独资企业□
中外合资企业□ 境外非政府组织的境内代表机构□
是否担任
高级职务
是□
否□
国（境）外□
证件名称

证件号码

配偶姓名
工作（学习）单位
现任职务
单位性质

党政机关□ 事业单位□ 国有企业□
军队□ 学生□ 其他□
私营企业□ 外商独资企业□
中外合资企业□ 境外非政府组织的境内代表机构□
是否担任
高级职务
是□
否□
国（境）外□
证件名称

证件号码

说明：首次填报时，应填写现状。再次填报时，应先在表格右上方“有变化”或“无变化”后的□内划“√”，有变化的在表格内填写变化情况。子女无配偶的，应在“配偶姓名”列下方空格内填写“无”。未从业人员应填写就读情况、学龄前或待业等；退休人员应填写退休前工作单位及原任职务，退休后再就业的，再就业情况一并填写。持有居民身份证的，填写18位公民身份证号码；同时持有军官证等其他证件的，证件情况填写在“个人认为需要报告的其他事项”栏。
受聘担任私营企业高级职务或在外商独资企业、中外合资企业、境外非政府组织在境内设立的代表机构中担任由外方委派、聘任的高级职务的，需在“是否担任高级职务”栏“是”后的□内划“√”。关于“高级职务”，对上市公司，以公司章程对经营管理层的具体设定为准；对具有独立法人资格的非上市企业，以其章程对经营管理层的具体设定为准。“高级职务”一般包括：法定代表人、正副董事长、董事、监事、正副经理（经理、厂长）、财务负责人、上市公司董事会秘书等，以及境外非政府组织的境内代表机构的首席代表、代表。
从业情况（续）
子女二
姓 名
是否为
共同生活子女
工作（学习）单位
现任职务
单位性质
儿子□
女儿□

是□
否□

党政机关□ 事业单位□ 国有企业□
军队□ 学生□ 其他□
私营企业□ 外商独资企业□
中外合资企业□ 境外非政府组织的境内代表机构□
是否担任
高级职务
是□
否□
国（境）外□
证件名称

证件号码

配偶姓名
工作（学习）单位
现任职务
单位性质

党政机关□ 事业单位□ 国有企业□
军队□ 学生□ 其他□
私营企业□ 外商独资企业□
中外合资企业□ 境外非政府组织的境内代表机构□
是否担任
高级职务
是□
否□
国（境）外□
证件名称

证件号码

8．配偶、子女及其配偶被司法机关追究刑事责任的情况
有变化□ 无变化□
姓 名
被追究时间
被追究原因
处理阶段
处理结果

立案侦查 □
审查起诉 □
刑事审判 □
刑罚执行 □
执行完毕 □
其 他 □

立案侦查 □
审查起诉 □
刑事审判 □
刑罚执行 □
执行完毕 □
其 他 □

说明：首次填报时，无此类情况的，应在“姓名”列下方空白处填写“无”；有此类情况的，应填写截至填报时配偶、子女及其配偶被追究刑事责任的情况。再次填报时，应先在表格右上方“有变化”或“无变化”后的□内划“√”，有变化的在表格内填写变化情况。

《规定》第四条所列事项
9．本人的工资及各类奖金、津贴、补贴等 （万元/全年）
工资（含津贴、补贴）
奖 金
其 他
合 计

说明：应填报本人上一年（1月1日至12月31日）扣除所得税、养老保险、医疗保险、职业年金等后的工资及各类奖金、津贴、补贴等全年实际所得的情况。住房公积金包括个人缴纳部分和单位缴纳部分，计入工资收入。企业领导人员薪酬包括基本年薪、绩效年薪、任期激励收入等，填写在工资栏内。

10．本人从事讲学、写作、咨询、审稿、书画等劳务所得 （万元/全年）
有此类情况□ 无此类情况□
讲 学
写 作
咨 询
审 稿
书 画
其 他
合 计

说明：无此类情况的，在“无此类情况”后的□内划“√”。有此类情况的，应先在表格右上方“有此类情况”后的□内划“√”，再填报本人上一年（1月1日至12月31日）扣除所得税后的讲学、写作、咨询、审稿、书画等劳务所得的情况，并填写具体金额。

11．本人、配偶、共同生活的子女为所有权人或者共有人的房产情况
有变化□ 无变化□
产权人
姓 名
房产来源
（去向）
具体地址
建筑
面积
（㎡）
房产性质
交易
时间
（年月）
交易
价格
（万元）

购买 □
继承 □
接受赠与□
其他来源□

商品房 □
福利房 □
经济适用房□
限价房 □
自建房 □
车库、车位、
储藏间 □
其 他 □

出售 □
赠与他人□
其他去向□

购买 □
继承 □
接受赠与□
其他来源□

商品房 □
福利房 □
经济适用房□
限价房 □
自建房 □
车库、车位、
储藏间 □
其 他 □

出售 □
赠与他人□
其他去向□
房产情况（续）
产权人
姓 名
房产来源
（去向）
具体地址
建筑
面积
（㎡）
房产性质
交易
时间
（年月）
交易
价格
（万元）

购买 □
继承 □
接受赠与□
其他来源□

商品房 □
福利房 □
经济适用房□
限价房 □
自建房 □
车库、车位、
储藏间 □
其 他 □

出售 □
赠与他人□
其他去向□

购买 □
继承 □
接受赠与□
其他来源□

商品房 □
福利房 □
经济适用房□
限价房 □
自建房 □
车库、车位、
储藏间 □
其 他 □

出售 □
赠与他人□
其他去向□

购买 □
继承 □
接受赠与□
其他来源□

商品房 □
福利房 □
经济适用房□
限价房 □
自建房 □
车库、车位、
储藏间 □
其 他 □

出售 □
赠与他人□
其他去向□

购买 □
继承 □
接受赠与□
其他来源□

商品房 □
福利房 □
经济适用房□
限价房 □
自建房 □
车库、车位、
储藏间 □
其 他 □

出售 □
赠与他人□
其他去向□
说明：首次填报时，应填写现状。无房产的，应在“产权人”列下方空格处填写“无”；有房产的，应在表格内详细完整填写。再次填报时，应先在表格右上方“有变化”或“无变化”后的□内划“√”，有变化的在表格内详细填写上次填报以来的变化情况。填写变化情况时，既要填写购买、继承、接受赠与等方式获取的房产情况，也要填写出售、赠与他人等方式处置房产的情况。
应填报本人、配偶、共同生活的子女名下的所有房产，包括本人、配偶、共同生活的子女为所有权人的房产，以及本人、配偶、共同生活的子女为共有权人的房产。房产是共有产权的，应填写所有的产权人姓名，同时在“产权人”栏中注明共有方式（共同共有或按份共有），其中按份共有的应注明所占份额。
房产性质主要包括商品房、福利房、经济适用房、限价房、自建房以及有单独产权证书的车库、车位、储藏间等。厂房、商铺、酒店式公寓等房产，也需要填报。租住的房屋，租赁的车库、车位、储藏间等，不需要填报。在国（境）外（包括香港、澳门、台湾）的房产情况，填写在“国（境）外的投资情况”事项中。
已取得不动产权证、房屋所有权证的，具体地址、建筑面积、产权性质等以证书记载的信息为准；尚未取得不动产权证、房屋所有权证的，以经备案的房屋买卖合同记载的信息为准。与他人共有的房产，“建筑面积”应填写整套房产的建筑面积。
12-1．本人、配偶、共同生活的子女投资或者以其他方式持有股票的情况
有此类情况□ 无此类情况□
持有人姓名
股票名称或代码
持股数量
填报前一交易日市值（万元）

持有股票情况（续）
持有人姓名
股票名称或代码
持股数量
填报前一交易日市值（万元）

填报前一交易日所有股票的总市值
万元
备注

说明：填报时，应先在表格右上方“有此类情况”或“无此类情况”后的□内划“√”。有此类情况的，应逐人、逐只填写持有的所有股票的名称或代码、持股数量、填报前一交易日收盘时的市值（市值=单只持股数量×收盘时股价），并合计填写填报前一交易日所有股票的总市值。通过“港股通”购买的股票，也需要填报。开通融资融券账户购买的股票，应当在“备注”栏注明融资融券使用额度等情况。在国（境）外（包括香港、澳门、台湾）的持有股票情况，填写在“国（境）外的投资情况”事项中。
12-2．本人、配偶、共同生活的子女投资或者以其他方式持有基金的情况
有此类情况□ 无此类情况□
持有人姓名
基金名称或代码
基金份额
填报前一交易日净值（万元）

填报前一交易日所有基金的总净值
万元
说明：填报时，应先在表格右上方“有此类情况”或“无此类情况”后的□内划“√”。有此类情况的，应逐人、逐只填写持有的所有基金的名称或代码、份额、填报前一交易日收盘时的净值（净值=单只基金份数×收盘时单位净值），并合计填写填报前一交易日所有基金的总净值。在国（境）外（包括香港、澳门、台湾）的持有基金情况，填写在“国（境）外的投资情况”事项中。

12-3．本人、配偶、共同生活的子女投资或者以其他方式持有投资型保险的情况 有此类情况□ 无此类情况□
投保人姓名
保险产品全称
保单号
保险公司名称
累积缴纳保费、
投资金（万元）

累计缴纳保费、投资金总额
万元
说明：填报时，应先在表格右上方“有此类情况”或“无此类情况”后的□内划“√”。有此类情况的，应逐人、逐单填写持有的所有投资型保险的保险产品全称、保单号、保险公司名称、以及累积缴纳的保费、投资金等，并合计填写所有保单累计缴纳保费、投资金总额。在国（境）外（包括香港、澳门、台湾）的持有投资型保险情况，填写在“国（境）外的投资情况”事项中。
投资型保险，包括人身保险投资型保险和财产保险投资型保险两类。“人身保险投资型保险”，是指至填报日仍然生效的，在人寿保险公司、健康保险公司或养老保险公司购买的，保险产品名称中含有“两全保险”“年金保险”“投资连结型”和“万能型”等字样的保险产品。“财产保险投资型保险”，是指至填报日仍然生效的，向财产保险公司缴纳投资金（包括保险储金、投资金、保障金、投资认购金等），获取保险保障，并按合同约定取得本金及其收益（亏损）的财产保险产品。填报时，应填写本人、配偶、共同生活的子女是投保人的保单信息。至填报日已经失效的投资型保险，无需填报。

13．配偶、子女及其配偶经商办企业的情况 有变化□ 无变化□
姓 名

统一社会信用代码/注册号

企业或其他
市场主体名称

成立日期

经营范围

注册地

经营地

企业或其他
市场主体类型
股份有限公司□ 有限责任公司□
个体工商户□ 个人独资企业□ 合伙企业□
在国（境）外注册公司或者投资入股□ 其 他□
注册资本（金）或
资金数额（出资额）
万元
个人认缴出资额
或个人出资额
万元
个人认缴出资比例
或个人出资比例
%
备 注

姓 名

统一社会信用代码/注册号

企业或其他
市场主体名称

成立日期

经营范围

注册地

经营地

企业或其他
市场主体类型
股份有限公司□ 有限责任公司□
个体工商户□ 个人独资企业□ 合伙企业□
在国（境）外注册公司或者投资入股□ 其 他□
注册资本（金）或
资金数额（出资额）
万元
个人认缴出资额
或个人出资额
万元
个人认缴出资比例
或个人出资比例
%
备 注

说明：首次填报时，有此类情况的，应填写截至填报时的现状；无此类情况的，在表格的“姓名”栏内填写“无”。再次填报时，应先在表格右上方“有变化”和“无变化”后的□内划“√”，有变化的在表格内填写变化后的情况。企业或市场主体名称发生变化的，须在“备注”栏注明原名称。注册地填写到市（地、州、盟）。经营地填写到省（区、市）或市（地、州、盟），可填多个区域。
填写时，应按照工商（市场监管）部门登记的最新情况逐项填写。股份有限公司、有限责任公司应填报认缴出资额，个体工商户、个人独资企业、合伙企业等应填报个人出资额。购买的私募基金、信托产品等，如该产品以配偶、子女及其配偶的名义投资非上市公司、合伙企业等，也应当在此事项中填报。
14-1．本人、配偶、共同生活的子女在国（境）外的存款情况
有此类情况□ 无此类情况□
存款人
姓 名
存款的国家
（地区）及城市
开户银行或金融机构全称
币种
金额（万）
备注

说明：填报时，应先在表格右上方“有此类情况”或“无此类情况”后的□内划“√”。有此类情况的，应当逐人、逐账户填写填报时在国（境）外的国家或者地区（包括香港、澳门、台湾）的银行业金融机构的存款情况，包括人民币和外币。在国（境）外中资银行及其分支机构的存款属于国（境）外的存款，需要报告。在我国境内设立的外资银行及其分支机构的存款不属于国（境）外存款，不需要报告。

14-2．本人、配偶、共同生活的子女在国（境）外的投资情况
有此类情况□ 无此类情况□
投资人
姓 名
投资的国家
（地区）及城市
投资情况
币种
投资金额
（万）
备注

说明：填报时，应先在表格右上方“有此类情况”或“无此类情况”后的□内划“√”。
有此类情况的，应逐人、逐项填写填报时在国（境）外（包括香港、澳门、台湾）的投资情况，包括房产，投资或以其他方式持有股票、基金、投资型保险等情况。
个人认为需要报告的其他事项

本 人 承 诺
我已认真学习《领导干部报告个人有关事项规定》和《领导干部个人有关事项报告查核结果处理办法》，认真阅读《填表须知》和每一事项表格下方的填表说明，所填内容已与配偶、子女及其配偶进行了认真核实。我郑重承诺，本人对以上所填内容的真实性和完整性负责，并自愿接受组织监督和查核。
本人签名：
16