早期颅骨修补术对颅骨缺损患者脑灌注及生存质量的影响_宋健.pdf

中国临床神经外科杂志2013年5月第18卷第05期 Chin J Clin Neurosurg，May 2013，Vol.18，No.5【摘要】目的 探讨早期（去骨瓣减压术后13月）颅骨修补术对颅骨缺损患者脑灌注以及生存质量的影响。方法自2009年3月至2011年12月收治颅骨缺损患者25例，在去骨瓣减压术后13个月内行颅骨修补术，修补术前1 d和术后3月分别行磁共振灌注成像检查评估患者脑灌注水平，并采用世界卫生组织生活质量评定量表简表（WHOQOL-BREF）对患者生存质量进行评估。结果颅骨修补术后患者脑灌注水平显著上升灌注异常指数：术前为0.410.15，术后为0.260.12；两者相较相差显著（P0.01），术后患者生存质量显著改善WHOQOL-BREF评分：术前为1.761.01，术后为3.021.28；两者相较相差显著（P0.01）。结论早期颅骨修补术能够显著改善颅骨缺损患者脑灌注，并有助于患者生存质量的改善。【关键词】颅骨缺损；颅骨修补术；早期；脑灌注；生存质量【文章编号】1009-153X（2013）05-0274-002【文献标志码】A【中国图书资料分类号】R 628;R 651.1+5Effects of early cranioplasty on cerebral perfusion and life quality in patients with skull defects(report of 25 cases)SONG Jian1,DU Hao1,LIU Min2,HUANG He1,HE Yuan-zhi1,LI De-pei1,WU Yue1,XU Guo-zheng1.1.Department of Neurosurgery,Wuhan General Hospital,Guangzhou Command,PLA,Wuhan 430070,China;2.Department of Neurosurgery,The 457th Hospital,PLA,Wuhan 430012,China【Abstract】Objective To explore the effects of early cranioplasty on the cerebral perfusion and life quality life in the patients withskull defects.MethodsThe cranioplasty was performed in our hospital 13 months after decompressive craniectomy in 25 patients fromMarch,2009 to December,2011,in whom,the cerebral perfusion and life quality were assessed respectively by MR perfusion weightedimaging andWHO quality of life scale brief(WHOQOL-BREF)questionnaire before and after 3 months the cranioplasty.ResultsThe abnormal index A of cerebral perfusion(0.260.12)was significantly lower 3 months after the cranioplasty than that(0.410.15)before the cranioplasty(P0.01).WHOQOL-BREF questionnaire score(3.02 1.28)was significantly higher 3 months after thecranioplasty than that(1.761.01)before the cranioplasty(P0.01).ConclusionIt is suggested that the early cranioplasty is helpful toimproving the cerebral perfusion and life quality in the patients with skull defects.【Key words】Skull defects;Early cranioplasty;Cerebral perfusion;Quality of life早期颅骨修补术对颅骨缺损患者脑灌注及生存质量的影响宋健杜浩刘敏黄河何远志李德培吴越徐国政论论著著去骨瓣减压术所致的大范围颅骨缺损，可引起患者颅内压平衡失调及不同程度的脑脊液动力学紊乱，从而引起临床上一系列神经症状，影响患者神经功能的恢复1。2009年3月至2011年12月收治大骨瓣减压术致颅骨缺损患者25例，在去骨瓣减压术后13月行颅骨修补术，修补术前后分别行MR灌注成像（perfusion weighted imaging，PWI）检查，并采用世界卫生组织生活质量评定量表简表（WHO quality oflife scale brief，WHOQOL-BREF）对患者生存质量进行评估。1 临床资料1.1 纳入标准及排除标准 纳入标准：因颅内压增高行面积大于4 cm5 cm以上的单侧去骨瓣减压术病人；颅骨修补术距去骨瓣减压术时间间隔为13个月；修补术前行头颅CT检查排除其他颅内器质性病变。排除标准：颅骨修补术前出现感染、头皮愈合不良等并发症患者。1.2 一般资料本组25例患者中，男16例，女9例；年龄 1565 岁，平均（30.412.5）岁；颅骨缺损面积 4cm5 cm15 cm20 cm，平均（112.318.2）cm2；颅骨缺损修补距去骨瓣减压术时间为 13 个月，平均2.25个月；缺损原因：高血压脑出血3例，动脉瘤出血1例，急性颅脑损伤21例（其中行内减压18例）。1.3 临床表现本组25例患者中，具有局灶性神经功能障碍表现者19例（轻瘫11例，失语8例），癫痫发doi:10.3969/j.issn.1009-153X.2013.05.006基金项目：军队十二五重点项目（BWS11J066）作者单位：430070 武汉，广州军区武汉总医院神经外科（宋健、杜浩、黄河、何远志、李德培、吴越、徐国政）；430012 武汉，解放军第457医院眼科（刘敏）通讯作者：徐国政，E-mail：xu--274中国临床神经外科杂志2013年5月第18卷第05期 Chin J Clin Neurosurg，May 2013，Vol.18，No.5作4例，非特异性症状23例（头晕、头痛、记忆力下降和易激惹等）。1.4 PWI 检查及 WHOQOL-BREF 评估 修补术前 1d、术后3月分别行PWI扫描评估患者脑灌注，使用统一扫描序列，记录局部脑血流量、平均通过时间（mean transit time，MTT）等 数 据；同 时 使 用WHOQOL-BREF问卷评分系统评估患者生存质量2。为尽可能减少测量误差，颅骨修补手术及神经功能评价均由同一组医师完成。1.5 统计学分析 采用SPSS 10.0统计软件对数据进行分析。计量资料用xs表示，手术前后灌注水平变化和WHOQOL-BREF问卷评分行配对t检验，以P0.05为差异有统计学意义。2 结 果2.1 颅骨修补术前后脑灌注水平的变化 由于PWI技术无法应用绝对值，本研究采用灌注异常指数（健侧灌注值-患侧灌注值）/健侧灌注值评估脑灌注水平。颅骨修补术前灌注异常指数为0.410.15，术后3月为0.260.12，差异有统计学意义（P0.01），即颅骨修补后目标脑区灌注水平较修补前明显改善。见图1。2.2 颅骨修补术后患者生存质量的变化 根据WHOQOL-BREF问卷评估计患者生存质量，术前评分为1.761.01，术后3月为3.021.28，即颅骨修补术后患者对生存质量明显改善（P0.01）。3 讨 论多种原因均可造成颅内压增高，常需行去骨板减压术，从而形成颅骨缺损。大面积颅骨缺损后患者常常出现多种不适；而且在颅骨缺损的病理状态下，肢体障碍及失语不易恢复，易诱发癫痫发作。Yamaura等3将这一系列神经症状命名为“皮瓣凹陷综合征”。目前认为，其原因主要有以下两点：颅骨缺损处皮瓣松弛，颅内容物可随体位变化而经常移位和牵拉；大气压力作用于颅骨缺损下方脑皮层，若缺损靠近硬脑膜，还可影响静脉窦内压力，导致血流动力学紊乱。因此，颅骨修补术不仅能恢复颅腔的正常生理结构，也具备改善上述综合征的潜力，其中的机制也是近年来研究的热点。对于术后脑血流的变化，国内外多采用经颅多普勒超声测量血流速度及频谱，但研究结果并不一致。王国福等4研究表明，颅骨修补术并未改善卧位时脑血流速度，但坐位时脑血流速度有明显改善。李会忠等5的研究则提示，颅骨修补前后脑血流速度并未有明显变化。国外的相关研究中也报道了类似的情况6。我们认为，由于脑血流自动调节作用的存在，可在很大范围内将压力对血流速度的影响减小到最低程度。因此，经颅多普勒超声所反映的脑血流速度的改变并不能完全代表脑循环的变化。由于PWI技术具有较高的时间分辨率和空间分辨率，能够反映特定脑区域的灌注情况，从而最直接的反映血流动力学改变7。相较经颅多普勒超声而言，PWI反映的脑灌注情况更准确，受到其他因素的干扰更少。因此，本研究选取PWI作为反映脑血流动力学改变的指标。本研究结果证实，颅骨修补术能够显著改善颅骨缺损患者脑灌注，尤其能改善颅骨缺损侧大脑皮层（距离颅骨缺损最近处）的脑灌注，从而改善患者神经功能。从图1中亦可以看出，MTT改善最明显的脑区是位于缺损部位的皮层组织。MTT图还显示，位于脑深部高血压脑出血患者受损区域，修补后脑灌注水平无明显改变。而且，2例高血压基底节区出血的患者肢体偏瘫无明显改善，而1例位于颞叶皮层下的高血压脑出血患者神经功能障碍则较前改善。因此我们推测颅骨修补对脑区灌注的改善集中在缺损区附近的脑皮层，对深部脑组织灌注的影响有限。（下转第285页）颅骨修补术前颅骨修补术后图1 1例基底节高血压脑出血患者颅骨修补术前后MR血流灌注图-275中国临床神经外科杂志2013年5月第18卷第05期 Chin J Clin Neurosurg，May 2013，Vol.18，No.5有p75NTR介导的细胞凋亡机制，这为ICH后的抗凋亡治疗提供了新的靶点。下调 p75NTR的表达及阻断p75NTR与相关配体的结合，有望降低ICH后的细胞凋亡，从而改善患者预后。【参考文献】1Riggs JE,Libell DP,Brooks CE,et al.Impact of institutionof a stroke program upon referral bias at a rural academicmedical center J.J Rural Health,2005,21(3):269-271.2张祥建.大鼠自体动脉血ICH动物模型的建立J.脑与神经疾病杂志，2003，11（6）：341-344.3Sukumari-Ramesh S,Laird MD,Singh N,et al.Astrocyte-derived glutathione attenuates hemin-induced apoptosis incerebral microvascular cells J.Glia,2010,58(15):1858-1870.4 王景周，周中和，李玮，等.大鼠ICH血肿周边组织细胞凋亡的动态变化规律研究J.中国临床神经科学，2003，11（2）：124-127.5 张尉华，饶明俐，吴江，等.实验性ICH后的细胞凋亡和凋亡相关基因转录、表达水平J.中风与神经疾病杂志，2005，22（1）：10-12.6 张新庆，尹晓亮，郭文新，等.高血压ICH患者血肿周围脑组织细胞凋亡与caspase-3表达规律的临床研究J.中风与神经疾病杂志，2006，23（2）：172-174.7 鲍刚，王茂德，韩玉梁.ICH血肿周围组织中p75 NTR和proNGF的表达及其与细胞凋亡的关系J.神经解剖学杂志，2010，26（1）：78-81.8Rabizadeh S,Oh J,Zhong LT,et al.Induction of apoptosisby the low-affinity NGF receptor J.Science,1993,261(5119):345-348.9Shamovsky IL,Ross GM,Riopelle RJ,et al.The interactionof neurotrophins with the p75NTR common neurotrophinreceptor:a comprehensive molecular modeling study J.Protein Sci,1999,8(11):2223-2233.（2012-11-06收稿，2013-01-02修回）（上接第275页）由血液流体力学原理来看，在动脉血压不变的情况下，脑血流量与颅内压成反比。正常情况下，颅腔与脊髓腔形成一个密闭系统，由于颅骨、脊椎骨的支撑作用，这个密闭系统几乎不受外界非损伤性压力因素的直接影响。当颅骨缺损时，大气压可通过头皮软组织施予颅内一个正性压力，在血液动力学意义上，这个压力将成为使脑血流减少的因素。本研究进一步证实了这一机制，并且提示相应脑区灌注改善的程度可能与距颅骨表面的距离相关，距离越近，改善越明显。综上所述，颅骨修补术能够显著改善缺损部位脑皮层血流灌注，有利于神经功能康复，能够显著提升患者生存质量。近来的国外研究8也表明，早期颅骨修补（术后13月）较6月后修补未见明显的并发症增高。因此，我们推测，对于主要由皮层灌注不佳导致神经功能障碍的颅骨缺损患者（绝大多数外伤去骨瓣患者）而言，若一般情况允许，应尽早行颅骨修补术。当然，颅骨修补术时机的最终选择仍需大宗前瞻性研究的支持。【参考文献】1刘占军，刘汉东.阔筋膜减张缝合硬脑膜结合早期钛网修补颅骨缺损的体会J.中国临床神经外科杂志，2012,17（6）：366-368.2郝元涛.世界卫生组织生存质量测定量表中文版介绍及其使用说明J.现代康复,2000，（8）：1127-1129，1145.3Yamaura A,Makino H.Neurological deficits in the pre-sence of the sinking skin flap following decompressive cra-niectomy J.Neurol Med Chir(Tokyo),1977,17(1 Pt 1):43-53.4 王国福，刘智良，陈祥忠，等.颅骨修补术对颅骨缺损患者脑血流动力学的影响（附12例报道）J.中华神经医学杂志，2007，6（5）：491-493.5李会忠，张国峰，林海，等.颅骨修补对颅内压和脑血流速度影响的观察J.福建医药杂志，2008，30（5）：53-54.6Erdogan E,Duz 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