中风刍议.pdf

天津中医药2005年4月第22卷第2期T i 蚰j i nJ o u m a lo fT r a d i t i o n a lC h i n e s eM e d i c i n eA p r 2 0 0 5，V 0 1 2 2N o 2中风刍议周仲瑛(南京中医药大学，南京2 1 0 0 2 9)，茹。和。周仲瑛(1 9 2 8 一)，男，世代中医，江苏省中医进修学校毕业，南京P 脚7 哪一74 中医药大学教授、主任医师、博士生导师，国家中医药管理局中医药工作专家咨询委员会委员，中华中医药学会终身理事，江苏省中医药学会名誉会长，国务院首批政府特殊津贴获得者，国家级名老中医，首批全国继承老中医专家学术经验指导老师，南京中医药大学原校长，从事中医内科医、教、研工作近6 0 年，临床熟练发挥辨证论治优势，辨证首重病机分析，治病特别重视气血痰瘀，善于复合立法，对许多疑难重症，常能取得显著的疗效，重视学科建设，倡导以脏腑为内科疾病系统分类的基础，在创建内科急症学科体系，开展疑难病症研究方面，取得了开拓性进展，在科研工作中，坚持以中医理论为指导，临床实践为依据，采用现代手段，开展多项应用性研究，在学术上能提出诸多创新性见解，先后承担国家级、部级、省级以上课题3 2 项，获科技进步奖2 2 项，其中省级以上1 7 项，“中医药治疗流行性出血热的研究”曾获国家中医药管理局(部级)科技进步一等奖，编写教材、专著3 0 余部，其中任主编、副主编2 0 余部，发表论文百余篇，培养硕士、博士研究生3 0 余名。摘要：指出真中与类中、外风与内风有其相关性；瘀热阻窍是中风急性期的基本病理环节；卒中多属标实本虚，但以标实为其病性特点。阐明中风的辨证分类和治疗方法，即首分卒中期、恢复期(附后遗症期)，卒中期分为中血脉、中腑、中脏3 类；恢复期则按虚实而分证。强调无论出血、缺血，凡属“瘀热阻窍”证候者，均可采用凉血通瘀法，以分解瘀热相搏之势。介绍通腑泄浊三要诀，即下燥热、下痰火、下瘀热。关键词：中风；卒中期；恢复期中图分类号：R 2 5 5 2文献标识码：A文章编号：1 6 7 2 1 5 1 9(2 0 0 5)0 2 一0 0 9 2 0 6中风以突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜，语言謇涩或不语为主症，病轻者可无昏仆症状。具有起病急、变化快的特点，如矢石之中的，暴风之疾速，故亦名“卒中”，属四大难症之首。内经有关中风病的论述颇多，依据症状表现和发病阶段的不同而名称多歧。汉代金匮要略始以中风为名，沿称至今，且一度被近代西医学采用。目前按其病理分为缺血性中风和出血性中风，在中风的基础上进一步加以延伸，深化了对其病理实质的认识。其涉及西医学急性脑血管病的短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。历代医家对中风的认识代有发展，从外风到内风，主风、主火、主痰、主瘀、主气、主虚，各执一端，经过相互补充而不断充实。当前对类中的诠释、毒邪说、颅脑水瘀论、缺血与出血按病理分治等亦颇多新意，然对其病机特点尚各有见解，辨证虽多以中经络、中脏腑为纲，而其具体分类、证候繁简迄今尚难求同。现就有关主要问题，作一初步探讨。l 真中与类中、外风与内风有其相关性真中亦称真中风，类中则称类中风。其名肇自元王履医经溯洄集：“因于风者，真中风也，因于火、因于气、因于湿者类中风而非真中风也。”对真中沿袭唐宋以前的“内虚邪中”说，认为是外中风邪致病；类中则为类似中风的临床表现，根据刘河间、李东垣、朱丹溪的主火、主气、主痰诸说，提出类中风之称，以示与外风无关，但也由此为内风理论奠定了基础。明张景岳倡“非风”论，清叶天士提出“内风乃身中阳气之变动”，从而对中风的病因病机认识，由外风发展到以内风为主。究其实质，真中言其致病原因，为风从外客，类中言其病理表现，乃指风从内生，如明代医宗必读言类中风有“火中、虚中、湿中、寒中、暑中、气中、食中、恶中”等8 类，对类中的含义又另有见解和扩充。当前有人认为：“现在临床上脑卒中已经趋向轻型化提出将以传统中风病的半身不遂、口舌歪斜、语言謇涩或不语、偏身麻木、神识昏蒙五大 万方数据2 0 0 5 年4 月第2 2 卷第2 期天津中医药A p r 2 0 0 5，V 0 1 2 2N o 2T i a n j i nJ o u m a lo fT m d i t i o n a lC h i n e s eM e d i c i n e9 3主症为主要表现的一类脑卒中归于中风将不以传统中风病的五大主症为主要临床表现，而以眩晕、身体感觉障碍、剧烈头痛、视物异常、不能随意运动、精神障碍、癫痫样发作、失认、失读、失写等为主症的一类脑卒中归为类中风。”或迳认为椎一基底动脉系统及部分颈内动脉系统的脑血管病，表现突发眩晕，或言语不清，或不识事物，或步履维艰，或偏身疼痛，肢体抖动等，归人类中风病，给类中风做了新的诠释，但从主症的典型不典型、病情的轻重区别真中、类中，有无理论价值?而按病变所在部位作依据，也已非类中风一词的本意，对病名的规范，是否会带来新的歧义?若沿用张景岳所称之“小中风”，表现以头晕目花等症为主者，是否反较切合实际?从外风人中发展到内风致病，是中风发病学的创新和突破，给治法和方药的应用开拓了新的途径。但从临床反思，外风说及外风引动内风的论点，还具有一定的实用价值，仍然不可偏废。1 1 外风可为发病的诱因明代先醒斋广医学笔记说：“西北土地高寒，风气刚猛，真气空虚之人，猝为所中治之之道，先以解散风邪为急，次则补养气血。此真中外来风邪之候也。”类证治裁说：“西北高寒风劲，真气虚者，猝为所中，是名真中真中风，虽风从外中，亦由内虚召风。”表明在机体阴阳失调的基础上，外风每为致病的诱发因素。西北地区寒风固可从外人客，东南地区热风亦可同样伤人，从季节言，本病的高发时间多在冬春，立冬之后，大寒期间，提示与寒冷多风有密切关系。然而酷夏贪凉，空调制冷，内热受外风客寒所束，亦每发卒中。凡此种种，说明中风的发生，同样存在因地、因时的相关性，外在寒风的刺激，络脉绌急，气血涩滞，运行逆乱，当属引发中风的一大因素。一般而言，虽外风多寒，但亦有因于热者，如医学心悟说：“风邪中脏，而有寒有热，何也?其人脏腑素有郁热，热则风乘火势，火借风威，热气怫郁，不得宣通，而风为热风矣，其人脏腑本属虚寒，则风水相遭，寒气冷冽，水冻冰凝，真阳衰败而风为寒风矣。”提示外风作用于人体后所导致的一系列症状，实质是脏腑经络的病理反映，故医学心悟又说：“真中有兼类中者，类中有兼真中者。”1 2 外风内风病位有表里之别凡病变以体表经络、血脉为主，症见口舌歪斜、肢体偏废者为外风在表，如医学心悟说：“凡真中之症，必连经络，多见歪斜偏废之候，与类中之专气致病者自是不同。”若属风从内生，病由脏腑阴阳变动所致，症见眩晕、头痛，卒然昏仆者，则为内风暗动。外风可以入里，引动内风，内风可以及表，病及经络，但其病位表里主次有别，治法用药亦有差异。1 3 祛外风、熄内风每需兼顾无论外风从表及里，内风从里及表，总需兼顾合治。分别而言，祛风药主用于外风所致肢体经络病变，熄风药主用于肝风内动，昏仆痉厥，头痛眩晕等症，但内风多伴半身不遂，口眼歪斜，故两法常需参合用之。特别是卒中后的恢复阶段，后遗经络病变者，尤须以祛风通络为主，改善营卫气血的运行，促使肢体经络功能的恢复。如羌活、防风、白蒺藜、秦艽、稀莶草、僵蚕、全蝎、地龙等，即均为常用之祛外风药。2 瘀热阻窍是中风急性期的基本病理环节古今医家对中风病因病机的认识，各有侧重，风火痰气瘀虚，均有论及。笔者认为其病机有两大特点，一是病位在脑窍，二是其病理因素属瘀热为患。由于脑主神明，为至清之府，喜静谧而恶动扰，一旦受侵，就造成多种病变，甚至危及生命。如王肯堂在证治准绳所说：“盖髓海真气所聚，卒不受犯，受邪则死不可治。”瘀热是一种特殊的病理因素，是由瘀血和火热两者相互搏结而成，其得火热动越之性，故而能流窜上炎，直冲犯脑，灼伤脑络；其得瘀血凝着之性，故而能阻滞脑络，郁闭神机，以致络热血瘀，甚则络破血溢，蒙蔽清窍，而成神昏偏瘫。2 1 血随气逆、络热血瘀中风虽然病在脑窍，但从整体观念分析，根源多脏，病涉心、肝、。肾，每在肝肾不足、内伤积损的基础上，复加多种诱因的触动，脏腑气机升降骤然逆乱，则血随气逆，冲击于脑；加之气有余则为火，血不行则是瘀，发病之时气火上冲，迫血上涌，络热血瘀，以致瘀热阻滞窍络。2 2 络破血溢、脑中蓄血血分瘀热上冲，灼伤脑络，乃致脑络破损，血溢于脑，脑中蓄血。血瘀则气滞，气血壅滞脑窍，不能顺降，又复郁而化热，瘀热留滞不去，势必损害脑元，滞碍神机，形成瘀热阻窍之证。故血分瘀热上冲，是造成脑络破损的直接原因。素问调经论云：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。”即已明确指出中风大厥的发病基础为血随气逆。2 3 风、火、痰、虚皆因瘀热历代医家对中风的发病，主风、主火、主痰、主瘀、主虚，各有见解，笔者认为其中火热与血瘀当是重要的始动病理因素，风痰为继发病理变化，正虚为其病理基础。多因血分瘀澄攀攀搿黪爹藜攀彩辫黔黪孵，攀曩一雾黪黪黪黪黪黪。万方数据天津中医药2 0 0 5 年4 月第2 2 卷第2 期T i a n j i nJ 0 u m a lo fT r a d i t i o n a lC h i n e s eM e d i c i n eA p r 2 0 0 5，V 0 1 2 2N o 2热，搏结不结，郁火内生，内风暗动，痰浊内蕴，构成潜在的病理因素，若瘀热炽盛，血随气逆，上冲于脑，发为卒中时，瘀热势必进而化火、生风、酿痰(水)，三者互为因果、兼夹，表现“火动风生”、“风助火势”、“痰郁化火”、“风动痰升”、“气滞津停”、“血不利则为水”等病理演变，终至风火相煽，痰瘀闭阻，交互为病，进一步加重瘀热阻窍的病势。表明瘀热为病变之本，风、火、痰(水)为发病之标。同时在肝肾精气本虚的基础上，因瘀热炽盛，又复燔灼阴津，耗伤正气，因实致虚而导致阴竭阳亡，产生厥脱之变。可见，不论风、火、痰、虚，皆因瘀热而起。瘀热阻窍是中风的中心病理环节，其他病理因素皆处于从属地位。“颅脑水瘀”论的“水”，实质仍是由痰瘀所化生，因“痰即水也”、“血积既久，亦能化为痰水”。而“毒邪”说亦是以热、痰、瘀等不同病理因素为基础，认为是邪气亢盛所产生的有毒物质，败坏形体而转化为毒，强调治以解毒为大法。但清热泻火、通腑化痰、凉血化瘀等法，皆可杜绝“内毒”产生之源，若能界定热、痰、瘀与毒的病性差异，说明其相关性，所用解毒方药有其特异性，则“毒邪说”的理论意义和实用价值将会进一步得到共识。2 4 瘀热阻窍，证有轻重中风急性期瘀热阻窍的典型表现是卒然昏仆，不省人事，或躁扰不宁，或昏蒙不语，或神志恍惚；半身不遂，肢体强痉拘急，口眼歪斜，舌强语謇，腹胀硬满，便干便秘；发热甚至高热；面色红赤或深紫；舌质红绛或紫黯、苔黄燥，脉弦滑数或结。在临床上，病人的症状表现，因瘀热的轻、中、重不同而有很大的差异。血分瘀热不重者，症状轻而不典型，因无神志及腑实证候而类似李东垣所说的“中血脉”之证。症见面色轻度潮红，肢体偏侧麻木无力或不利，口舌歪斜，舌质偏红，脉弦滑有力等。血分瘀热较重者，症状较明显而典型，可表现为神识障碍，反应迟钝，躁扰不安，半身不遂，舌强语謇，腹胀硬满，大便秘结，身热面赤，舌红绛或紫、苔黄燥，脉弦滑数或结等，类似李东垣所指“中腑”(“内有便尿之阻隔”，可以伴有轻、中度神志障碍)之证。血分瘀热极盛，则窍闭之征更为显著，症见神识昏迷，失去反应，丧失知觉，变证百出，演变迅速，表现为“中脏”危候。总之，瘀热阻窍证有轻重，病从血脉涉及腑、脏，证候覆盖面广，可变性大，表明瘀热阻窍是中风急性期的基本病机病证。3 卒中多属标实本虚，但以标实为其病性特点中风的发病多因内伤积损，因虚致实，卒然突变所成，总属本虚标实之病。本病多为肝肾阴虚，精气、阴血不足，因水不制火，水不涵木，而致心肝阳亢，愈益耗伤肝肾之阴，阳亢与阴虚互为因果，阴阳动态平衡失调，气血逆乱，当虚实两者发展到对立激化时，即可构成发病的病理基础，每遇诱因而触发，瘀热上冲，血随气逆，有升无降，形成卒中。由此可知，中风一病虽属本虚，但一旦暴发时，又以标实为主要表现，故治疗亦以泻实诸法为多，凡属中脏腑的诸多闭实之证，辨证采用清火化痰、熄风潜阳、通腑泄热、凉血化瘀、开窍醒神诸法者，每可获效，虽因具有本虚的基础，病势危重而闭脱互见者，亦需虚实并治，开闭与固脱兼顾，若由闭转脱，阴竭阳亡，即使投扶正固脱法亦难逆转局势。且临床可见部分病者闭实而亡，始终未见明显脱象，由此表明标实为中风急性期的病性特点。4 对中风辨证分类和治疗的商榷中风的辨证分类源于金匮要略，根据病位的浅深，病情的轻重，分为中络、中经、中腑、中脏四类。因经与络本属一脉相通，脏与腑又多表里相传，故汉代以后医家多以中经络、中脏腑作为分证的纲领，基本沿用至今。金元东垣十书中风独辟蹊径，分为中血脉、中腑、中脏，颇具卓见，因经络本是气血运行的通路，与血脉形同一体，经与络纵横相连，中络、中经似可分而实又难分，若迳称为中血脉，更能显示其病损在于肢体；中腑则属邪闭腑实，蒙蔽清窍，故神志时明时昧，似清似糊，病势处于轻重进退转化之间；中脏则为邪实窍闭，故神志昏愦无知，病势处于由闭转脱，内闭外脱的演变过程。诚如李东垣所说：“中血脉，外有六经之形证中腑、内有便溺之阻隔中脏、则痰涎昏冒。”明李中梓亦师其说，分为中腑、中脏、中血脉，虽所言症状表现尚须完善，而其原则颇为可取。当前对中风的辨证，仍多沿袭中经络、中脏腑作为纲领，而其具体分类、证候繁简不一，或有目无纲，迳条列其证候者。笔者认为可以采用分期、分类、分证的辨证要领，辨病期病程、辨病位浅深、辨虚实闭脱，作为指导治疗的原则。首分卒中期、恢复期(后遗症期)，卒中期分中血脉、中腑、中脏3 类，并条列其证候，恢复期则按虚实而分证。兹具体分述如下。4 1 卒中期发病后两周以内，中脏腑可至1 个月。4 1 1中血脉半身不遂，或偏身麻木，肢体力弱，口舌(眼)歪斜，舌强语謇或不语。意识清楚，无神识昏迷。1)风痰人络证：平素及发病前，常有眩晕、头 万方数据2 0 0 5 年4 月第2 2 卷第2 期天津中医药A p r 2 0 0 5，V 0 1 2 2N o 2T i a n j i nJ o u m a l0 f7 I r a d i t i o n a lC h i n e s eM e d i c i n e9 5痛，突然手足不遂，拘急疼痛，身重，肌肤不仁，口角流涎，或仅见口舌歪斜，舌苔薄白腻，脉弦滑或弦数。证属肝风夹痰窜于经络，或经脉空虚，风邪人中，痰阻血脉。治予祛风化痰法。方用真方白丸子、牵正散加减。药用天麻、稀莶草、钩藤祛风和络，制白附子、天南星、半夏祛风化痰，僵蚕、全蝎、地龙等虫类药搜风化痰通络；陈皮、枳壳理气豁痰。风痰阻于心脾之络，语言不清，加石菖蒲、远志祛痰宣窍；痰瘀交阻，舌紫有瘀斑，脉涩加桃仁、红花、赤芍；血虚络空，风邪人中，加秦艽、羌活、防风祛风，当归、鸡血藤养血和络。2)风阳暴亢证：突然半身不遂，肢体强痉，或手足重滞不利，口眼歪斜，舌强语謇，眩晕、头胀痛，面红目赤，烦躁不安，口苦咽干，尿黄、便干，舌质红苔黄，脉弦数。证属肝阳化风，风火上扰，走窜络脉。治予熄风潜阳法。方用镇肝熄风汤加减。药用龙骨、牡蛎、石决明、珍珠母镇肝潜阳，龟版、白芍、玄参、生地滋阴熄风，天麻、钩藤、菊花、夏枯草平肝熄风，牛膝活血化瘀、引血下行。风阳夹痰人络加僵蚕、地龙、炙全蝎、稀莶草；痰火内盛加天竺黄、胆南星、竹沥、大黄、栝楼、知母、黄芩、山栀子、牡丹皮。4 1 2 中腑外有血脉之形证，“内有便溺之阻隔”。每在以中血脉为先兆的基础上，进而中腑、人脏。可见轻中度神志障碍，时明时昧，似清似糊。1)腑热上冲证：神昧，身热，气粗，腹部胀满、按之有痛感，大便秘结，面赤，肢体强痉，口噤，口秽，舌僵，苔黄腻、舌质红而干，脉弦滑数。证属阳明热结，腑浊上蒸，蒙蔽清窍。治予通腑泄热法。方用大承气汤、三黄泻心汤加减。药用生大黄、芒硝、枳实通腑导滞泄热，黄连、黄芩清热泻火；肢体强痉加钩藤、地龙、僵蚕、生石决明；因于外风诱发，肢体酸痛，身热，可仿三化汤意，配羌活祛风；热盛伤津，加天花粉、知母、麦门冬、玄参；神昏、烦躁加丹参、郁金；昏糊明显饲安宫牛黄丸，通下与开窍并进。2)风痰火亢证：神糊，喉中痰鸣有声，口多痰涎，大便多秘，气粗，躁扰不安，面赤，肢体拘急，抽搐，偏瘫，失语，舌苔黄浊腻、舌黯，舌体偏歪，脉弦滑。证属痰火内发，火盛生风，蒙蔽神机。治予清火化痰法。方用黄连温胆汤、礞石滚痰丸(或竹沥达痰丸)、龙牡决明汤加减。药用黄连、黄芩清火，痰热腑实用大黄、枳实、芒硝、礞石泻火逐痰，半夏、胆南星、栝楼、知母、天竺黄、竹沥清化痰热，郁金、石菖蒲化痰开窍。风痰入络，肢痉抽搐加僵蚕、地龙；风阳偏亢加石决明、牡蛎、钩藤、菊花、夏枯草；痰热伤津加沙参、麦门冬、天花粉；若痰阻气道，喉中痰声漉漉，痰涌气憋，饲猴枣散(全国中药成药集猴枣、羚羊角、天竺黄、川贝母、礞石、沉香、麝香、硼砂)，0 3 0 6g 次，豁痰镇惊。3)瘀热阻窍证：神识昏蒙，恍惚欠清，躁扰不宁，半身不遂，口舌歪斜，舌僵语謇，身热，便秘，腹满，或见吐血、黑便，面色深紫，舌苔黄燥、舌质红绛或暗紫，脉弦数或结。证属热与血搏，血随气逆，瘀热阻滞窍络。治予犀角地黄汤、桃仁承气汤加减。药用水牛角片、牡丹皮、赤芍、丹参、栀子凉血散瘀，大黄、芒硝、桃仁泻下瘀热，生地、石斛滋阴凉血，三七、泽兰活血化瘀，地龙熄风通络，郁金、石菖蒲开窍醒神。抽搐肢痉加生石决明、白薇、钩藤；口干舌红尿少加玄参、知母、白茅根。4 1 3 中脏神识昏迷，对事物失去知觉，对刺激失去反应，表现以“痰涎昏冒”为主要特点，两侧瞳孔大小不等，伴有“中血脉”形证，是在中腑基础上的进一步演变发展。4 1 3 1闭证1)痰火瘀闭证阳闭：卒然昏倒，躁动不安，痰涎壅盛，呼吸气粗，口噤不开，两目上视，口眼歪斜，两手握固，身热，面赤，大小便秘，肢体强痉，舌苔黄腻、舌质红，脉弦滑数。证属痰火壅盛，阳亢风动，气血上逆，瘀阻窍络。治予辛凉开闭法(熄风清火、豁痰开窍法)。方用羚角钩藤汤、当归龙荟丸加减。药用羚羊角(山羊角)、石决明、牡蛎、珍珠母熄风潜阳，天麻、钩藤、白蒺藜、桑叶、菊花凉肝熄风，川贝母、胆南星、天竺黄、竹沥、半夏清化痰热，黄连、龙胆草、黄芩、山栀子清肝泻火，郁金、远志、石菖蒲开窍醒神。身热烦躁加生石膏、知母；便秘、腹胀满，苔垢，加大黄、芒硝、枳实、栝楼通腑泄热；肢体不遂，口歪，抽搐，加僵蚕、地龙、全蝎祛风止痉；面红目赤，烦躁，加牡丹皮、赤芍、山栀子、白薇、牛膝凉血消瘀；痰热伤阴，舌红而干、苔糙，唇红，加生地、天花粉、玄参、石斛。若神昏身热明显，应同时饲服安宫牛黄丸，神昏肢痉可用紫雪丹，亦可用醒脑静或清开灵静脉滴注。2)痰浊瘀闭证阴闭：神志昏沉，静而不烦，迷闷少动，喉中痰壅如鼾，牙关咬紧，口闭目开，身不热，或四肢逆冷，肢体不用，面白唇黯，舌苔白滑腻、舌质淡紫，脉沉滑或弦缓。证属痰浊上蒙，瘀阻窍络，郁蔽神机。治予辛温开闭法(豁痰熄风、宣郁。鎏渗黟黪麟辫爨彩滋拶舔|；jl一。溅。嚣秘攀黪澎黪黪一 万方数据9 6天津中医药2005年4月第22卷第2期T i a n j i nJ o u m a lo fT r a d i t i o n a lC h i n e s eM e d i c i n eA p r 2 0 0 5，V 0 1 2 2N o 2开窍法)。方用涤痰汤、三生饮加减。药用半夏、胆南星、茯苓、陈皮、枳实化痰理气，石菖蒲、远志、郁金豁痰开窍，天麻、钩藤、僵蚕、白附子熄风化痰。寒痰内闭配附子、川乌头；呼吸憋气加沉香、青皮、苏子；舌黯有瘀斑，脉涩加丹参、赤芍、川芎；寒痰伤阳，面苍肢冷，脉沉加人参、附子。同时另饲苏合香丸，辛香理气，宣郁化浊，温通开窍。4 1 3 2 脱证阴竭阳脱证神志昏愦，口开，目合，手撒，肢体瘫软，遗尿，气促息微，大便失禁，汗多如珠，质黏如油，或清冷如水，瞳神散大。或面颧潮红，身温，舌痿，舌干、舌质红绛，脉细数；或面色苍白，四肢厥冷，舌体卷缩、舌质淡紫，脉沉细欲绝、或浮大无根。证属阴气耗竭，阴伤及阳，而致阴竭阳亡。治予救阴回阳、益气固脱法。方用生脉散、参附汤加减。药用人参、附子补气回阳，麦门冬、五味子、山茱萸滋阴敛阳。气阴两伤加玉竹、黄精。阴不敛阳，汗多气促加龙骨、牡蛎；神识昏昧加郁金、石菖蒲。并可用生脉注射液或参附注射液静脉滴注。若内闭外脱，则应开闭固脱并施，因痰火内闭而致亡阴者，参照凉开法；痰浊内闭而致亡阳者，参照温开法，如用三生饮则应配与全方等量的人参。4 2 恢复期指发病两周后，或1 个月至半年以内。在急性阶段经救治后，虽神志、精神、食纳逐渐恢复，而仍常有后遗症状，如半身不遂，语言謇涩或不语，口舌歪斜等。若病程超过半年以上则属后遗症期，但两期的辨治原则基本相同。4 2 1 风痰瘀阻证半身不遂，手足拘急掣痛，肢体重滞麻木，口眼歪斜，舌强语謇或不语，口角流涎，神情呆滞，舌苔白滑、质暗紫，脉弦滑。证属风痰阻络，久病血瘀。治予搜风化痰祛瘀法。方用解语丹、续骨丹加减。药用天麻、稀莶草、制白附子、全蝎、僵蚕、地龙祛风通络，胆南星、半夏、远志、郁金、石菖蒲化痰开窍，鸡血藤、丹参、桃仁、红花、泽兰、姜黄活血行瘀。肌肤不仁配乌梢蛇，或白花蛇；肢体重滞配白芥子、竹沥；痰热偏盛配海蜇、荸荠、知母；因久病络瘀，手足刺痛，肢体不用，配穿山甲、水蛭、麝香。4 2 2 气虚络瘀证肢体偏枯不用，手足酸软无力，痛痒不知，或有麻木刺痛，神疲，气短、少言，语謇，面色萎黄，舌质淡紫、或有瘀斑，脉细涩或细弱。证属气虚不能运血，络痹血瘀。治予益气化瘀法。方用补阳还五汤加减。药用黄芪大补元气，养血活血。桃仁、红花、当归尾、川芎、赤芍、鸡血藤养血化瘀通脉，牛膝、地龙活血通络，引血下行。气虚明显加红参须；肢冷加桂枝；腰膝酸软加桑寄生、杜仲、续断；头眩肢麻配天麻、稀莶草。4 2 3 阴虚风动证半身不遂，手足搐搦或阴动，口眼歪斜，舌歪颤抖，舌喑不语，头晕，目眩，耳鸣，心烦躁扰，口干，舌质红少苔，脉细弦数。证属肾虚肝旺，内风暗动。治予滋阴熄风法。方用大定风珠加减。药用龟版、牡蛎、鳖甲育阴潜阳熄风，白芍、麦门冬、地黄、玄参、石斛滋阴柔肝。眩晕、耳鸣加天麻、白蒺藜、钩藤；肢体瞒动配龙齿、紫贝齿、石决明，另服羚羊角粉；痰热阴伤加知母、天花粉、天门冬、竹沥。4 2 4 肝肾亏虚证手足瘫缓不收，酸麻不仁，腰腿软弱，足废不能行，或患肢僵硬，拘挛变形，肌肉萎缩，舌质淡红，脉细。证属肝肾精血不足，筋脉失养。治予滋养肝肾法。方用滋营养液膏、地黄饮子加减。药用地黄、石斛、麦门冬滋肾养阴，何首乌、枸杞子、山茱萸补益精气，当归、鸡血藤、桑寄生养血和络。肾阳虚加巴戟天、肉苁蓉温养；水冷火泛加附子、肉桂引火归元；腰酸足软加杜仲、续断、牛膝；遗尿加菟丝子、益智仁；夹有痰浊加石菖蒲、远志、茯苓化痰开窍。临证必须理解，对中风的治疗，虽以分期、分类、辨证为依据，但证候的交叉夹杂，病期先后的演变转化，殊难一证一治。为此，既要体现证与治的对应，更应把握多种治法的复合应用，随着病期、病证的演变而转法，以期切合临床实用。5 出血、缺血两类中风及其治疗的相关性从中风的病理实质而言，虽然包括出血性脑血管病和缺血性脑血管病两大类，但又多因“瘀热阻窍”为其主要病理环节。分别言之，出血性中风是由瘀血上冲，损伤脑络，络破血溢，瘀于脑中，闭阻清窍，瘀热不仅在血脉之中，还阻滞脑腑之内；缺血性中风则为瘀热上冲，壅滞血脉，津凝痰聚，蒙蔽清窍，病在脑络。但缺血性中风，瘀热壅滞脉络，血涩不行，亦可动血出血(梗死后出血)，出血性中风，脑中“蓄血”，瘀血不去，郁热不清，血脉涩滞，亦可引起缺血之变。因此出血和缺血互为因果及共存的混合型中风，临床亦并非罕见。以上表明：无论出血、缺血，凡属符合“瘀热阻窍”证候者，均可根据这一病机特点，采用凉血通瘀治法，分解瘀热相搏之势。因凉血可清血中之热，血凉热清则不致煎熬血液成瘀，不致迫血妄行，可以藜寨攀纂一蘑一鬃纛黉黍黪澎寨渗豢蘑藜一 万方数据2 0 0 5 年4 月第2 2 卷第2 期天津中医药A p r 2 Q 0 5，V 0 1 2 2N o 2T i a n j i nJ o u m a lo fT m d i t i o n a lC h i n e s eM e d i c i n e9 7防止瘀热动血而再出血。通瘀：一可通窍络以化脑中“蓄血”而醒神；二可通血脉，瘀散脉通，可防瘀郁生热，血与热结；三可通下瘀热，釜底抽薪，以顺降气血。总之，凉血与通瘀的联用，凉血止血而不留瘀，通瘀散血而不破血、动血，有别于当前倡用的活血化瘀、破血逐瘀单一治法，以及由此引起的争议，且有利于明确在时间、用量、用法上的具体界定。笔者基于上述理论及凉血通瘀治法，以犀角地黄汤为基础，加大黄、栀子、泽兰、三七、地龙、冰片，分别研制成凉血通瘀注射液及口服液，用治出血性中风急性期“瘀热阻窍证”，临床证实有效。同时又进一步按照同证同治的思路，试用于缺血性中风急性期，结果提示，可显著改善脑梗死患者神经功能缺损评分和中医证候评分，临床疗效优于对照组。从而为凉血通瘀法治疗出血、缺血两类中风提供了切人点。若能进一步深入探索，极有可能揭示中医整体调节理论和中药的双向作用。如能据此再从病理基础、瘀热偏重、病理实质、病势轻重等方面，同中求异，将会对疗效的提高更有裨益。6 通腑泄浊三要诀众所周知，通腑是中风急性期逆转病情的快捷有效方法。卒中之初，虽多为血随气逆，瘀热上冲，肝风痰火升腾所致，但与热结阳明、腑热上蒸密切相关。因阳明胃肠专司气机之通降，若机体气机升降逆乱，阳明通降失司，热结于里，既可成为发病的主导因素，亦可能为促发或加重因素，如李东垣即曾指出“中腑内有便溺之阻隔”。通腑泄浊可以“釜底抽薪”，达到上病下取，“以下为清”，顺降气血，平抑肝风痰火上逆之势，清解血分瘀热之目的。通腑法不仅适用于“中腑”证，对于“中血脉”亦有预防阻断发展作用，对于“中脏”之阳闭证，也有泄热开闭醒神作用，能给邪以出路，即“脏病以腑为出路”之意。同时本法虽为卒中急性期之要法，但在恢复期若具有腑证者，仍可按辨证原则用之。特别需要理解的是：通腑不同于一般的单一下法，必须针对中风的不同病理特点，采用不同的具体治法。6 1 下燥热病因酒食无度诱发，积滞内停，燥热里结，腑浊上蒸，神昏，身热，腹部胀满拒按，便秘，舌苔黄燥、舌质红，脉滑数。治当通腑泄热，用三承气汤，热闭心包明显，昏谵躁扰，可用牛黄承气汤，通下与开窍并进。6 2 下痰火多因情绪剧烈刺激，忿郁恼怒诱发，气血上逆，肝阳化风，痰火壅盛，上蒙清窍，神昏，痰涎壅盛，烦躁，面赤，口噤，肢痉，舌苔黄腻，脉弦滑。治当降火逐痰，用礞石滚痰丸加风化硝、栝楼、竹沥、半夏。痰涌气憋，肢痉抽搐，加用猴枣散清热化痰熄风。6 3 下瘀热病由瘀热上冲，肝阳暴张，阳升风动，瘀热阻窍，神昏躁烦，身热暮甚，小腹硬满急痛，便秘，面色赭红，苔黄焦黑，舌质绛紫，脉沉实。治当清热化瘀，通腑下结。用桃仁承气汤驱逐瘀热。瘀热闭滞窍络，神昏较深者，加用犀珀至宝丹。(收稿日期：2 0 0 4 一l l 一2 7)S u p e r n c i a lD i s c u s s i O nO nS t r o k eZ H O UZ h o n g y i n g(耐讥眈邢妙0，乃谢胁n 以吼i 聊s e 讹如i 船，耐流2 J O D 2 9，现i n o)A b s t r a c t：I ti sp o i n t e do u ti nt h ea r t i c l et h a tac o r r e l a t i o ne x i s t sb e t w e e nr e a ls t m k e，8 i m i l a rs t r o k e，e x t e m a lw i n da n di n t e r n a lw i n d S t a s i sa n dh e a to b s t r u c t i n gt h eo r i f i c ea r et h eb a s i cp a t h o g e n i cf a c t o ro fa c u t es t r o k e S t r o k eu s u a l l yb e l o n g st oe x c e s s i v es u p e j c j a l j t ya n dd e f i c i e n c yo fo r i g i n，b u tt h ef b 珊e ri s j t sc h i e fp a t h o l o g j cc h a r a c t e r I te x p l a j n st h es y n d r o m ed i f f e r e n t i a t i o nt y p ea n dt r e a t m e n tm e t h o d so fs t o k e I ti sf i r s t l yd i v i d e di n t os t r o k ep e r i o d，r e c o v e r yp e r i o d(s e q u e l a ep e r i o d)A m o n gt h es t r o k ep e r i o dt h e r ea r et h r e et y p e sa g a i n，i e，s t r o k ei nb l o o da n dc h a n n e l，s t r o k ei nF U v i s c e r a a n d s t r o k ei nZ A N G-o r g a n D u r i n gr e c o v e r yp e r i o d s，t y p ei ss o n e da c c o r d i n gt oe x c e s sa n dd e f i c i e n c y I t i si n t h i sa r t i c l ee m p h a s i z e dt h a tm e t h o d so f“c o o l i n gb l o o da n dr e m o v i n gs t a s i s”s h o u l db ea p p l i e dt op a t i e n t sw i t h“S t a s i sa n dh e a to b s t r u c t i n gt h eo r i f i c e”n om a t t e ri s c h e m i co rh a e m o r r h a g i cc h a n g e si no r d e rt od e c o m p o s ea c c u m u l a t i o ns t a t eo fs t a s i sa n dh e a t T h ea u t h o ri n t r o d u c e st h r e ek e ym e t h o d sf b re l i m i n a t i n gt u r b i dn u i da n ds m o o t h i n gt h eb o w e l s，t h a ti sp u r g i 礁gd l y n e s sa n dh e a t，p u r g i n gp h l e g ma n df i r e，d i s c h a r g i n gs t a s i sa n dh e a t K e yw o r d s：s t r o k e；a c u t ep e r i o d；r e c o v e r yp e r i o d鬻辫搿棼黪。漤鬻够黪磐黪黪蘩一搿澎酶一。够一jj够鬻黪簿；i|移黪搿黪辫搿影鬻黪黪黪黪磐誊一缈攀。嚣豫。i。够黪一雾攀影黪黪黪一 万方数据中风刍议中风刍议作者：周仲瑛，ZHOU Zhong-ying作者单位：南京中医药大学,南京,210029刊名：天津中医药英文刊名：TIANJIN JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE年，卷(期)：2005，22(2)被引用次数：0次 相似文献(1条)相似文献(1条)1.期刊论文 孙绪国 心钠素与中风闭脱证的微观研究揽要-中医药学刊2002,20(1)中风主要是指现代医学中的急性脑血管病.大量的临床实践表明,对中风病采用中西医结合治疗,可以提高疗效、降低死亡率和致残率.中医认为中风可分为中经络和中脏腑,后者为危急重证.中脏腑根据正邪的盛衰又分为闭脱证.二证病性相反,救治迥异,应准确辨证施治.闭证以邪实内闭为主,治宜驱邪开闭,脱症则以阳气欲脱,阴阳离绝为主,急宜扶正救脱.二者之辨是中风卒中期提高救治水平的关键,尤其是似脱实闭、似闭实脱的辨别更为重要,以免失治误治.本文链接：http:/