血液科入院病历.doc

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　　入院病历
姓名
程丽莉
工作单位职别
上海计算机三厂车工
性别
女
住址
上海市南市区王家码头47号
年龄
38岁
入院日期
2010-5-12
婚否
已婚
病史采取日期
2010-5-12
籍贯
江苏宜兴市
病史记录日期
2010-5-12
民族
汉
病情陈述者
本人
　　主诉 月经量多5年，头昏、乏力、食欲减退，活动后心慌，气短约6个月。
　　现病史 患者自2005年以来月经量增多，夹有暗红色血块，9～10天干净，每次需卫生纸2包以上，月经周期28～30天。因无明显不适，从未求医。自1990年10月起常感头昏、乏力、食欲减退，走路稍快或上楼时感心慌、气短、鼻腔、齿龈、皮肤等无出血现象。两个月前在该厂医务室查血红蛋白58g/L，给予口服硫酸亚铁2片，3/d，3天后因胃内不适，恶心而自行停服，改服中药煎剂1个多月，症状无明显好转。5月6日来我院门诊，检查血红蛋白60g/L，白细胞计数5.7×109/L，血小板计数120×109/L，网织红细胞计数1.0%，血清铁13.4μmol(75μg/dl)，总铁结合力53.7μmol(300μg/dl)，铁饱和度25%。今日上午以贫血原因待查收治。发病以来食欲减退、睡眠差、多梦、记忆力减退，有时耳鸣。大小便正常。
　　过去史　平素体健，3岁时曾患“麻疹”。10岁时发热3天，伴脓血便，每日5～6次，有里急后重，诊断为“急性菌痢”，经服黄连素、痢特灵一周痊愈无急性肝炎、疟痰、伤寒、血吸虫病及结核病史。幼年接种过卡介苗与牛痘苗。5年前每年注射四联制剂，末次接种在2005年5月。
　　系统回顾
　　五官器：无慢性眼痛、流泪、视物模糊，无耳道、外耳道溢脓，无鼻阻、流脓涕、无牙痛、咽喉疼痛等病史。
　　呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困难史、
　　循环系：无心慌、气急、夜间陈发性呼吸困难及下肢浮肿史。
　　消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便及黄疸史。
　　血液系：无头昏、鼻出血、齿龈出血及皮肤瘀斑史。]
　　内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、多饮、多尿及显著消瘦或肥胖史。
　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
　　神经精神系：无眩晕、抽搐、昏厥、精神错乱及意识障碍史。
　　运动系：无游走性关节红、肿、热、痛、运动障碍、脱位及骨折史。
　　 外伤及手术史：无。
　　 中毒及药物过敏史：无。
　　个人史：生于上海，7岁入学，1995年初中毕业后去江苏宜兴插队落户，从事农田劳动3年。1998年回上海参加工作，喜素食，尤其受吃青菜，很少吃肉和蛋。无烟酒嗜好。月经15(9～10)/(28～30)，量中等，无痛经，近5年来月经量增多，有暗红色血块，每次需用卫生纸2包以上，月经周期同前，末次月经2010年4月20日。23岁结婚，25岁足月顺产一胎。丈夫身体健康。
　　家族史 父1980年死于工伤，母健在，一兄体健，一子健康。
　　体格检查
　　一般状况 体温37.6℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压16/8kPa(120/60mmHg)，发育正常，营养中等，慢性病容，中度贫血貌，神志清晰，检查合作。
　　皮肤苍白、干燥、未见紫癜、血管蛛及皮疹。
　　淋巴结 全身浅表淋巴结不肿大。
　　头部头颅：无畸形及压痛，毛发分布均匀，无脱发，头发棕黑，较干枯，无光泽。无疖、癣、外伤、瘢痕。
　　 眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼睑无浮肿，眼球不突出，运动自如，睑结膜苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好，调节反应正常。
　　耳部：两侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓、出血、乳突无压痛，听力粗测正常。
　　鼻部：无畸形及阻塞，外鼻道无分泌物及血迹，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。
　　口腔：呼气无口臭，唇及软腭较苍白，无疱疹，无微血管搏动，唇无皲裂，无龋病，齿龈无渗血、溢脓及色素沉着。舌苔薄白，舌质淡，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡、出血点、假膜及色素沉着。扁桃体不大。咽部无充血，悬雍垂居中。
　　颈部对称，柔软，无压痛，无静脉怒张及异常血管搏动，气管居中。甲状腺不大，无结节　。震颤及血管杂音。
　　胸部胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无肿块及压痛，胸骨无压痛，乳房对称，无压痛及结节　。
　　 肺脏视诊：呼吸运动两侧相等。呈胸腹式呼吸。
　　触诊：语音震颤两侧相等，无胸膜磨擦感。
　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第9肋间，呼吸移动度4cm。
　　听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减弱，未闻及干、湿罗音。
　　 心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm处，心尖搏动1.5cm。
　　触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处，搏动范围1.5cm。无抬举性冲动；心前区无细震颤及心包磨擦感。
　　叩诊：心界不大，如右表。左界在第5肋间隙。锁骨中线距前正中线9.5cm。
　　 听诊：心诊86/min，律齐，心尖部可闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音，A2＜P2，无心包磨擦音。
　　腹部视诊：腹壁平坦，无静脉曲张，脐凹陷，无异常搏动及波动，无蠕动波。
　　触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝、脾、胆囊、两肾均未触及。
　　叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩痛，腹部无过度回响及移动性浊音。
　　 听诊：肠鸣音正常3～5/min，胃区无振水声，肝、脾区无磨擦音，未闻及血管杂音。
右(cm)
肋间
左(cm)
1
Ⅱ
3
2
Ⅲ
5
2
Ⅳ
7

Ⅴ
8
　　外阴及肛门外生殖器发育正常。外阴部未见溃疡、白斑。肛门膝肘位3点钟处可见赤豆大紫色柔软结节一颗，无触痛。
　　脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛，肋脊角无压痛及叩击痛。指甲苍白，无光泽，双手指甲扁平，并呈浅勺状。下肢无压陷性浮肿，无溃疡及静脉曲张，关节无红肿、畸形及运动障碍。胫骨中段无压痛。甲床无微血管搏动，股动脉、肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊改变。
　　神经系四肢运动及感觉良好，膝腱反射，跟腱反射，肱二头肌反射、三头肌腱反射、腹壁反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征尼格征阴性。
　　检验
　　血像：血红蛋白60g/L，白细胞计数 5.7×109/L，中性杆状核3%，分叶核63%，嗜酸2%，淋巴30%，单核2%，血小板计数120×109/l ，网织红细胞计数1.0%。
　　小结
　　患者女性，38岁，已婚，月经量增多5年，头昏、乏力、食欲减退，活动后心慌、气短6个月。2个月前外院查血红蛋白58g/L，诊断为贫血，服硫酸亚铁3天，每日6片，因恶心，胃内不适而自行停服，后改服中药一月，无效。我院门诊查血红蛋白60g/L，白细胞计数5.7×109/L，血小板计数120×109/L，网织红细胞1.0%，入院后体检：中度贫血貌，皮肤、睑结膜、口唇、软腭及指甲苍白，双手指甲扁平并呈浅勺状，头发干枯无光泽，舌质淡。心尖部可闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音，肝脾未触及。肛门膝肘部3点钟处可见赤豆大紫红色软结节一颗。
最后诊断（1991-5-14）
初步诊断
1．缺铁性贫血
1.缺铁性贫血
2．子宫肌瘤
2. 月经过多，原因待查
3．外痔
3.外痔

　　 诊断讨论及诊疗计划
　　患者中年妇女，38岁，因月经量增多5年，伴头昏、乏力、食欲不振，活动后心慌，气短6个月，门诊查血红蛋白60g/L，白细胞5.7×109/L，血小板120×109/L，网织红细胞1.0%，血清铁13.4μmol(75μg/dl)，总铁结合力53.7μmol(300μg/dl)，铁饱和度25%，以贫血原因待查于1991-5-8上午收容入院。发病以来多梦、记忆力差。无皮肤、粘膜出血倾向。入院后检查：皮肤、唇、软腭、甲床苍白，双手指甲扁平，呈浅勺状，头发干枯无光泽，心率86/min，心尖部可闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音等贫血体征，其他无异常发现。
　　（一）　 诊断讨论 根据病还必须初步分析，考虑诊断如下：
　　1.缺铁性贫血患者系生育期妇女性，月经量多、夹有血块5年，每次需用卫生纸2包以上。近6个月出现头昏、耳鸣、乏力，食欲不振，活动后心慌、气促，多梦、记忆力减退。体检：皮肤、粘膜苍白，头发干枯、无光泽，指甲扁平，呈浅勺状，心尖部收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音等症状与体征。血红蛋白60g/L，白细胞、血小板及网织红细胞计数均在正常范围内。根据以上病史及临床表现，可初步诊断为缺铁性贫血，且贫血的程度已接近重度。食欲不振、毛发干枯及指甲扁平呈浅勺状改变。均为组织缺铁引起上皮组织的变化。也就是说，本例缺铁性贫血已进入组织缺铁期。此期无论在红细胞形态及着色上、血清三铁、骨髓有核细胞分类及细胞内、外铁方面，都应有明显的变化，故需进一步去完成这些检查。门诊查血清三铁结果与缺铁性贫血不符，有可能是技术性因素，应予复核。缺铁的原因，与长期月经量多有直接关系，而素食习惯不是主要的，拟请妇科会诊。
　　本例虽系中年妇女性，有长期贫血史，但家族成员中无类似病症，且无皮肤、巩膜黄染，脾脏不大，血片中未见到较多的靶细胞，网织红细胞亦不增多等，均不支持本病。
　　慢性感染性贫血 充分排除的依据还需补充胸部X线检查，肝、肾功能检查等。
　　铁粒幼细胞性贫血本病常有家族史或药物史，多发生于60岁以上的妇女半数患者可有肝、脾肿大。骨髓涂片中应查见环形铁粒幼细胞。本例为中年妇女性，家族成员中无类似病症，病前无服用特殊药物史，肝、脾不肿大，故不像此病。若骨髓涂重铁粒染色不见环形铁粒幼细胞，则可排除本病。
　　（二）诊疗计划为进一步明确诊断，拟作以下检查：
　　1.仔细观察血片中红细胞形态与着色。
　　2.查血清铁蛋白（SF）、红细胞内游离原卟啉（FEP）（门诊已送）。
　　3. 测定Hb、RBC、Hct、以计算MCV、MCH、MCHC指数，作出RBC的形态分类。
　　4.骨髓穿刺，有核细胞分类计数及细胞内、外铁测定。
　　5.胸部X线摄片，肝肾功能检查。
　　6.B超子宫及附件。
　　7.请妇科会诊，查明月经过多的原因，并给予治疗。