体表心电图梯形图图解法(续2).pdf

图 21?阵发性室性心动过速伴二度型外出阻滞 32。P-VVPP-VVP作者单位：3100099999浙江大学医学院附属第二医院心内科联系电话：[phone]双侧束支阻滞中首先是常见的右束支传导阻滞。双分支阻滞最常见的是右束支传导阻滞合并左前分支阻滞。三分支阻滞中最常见的不完全性，其中尤以右束支传导阻滞、左前分支阻滞同时合并左后分支阻滞的 P-R 间期延长或部分心室漏搏（如 21）为多见，它具有独特心电图表现（图 20）。上世纪 70 年代，曾发现左中隔分支阻滞，构成心室内四分支阻滞，此处不再引用。十一、室性阵发性心动过速伴二度型外出阻滞 32 的异常梯形图（图 21）先画出 V 行，在 QRS 波群稍前应是假设的浦肯野纤维异位兴奋灶，据此画出 P 行，然后根据 R-R长短相间、长 R-R 为短 R-R 的两倍画出 P-V 行。十二、典型室性并行收缩的异-室-房梯形图（图 22）体表心电图梯形图图解法（续 2）赵昜心电图继续教育十、双侧束支（主干）传导阻滞、双分支及三分支阻滞双侧束支传导阻滞是指左、右束支同时传导阻滞，可根据各自的传导阻滞即一度（传导速度延缓）、二度（传导比例以 21 为代表）、三度（传导完全中断）以及是否同步而有各种不同复杂组合，形成多种不同程度的房室传导阻滞及相应的左或右束支传导阻滞（LBBB、RBBB）型改变。左前分支（LAH）及（或）左后分支阻滞（LPH）仅以三度阻滞即两个分支半阻滞为代表（图 19）。图 20000不完全性三分支阻滞的常见类型。12 度 LPHLAHRBBB图 19?14 种常见双侧束支及双分支的不同组合，号示阻滞（延长）程度。（引自 Schamrolh,1971）+219219219219219219219219219219219+正常 QRSP-RLBBBP-R正常 QRSP-RRBBBP-RLBBBP-RLBBB：P-RRBBB：P-R正常 QRS21.P-RLBBB：P-RRBBB：P-R219LBBBP-RLBBB：P-RRBBB：P-RLBBBP-R21LBBBRBBB：LAH完全房室传导阻滞万方数据图 222222一例室性并行收缩的梯形图。1、4、5、7 为室性并行收缩性心搏，（2）（8）为外出阻滞，（3）为心室尚未脱离不应期使并行收缩未显示，（6）为室性融合波群。S-ASAA-VVV-AAVE-VE1(2)(3)45(6)7(8)!)图 23)室性并行收缩（伴逆传及反复心搏）与房室交接区性心动过速引起的不完全性房室脱节。AA-VVPAA-VVPAA-VVP888890909090919190904865584077848472418084846464（3）（3）353=3117.7（3）72（3）（40）357=311948581239092929191929290908888889086352=3117.3（52）（28）78784262724486352=3117.3（16）（28）88621209293849292929292929296905068968951717696524943236=2118491201197651（20）（18）236=21181205068十三、窦性心律、室性并行收缩与房室交接区性心动过速引起的不完全性房室脱节（图 23）图 23 中 A 行直线示 P 波；V 行实线示顺传的QRS 波群；V 行虚线示室性并行收缩点发出的 QRS波群；A 行及 V 行数字分别代表相邻两个 P 波及QRS 波群的间隔；A-V 行斜线示房室交接区性起搏点激动的传导或者激动自心房到心室或心室到心房的传导；斜线的倾斜度代表激动在房室交接区组织内的传导速度；与斜线垂直的短线示激动传导受阻。P 行示室性并行收缩点的情况：向上箭头示激动发出；圆点示激动隐而未发；横置箭头之间数字示相邻两个室性并行收缩的间隔，长间隔约为短间隔的倍数。向上箭头左侧数字代表室性并行收缩与前一QRS波群的间隔；圆点左侧括号内数字代表未发出的室性并行收缩与前一 QRS波群的间隔。及中可以看到 3 种类型的 QRS 波群（窦性、房室交接区性及室性）；而中则可见到 4 种类型（除以上 3 种外，还有 1 次室性反复心搏）。室性并行收缩点的频率为 4951 次/)min。然而并不是每次激动都能发出，只有紧接在室上性激动顺传所引起的 QRS 波群后 0.480.51s 或更长处，发生的室性并行收缩方能传出（图解中虚线所示），在心电图上表现为畸形的 QRS 波群（最清楚）。中第 2 个室性并行收缩（即 R4）不但逆传激动心房，引起了一个倒置的 P 波（向上箭头所示）；而且还在房室交接区组织内折返至心室引起了 1 次室性反复心万方数据VRPS1S2S3S4S5S6S13848382141232216VRP2141232216S1（S2）S3（S4）S5S6S1485648搏（即 R5）。同时这一逆行激动又打乱了窦房结原来规则的节律（按接连发生的直立 P 波计，其频率为6568 次/min），这是唯一能见到的窦性心律中断现象。绝大多数窦性激动未能顺传，这是因为与频率较快的房室交接区性起搏点（即本例中的第 3 个起搏点）所发出的激动（6771 次/min）产生了干扰现象。仅当某些心房激动由于抵达房室交接组织较迟，适逢该处已自前一次顺传的或逆传的（房室交接区性或室性)激动下复原，亦即已脱离了它的绝对不应期时，方能通过并夺获了心室。此时可见长度不等的P-R 间期以及不同程度的差异性心室内传导，这些原是房室脱节伴心室夺获所应有的现象。由于某些“未顺传”的心房激动（中的 P1及中的 P7）在房室交接区组织内发生隐匿性传导，致使紧随其后的室性并行激动未能逆传至心房。房室交接区性起搏点可因窦性激动或逆行心室激动的进入而提前兴奋；但室性并行收缩点则由于存在着保护性阻滞，故其本身规则的节律未被打乱。有时所有这 3 个收缩点窦房结、房室交接区性起搏点及室性并行收缩点几乎同时兴奋，例如中第 6、11 个心搏或中第 8 个及中第 1、6、13 个心搏。在这种情况下，往往只出现两种激动波，至于第3 种激动波（室性或房室交接区性）则隐而未见，这是由于心室肌或房室交接区组织刚刚受到另一收缩点传来的激动所兴奋，还正处于不应期之故。此外，当房室交接区性起搏点与室性并行收缩点所发出的激动在心室内相遇时，便形成了室性融合波群，如中的 R1及 R12。分析这一类型的复杂心电图，要用生理学知识来加以阐明。而且必须把并行收缩与房室脱节区别开来。两者都存在着两个起搏点并行地产生激动，但是并行收缩起搏点对另一个起搏点的激动具有保护性阻滞作用；而房室脱节时两个起搏点均无保护机制避免彼此侵入，只是由于存在着房室干扰或者房室传导阻滞，才使其各自的活动并行不悖。本例所见较为特殊，因为同时存在着 3 个起搏点，以致并行收缩与房室脱节可同时并存。十四、室性期前收缩折返径路内横向与纵向分离1./浦肯野纤维与心室肌的交接区（PMI）微折返示意图（图 24）。2./室性期前收缩折返径路内横向分离、交替性文氏周期梯形图（图 25）。3.室性期前收缩折返径路纵向分离、快、慢径路交替出现。关于室性期前收缩折返径路内双径路传导现象报道较少。Kinoshita 以心电生理机制推导出来的理论研究模型，不仅存在于临床所见室性期前收缩折返径路内，也存在于异位灶与周围心肌连接区，藉此图 24/浦肯野纤维与心室肌交接区微折返及室性期前收缩形成。A.正常情况下无折返现象，形成窦性 QRS波群。B、D.当浦肯野纤维分支 A发生单向阻滞时，窦性下传激动只能沿分支 B传至心室，形成窦性 QRS波群，接着激动再折回到分支 A 阻滞区近端，并缓慢通过该区（X）到达阻滞区远端即折返的终点也就是异位起搏点（E）向心室肌传播，形成室性折返性期前收缩。窦性激动于浦肯野纤维与心室肌交接区折返时，在心电图并不产生波形，但能显示室性期前收缩的偶联间期（R-R间期）如折返连续发生则为折返性室性心动过速，折返周期（R-R间期）是指两个 R波起始点的间距。C.递减性传导和单向阻滞的产生。（引自程树等，1980）图 25/插入性室性期前收缩（上）和非插入性室性期前收缩（下）折返径路内的交替性 A型文氏周期梯形图解。S.顺传到心室的窦性激动，（S）.未顺传到心室的窦性激动，./S在分支 A的顺向阻滞，或.S在分支 B 内顺传（传入支）。./S 在分支A内逆传（传出支）形成心室性折返型期前收缩。!A.正常!B.微折返!C.单向阻滞区（X）!D.心电图表现!浦肯野纤维!S!SA!B!AB单向阻滞区（X）心室肌纤维心室肌纤维!S!E!E顺传中断逆传延长浦肯野纤维万方数据!E2!E1!S1!S2!S3!S4!40.5!40.5!35!35!158!158!158!V!RP!UCP!DP!LCP!V!RP!d!p!V!RP!图 266?一例室性期前收缩二联律，偶联间期长短交替的心电图。A示折返径路纵向分离为快、慢双径路。当第 1 个窦性搏动（S1）顺传心室时，快径路有效不应期已过，于是激动沿着快径路和慢径路折返，但由于快径路传导速度快，首先传至上方共同径路形成偶联间期较短的室性期前收缩（E1）；而激动不能沿慢径路传至上方共同径路。当第 2 个窦性搏动（S2）顺传心室时，快径路尚处在有效不应期，该激动只能沿慢径路传导，从而形成偶联间期较长的室性期前收缩（E2），因快径路在此次折返中均未受到顺向和逆向兴奋，休息充分，于是又恢复了对第 3 个窦性搏动（S3）的折返传导，如此周而复始，形成室性期前收缩偶联间期呈长短交替现象。S.窦性心搏E.室性期前收缩，V.心室，RP.折返径路(显示纵向分离)，DP.双径路，UCP.上方共同径路，LCP.下方共同径路.虚线.传入支，细线.快径路，粗线：慢径路，传出支=下方共同径路+双径路(快径路、慢径路)+上方共同径路，长.快径路有效不应期，.+慢径路有效不应期，短.下方共同径路有效不应期。（引自 Kinoshito.1983）可以较满意地解释这些特殊折返现象，这点已获共识。图 26 梯形图 A 被认为是一种典型的完善的绘构方法而富有代表性。B及 C 则是另外两种简明易懂的梯形图绘构方法。结语心电图梯形图图解法主要用于心律失常，正确分析心律失常及绘制梯形图是心血管专科医师及心电图工作者所必须掌握的基本技术。1.+心律失常中夹杂有异常电生理现象，如文氏现象、隐匿性传导、超常与伪超常传导、折返现象及心室内差异性传导等，往往使之趋向复杂难解，用梯形图来说明这些复杂心律失常的激动形成和传导过程，可使之一目了然。2.+要掌握分析心律失常的基本方法，始能绘制梯形图。反之，在绘制梯形图的过程中，又能启发和加深理解心律失常。3.+梯形图常用符号与缩写字母应该逐步统一，但符号和字母不宜过多，否则反而影响理解。4.+绘制梯形图时，一般不须画出全传导系统各层次梯形图，只要把涉及心律失常的主要层次标出即可。如室性阵发性心动过速伴二度外出阻滞，只须标出 E、E-V 及 V+3 行；房室交接区性阵发性心动过速只须标出 A、A-V 及 V+3 行；二度窦房传导阻滞只须标出 S、S-A 及 A+3 行5.+某些心律失常如扭转型室性心动过速、心室扑动和心室颤动等心电图上已很清楚，不须再绘制梯形图；而另一些特殊情况例如三分支阻滞则须自行设计示意图帮助说明。6.+随着心电生理学等的进展，心电图梯形图也将不断充实与发展。（续完）（收稿：2011-07-04）!A!B!C万方数据