食管异物-A.doc

武 警 四 川 省 总 队 乐 山 医 院
姓名:XXXXXXXX
科别:XXXXXXXX
病床:XX
病案号:XXXXXX
ID号:XXXXXX

入 院 记 录
姓 名
XXX
工 作 单 位
XXXXXXXXXX
性 别
X
职 别
XXXXXXXXXX
年 龄
XX岁
入 院 日 期
200X年XX月XX日XX时XX分
婚 否
X婚
病史采取日期
200X年XX月XX日XX时XX分
籍 贯
XX省XXXXXX
病史记录日期
200X年XX月XX日XX时XX分
民 族
X族
病史陈述者
患者本人(可靠)
主诉：吞食鸡骨后吞咽困难X天。
现病史：X天前病员进食不慎误食一鸡骨后，当即感吞咽疼痛，进食困难，但能进少许流质饮食，不伴咳嗽、咳痰及呼吸困难，院外未作特殊处理，近期吞咽困难进一步加重，遂来我院，以“食管异物”收入我科。患病以来，患者精神欠佳，进少量流质饮食，未解大便，小便无异常。
过去史：既往体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，无外伤手术史，否认有食物、药物过敏史，否认有输血及代血制品史，按计划预防接种。各系统回顾无阳性体征。
个人史：出生于原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。生活规律，无烟酒等不良嗜好。已婚，生育1子，爱人及子体健。
家族史：父母健在，否认有明确家庭性传染病及遗传病史。
体 格 检 查
体温 ℃
脉搏 次/分
呼吸 次/分
血压 mmHg
发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无皮疹、溃疡，无皮下出血，毛民分布正常，无稀疏、脱落，温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，眼睑无水肿、无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，约0.2CM，对光反射正常。耳、鼻、咽、喉见专科检查。口唇红润，舌苔正常，列偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉搏正常，颈静泳无充盈，无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（一），甲状腺无肿大。胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，肋间隙无增宽、变窄，触诊左侧语颤对等，无胸膜磨擦感，无皮下捻发感，双侧乳房对称无结节，叩诊双侧为正常清音，双肺呼吸音清晰，未可闻及干湿鸣音，无胸膜磨擦音。心前区无膨隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。周围血管征无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如。四肢腱反射正常，巴彬斯征阴性，霍夫曼征阴性，克尼格氏征、布鲁辛斯基氏征阴性。
专 科 情 况
耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，外耳道无异常分泌物，鼓膜完整，双侧乳房区无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿，鼻中隔无偏曲，双侧鼻腔粘膜无充血，下鼻甲不大，各鼻道未见脓性分泌物，各鼻窦体投影区无压痛。
咽：咽部慢性充血，双侧扁桃体不大，表面光滑，未见脓性分泌物粘附，悬雍垂居中，咽反射灵敏。
喉：无法检查。
实验室及特殊检查
暂缺
最后诊断：
食管异物
医师：
XXXX/X/XX
初步诊断：
食管异物
医师：

病 程 记 录
XXXX－X－X XX：XX
患者×××，X性，XX岁，因“吞食鸡骨后吞咽困难X天”于XXXX－X－X XX：XX收入我院耳鼻咽科。
病历特点：1、患者为X年X性。2、起病急，病程短。3、有明确的吞食异物史。4、吞食鸡骨后吞咽困难X天。
检验及其它检查结果：暂缺
诊断分析：1、患者为X年X性。2、起病急，病程短。3、有明确的吞食异物史。4、吞食鸡骨后吞咽困难X天。
初步诊断：
食管异物
诊疗计划：1、积极完成术前检查。
2、急诊手术。
XXX
XXXX－X－X XX：XX 蔡华城主任查房记录
蔡华城主任查房，听取病史汇报，并检阅病历，分析病史特点如下：1、患者为X年X性。2、起病急，病程短。3、有明确的吞食异物史。4、吞食鸡骨后吞咽困难X天。综上特点诊断为：食管异物明确，积极完成术前准备，尽快手术。
XXX
XXXX－X－X XX：XX 术前小结
患者×××，女性，XX岁，乐山市嘉定路24号，居民。
术前诊断：
食管异物
诊断依据：
1、患者为X年X性。2、起病急，病程短。3、有明确的吞食异物史。4、吞食鸡骨后吞咽困难X天。
手术适应症及禁忌症：诊断为食管异物明确，病情较急，有明确手术适应症，无明显禁忌症。
术前准备：术前禁食、禁饮
手术计划：
1、 拟行手术日期：
2、 手术者：
3、 拟行术式：经食管镜检食管异物取出术
4、 拟用麻醉：
5、 其它：术中注意事项：力避牙齿、食管、气管伤，术后注意事项及处理：抗感染、对症等治疗

XXX

手 术 记 录
姓名： 科别： 年龄： 科别： 床号：
手术日期： 手术全程时间
手术前诊断：
手术后诊断：
手术名称：
施手术者： 助手：
麻醉方式：
施行麻醉者： 洗手护士：
手术经过：
手术程序：
患者平卧手术台，全麻成功后，取头悬垂后仰位，食管镜于食管入口进入食管，见入口下方白色异物存留，直视将其取出，异物为一鸡骨，检查食管见有轻微挂伤，食管肿胀明显，未见异物残留，退出食管镜，术毕。
手术全程顺利，麻醉满意，心电监护贯穿全过程，待呼吸、脉搏、心率、血氧饱和度稳定后送回病房。
送检标本：无
XXX

XX：XX 术后小结
患者今日上午XX：XX在全麻下行食管异物取出术，见入口下方白色异物存留，直视将其取出，异物为一鸡骨，检查食管见有轻微挂伤，食管肿胀明显，未见异物残留，退出食管镜，术毕，术中顺利，无明显损伤及出血，待呼吸、脉搏、心率、血氧饱和度稳定后送回病房。术后给予抗感染及对症治疗。
XXX
术 后 病 程 记 录
XXXX－X－X XX：XX 蔡华城主任查房记录
术后第一天，患者无明显不适，睡眠佳，大小便正常。无畏寒发热、无咳嗽、咳痰，查及：一般情况好，生命体征平稳，今日蔡华成主任查房指示：病员术后情况好，继续抗感染及时对症治疗。同时，继续禁食。但患者因经费紧张，不愿继续治疗，要求出院，经解释后患者及家属仍要求出院，请示上级医师后同意明日出院，但要求患者家属签字，院外后果自行负责，遵嘱，患难与共者家属签字如下：

XXX
XXXX－X－X XX：XX 出院小结
患者×××，X性，X岁，乐山市嘉定路24号，居民。
入院日期：
出院日期：
第一次入院
共住院X天
入院诊断：
食管异物
出院诊断：
食管异物
病理诊断：

病检号：XXXX

诊治经过：患者因“吞食鸡骨后吞咽困难X天”入我院，入院后积极完成术前检查，急诊于XXXX－X－X全麻下行食管异物取出术，术后给予抗感染及对症治疗，现患者因经费紧张，不愿继续治疗，要求出院，经解释后患者及家属仍要求出院，请示上级医师后同意明日出院，患者家属签字，院外后果自行负责，。
出院时情况：生命体征正常，精神好，未过饮食，小便无异常，未解大便。
现院诊断：食管异物
出院医嘱：1、继续抗感染治疗。
2、继续禁食2天。
3、门诊随访。
XXX
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