疼痛的评估与护理讲义.pdf

1疼痛的评估与护理疼痛的评估与护理疼痛的评估与护理疼痛的评估与护理复旦大学附属肿瘤医院护理部复旦大学附属肿瘤医院护理部复旦大学附属肿瘤医院护理部复旦大学附属肿瘤医院护理部陆箴琦陆箴琦陆箴琦陆箴琦世界卫生组织（WHO,1979年）和国际疼痛研究协会(IASP，2001年)对疼痛所下的定义是：“疼痛(Pain)是一种与组织损伤或潜在的组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验”疼痛既是一种生理感觉，又是对这一感觉的一种情感反应。疼痛的含义疼痛的含义疼痛的含义疼痛的含义 痛反应：指机体对疼痛刺激产生的一系列生理病理变化，如呼吸急促、血压升高、瞳孔扩大、出汗、骨骼肌收缩等 痛觉：一种意识现象，属于个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响，患者表现为痛苦、焦虑疼痛疼痛疼痛疼痛的意义的意义的意义的意义 对患者而言 疼痛是机体面临刺激或疾病信号 疼痛明显地影响患者的生活质量，常伴有一系列的躯体症状，如疲劳，失眠，食欲不振以及神经精神障碍等疼痛疼痛疼痛疼痛的意义的意义的意义的意义 对医务人员而言 疼痛是机体对创伤或疾病的反应机制，是疾病的症状；急性疼痛常伴有代谢、内分泌甚至免疫的改变；慢性疼痛则常伴有生理、心理和社会功能的改变第五大生命第五大生命第五大生命第五大生命体征体征体征体征 2002年第10届国际疼痛大会（IASP）上达成共识：疼痛是继血压、体温、呼吸、脉搏后第五大生命体征 慢性疼痛是一种疾病2恶性循环恶性循环恶性循环恶性循环 慢性疼痛是一种疾病 疼痛的慢性化过程进展和形成疼痛记忆 长期的疼痛刺激可以促使中枢神经系统发生病理性重构，使疼痛疾病的进展愈加难以控制。而及早控制疼痛，至少可以延缓这一过程的发展。医护人员的职责医护人员的职责医护人员的职责医护人员的职责 疼痛永远是恶性的，需要治疗 疼痛已成为全球关注的问题 控制疼痛是医护人员的神圣职责，控制疼痛也是人的基本权利衡量一个国家患者疼痛控制的好与否，以该国吗啡消耗量及人均消耗量为标准！吗啡年医疗消耗量和人均消耗量已成为国家发展和人民健康水平的重要标志！疼痛的分类疼痛的分类疼痛的分类疼痛的分类 依病理学特征，疼痛可以分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛(或两类的混合性疼痛)。伤害感受性疼痛是完整的伤害感受器感受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关。当神经纤维受损或神经系统因创伤或疾病发生异常改变时也会产生自发冲动，引起的痛感会投射到神经起源部位，称为神经病理性疼痛。疼痛的分类疼痛的分类疼痛的分类疼痛的分类 依疼痛持续时间和性质，疼痛可分为急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛又分为慢性非癌痛和慢性癌痛。急性疼痛：指短期存在(少于 2 个月)、通常发生于伤害性刺激之后的疼痛。慢性疼痛：时间界限说法不一，多数将无明显组织损伤，但持续3 个月的疼痛定义为慢性疼痛 对于癌痛患者，疼痛的缓解依赖于肿瘤细胞的杀灭或阻断疼痛传导路径。多数患者的预期生存时间有限，通常较少考虑药物的依赖性或可能引起的长期毒性。慢性非癌痛患者镇痛的同时不仅要求尽可能地降低药物的短期和长期毒性，而且要尽量保留患者的生活质量。疼痛的规范化处理疼痛的规范化处理疼痛的规范化处理疼痛的规范化处理 规范化疼痛处理的原则(good pain management,GPM)包括：有效消除疼痛；限制药物不良反应；把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；全面提高患者的生活质量3疼痛的诊断及评估疼痛的诊断及评估疼痛的诊断及评估疼痛的诊断及评估对患者的初始评价内容包括：疼痛病史及疼痛对社会、职业、生理和心理功能的影响既往接受的诊断评估方法、其他来源的咨询结果和结论以及手术和药物治疗史。药物、精神疾病和物质滥用史，评估合并疾病或其他悄况。有目的地进行体格检查疼痛程度评估。由于疼痛是一种主观感受由于疼痛是一种主观感受，因此在进行疼痛强度的评价时应始终强调因此在进行疼痛强度的评价时应始终强调患者本人才是叙述自身疼痛的专家患者本人才是叙述自身疼痛的专家。任何人任何人，包括经治医师和护士都不包括经治医师和护士都不能主观臆断能主观臆断，越俎代庖越俎代庖。应该尊重患者评价和表达自身疼痛强度的权利应该尊重患者评价和表达自身疼痛强度的权利。疼痛的评估疼痛的评估疼痛的评估疼痛的评估 疼痛强度的评估 数字分级法(NRS)根据主诉疼痛的程度分级法(VRS）视觉模拟法（VAS)疼痛强度评分Wong-Baker脸数字分级数字分级数字分级数字分级法法（法法（NRS)NRS)NRS)NRS)疼痛的程度分级法疼痛的程度分级法疼痛的程度分级法疼痛的程度分级法(VRS(VRS(VRS(VRS）疼痛的程度分级法疼痛的程度分级法疼痛的程度分级法疼痛的程度分级法(VRS(VRS(VRS(VRS）WongWongWongWong-BakerBakerBakerBaker脸脸脸脸4制定治疗计划和目标制定治疗计划和目标制定治疗计划和目标制定治疗计划和目标 控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度 3 或达到0；24 小时内突发性疼痛次数 3 次；24 小时内需要解救药的次数 3 次。国外也有学者提出将睡眠时无痛、静止时无痛及活动时无痛作为疼痛控制标准。治疗计划的制定需要考虑疼痛强度，疼痛类型、患者的基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。要重视对不良反应的处理，镇痛药物与控制不良反应的药物应合理配伍，同等考虑。决不能等患者耐受不了时才考虑处理。此外，在疼痛治疗过程中，不能忽视对心理、精神问题的识别与处理。采取有效的治疗采取有效的治疗采取有效的治疗采取有效的治疗 药物疗法的主要镇痛药物为对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药和阿片类药物。辅助药物有抗抑郁药、抗惊厥药等。对于中、重度慢性非癌痛患者，采用其他常用镇痛方法无效时即可采用阿片类药物。对于需要使用强阿片类药物的慢性非癌痛患者，可以参考国内专家制定的以多瑞吉为代表的强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南。对于癌痛患者，应遵照世界卫生组织提出的三阶梯镇痛原则。一般应以药物治疗为主采取有效的治疗采取有效的治疗采取有效的治疗采取有效的治疗 非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中的任一时点予以使用。可供选用的方法有外科疗法、神经阻滞疗法、神经毁损疗法、神经刺激疗法等。药物疗法与非药物疗法宜结合使用。癌痛治疗癌痛治疗癌痛治疗癌痛治疗 方法：药物治疗是癌症疼痛治疗的主要方法 共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 目标：有效消除疼痛；限制药物不良反应；降低疼痛及治疗所致心理负担；提高患者的生活质量药物镇痛治疗基本原则药物镇痛治疗基本原则药物镇痛治疗基本原则药物镇痛治疗基本原则1.首选无创途径（口服，经皮等）给药2.按阶梯给药3.按时给药4.个体化给药5.注意具体细节癌痛治疗癌痛治疗癌痛治疗癌痛治疗1.首选无创途径 此类方法简单，易于掌握，患者愿意接受，是药物治疗的首选给药途径。有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的患者可经舌下含化或经直肠给药。对于经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可肌肉注射或经静脉注射给药；全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。5癌痛治疗癌痛治疗癌痛治疗癌痛治疗2.按阶梯给药癌痛治疗癌痛治疗癌痛治疗癌痛治疗3.按时给药有效镇痛，减少药物不良反应时间时间时间时间过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛疼痛病人需要新的药量PRN给药方案持续预防疼痛疗法癌痛治疗癌痛治疗癌痛治疗癌痛治疗4.个体化给药用药应个体化，即应注意具体病人的实际疗效。止痛药剂量应当根据病人的需要由小到大直至病人疼痛消失为止。而不应对药量限制过严，导致用药不足。癌痛治疗癌痛治疗癌痛治疗癌痛治疗5.注意具体细节检测用药效果及不良反应，尽可能减少药物的不良反应，提高止痛的治疗效果WHOWHOWHOWHO三阶梯止痛在癌痛控制中的三阶梯止痛在癌痛控制中的三阶梯止痛在癌痛控制中的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用作用作用作用神经阻断神经阻断、姑息手术姑息手术与部分切除术与部分切除术，15硬膜外和鞘内止痛药硬膜外和鞘内止痛药26静脉和皮下用药静脉和皮下用药520口服口服、经皮和直肠用药经皮和直肠用药7580Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,and Gamba,1990Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Ventafridda,Caracenl,and Gamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,et al.,1989;Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Scug,Zech,and Dorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,and Gamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,et al.1988 非甾体消炎镇痛药非甾体消炎镇痛药非甾体消炎镇痛药非甾体消炎镇痛药（NSAIDs)NSAIDs)NSAIDs)NSAIDs)常用药物：阿斯匹林、对乙酰氨基酚（扑热息痛）、可赛风、凯纷、其他非甾体类抗炎药等 天花板效应，镇痛有极限6非阿片类止痛药非阿片类止痛药非阿片类止痛药非阿片类止痛药（轻轻中度疼痛中度疼痛）（轻轻中度疼痛中度疼痛）分类常用有效剂量（mg/46小时）给药途径主要不良反应阿斯匹林2501000口服过敏、血小板功能障碍、胃刺激、肝肾毒性扑热息痛5001000口服胃刺激布洛芬200400口服胃刺激、血小板功能障碍消炎痛2550口服胃刺激、血小板功能障碍萘普生250500口服胃刺激、血小板功能障碍阿片类止痛药阿片类止痛药阿片类止痛药阿片类止痛药（opioidopioid drugsdrugs）常用药物：弱阿片类：可待因、氨酚待因 强阿片类：吗啡、芬太尼、哌替啶 无天花板效应无天花板效应阿片类止痛药阿片类止痛药（中中阿片类止痛药阿片类止痛药（中中-重度疼痛重度疼痛）重度疼痛重度疼痛）第二阶梯泰诺因（可待因扑热息痛）路盖克（二氢可待因扑热息痛）曲马多（片剂、针剂）曲马多缓释片 第三阶梯美施康定（硫酸吗啡控释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）路盖（硫酸吗啡缓释片）美菲康（硫酸吗啡缓释微丸）盐酸二氢埃托菲（舌下含片）多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）阿片阿片阿片阿片类止痛药物不良反应类止痛药物不良反应类止痛药物不良反应类止痛药物不良反应1 1 1 1、便秘便秘、便秘便秘 常见，发生率约为90%100%，并有可能持续存在于阿片类药治疗期 预防:足够饮水，多食含纤维素的食物，适当活动；缓泻剂：适当使用番泻叶、麻仁丸等缓泻剂 调节饮食结构，调整缓泻剂用药剂量，养成有规律排便的习惯 如果患者三天未大便，就应给予更积极的治疗 治疗：评估便秘原因及程度 增加刺激性泻药的剂量 重度便秘可选择其中一种强效泻药（容积性泻药）：硫酸镁，比沙可定，乳果糖，山梨醇 必要时灌肠 必要时减少阿片类药剂量，合用其他止痛药72 2 2 2、恶心恶心、恶心恶心呕吐呕吐呕吐呕吐 发生率约30，用药初期发生，多在4-7天内缓解，出现恶心呕吐及严重程度个体差异明显 预防：初用阿片第一周内，同时预防性用灭吐灵 治疗：轻度：选用灭吐灵、氯丙嗪或氟哌啶醇 重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂 持续1周：减少阿片类药剂量，换药，或改给药途径3 3 3 3、嗜睡嗜睡、嗜睡嗜睡 多发生在开始使用时 原因：药物对中枢神经系统的暂时性抑制作用 预防:初次用量剂量不宜过高 治疗：调整剂量，饮用含咖啡因的饮料4 4 4 4、尿潴留尿潴留、尿潴留尿潴留 发生率低于5 原因：药物刺激脊髓造成无张力性膀胱所致，表现为尿急、尿频、尿液排出量减少 处理方法：物理性诱导排尿，必要时导尿5 5 5 5、瘙痒瘙痒、瘙痒瘙痒 预防：皮肤清洁，避免不良刺激，透气松软内衣 治疗：轻度：皮肤护理，不需全身用药 严重：局部用药（凡士林、羊毛脂或尿素脂等润肤剂）全身用药（H1受体拮抗剂类抗组胺药如苯海拉明，异丙嗪）6 6 6 6、精神错乱及中枢神经毒性精神错乱及中枢神经毒性、精神错乱及中枢神经毒性精神错乱及中枢神经毒性 危险因素：老年人，肾功能不全 治疗：避免选用哌替啶 减低阿片类药用量 氟哌啶醇7 7 7 7、呼吸呼吸、呼吸呼吸抑制抑制抑制抑制 少见，长期使用可耐受 原因：药物降低呼吸中枢对Pco2的敏感性，使呼吸缓慢而不规则 危险因素：用药过量，肾功能不全 临床表现：R 8次/分，潮气量减少，潮式呼吸，紫绀，针尖样瞳孔，嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷，心动过缓和低血压，严重时呼吸暂停，深昏迷、循环衰竭、心脏停搏，死亡 处理方法：密切观察病人的呼吸状况，协助病人采用坐姿。呼吸抑制时用纳洛酮静脉缓慢推注以拮抗8躯体躯体躯体躯体依赖性依赖性依赖性依赖性 连续使用阿片类药物后机体出现的适应性变化和耐受性，在中止使用或减少剂量后出现戒断症状 典型表现：焦虑，易激、震颤和皮肤潮红、关节痛，卡他症状、发汗、恶心呕吐、腹痛和腹泻 躯体依赖为长期使用阿片类药物预期现象，不影响正常止痛用药 如需停药，应逐渐减量停药精神精神精神精神依赖性依赖性依赖性依赖性（成瘾成瘾）（成瘾成瘾）以追求欣快感为目的，使用药物后，从心理上产生对药物的渴求，强迫性使用，在戒断症状（身体依赖性）得到控制后仍有显著的难以克制的服用及相关的心理、行为反应，甚至不择手段的觅药行为躯体依赖性躯体依赖性躯体依赖性躯体依赖性成瘾成瘾成瘾成瘾慢性疼痛病人成瘾者药物治疗并未失控药物治疗失控药物治疗改善了生活质量药物引起生活质量下降如果出现副作用将要求药物减量不管副作用，要求继续药物治疗或加量关注身体疾患不关心或否认任何疾患遵守阿片类药物使用医嘱不遵药物使用医嘱常常剩下药物不会剩药，常丢处方，总会告诉你许多“故事”临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区9临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区药物药物(物质物质)滥用滥用(吸毒吸毒)：非医疗目的大量使用有依赖性特性的药物非医疗目的大量使用有依赖性特性的药物。临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区10临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区11临床常见误区临床常见误区临床常见误区临床常见误区谢谢谢谢！谢谢谢谢！