小儿慢性气管炎临床分型及治疗原则.pdf

临床儿科杂志!#年第!$卷第%期&$小儿慢性气管炎临床分型及治疗原则天津市儿童医院呼吸内科（天津#%&）范永琛论著摘要为探讨小儿慢性气管炎的原因、发病机制和治疗原则，对$(年来收治的$#)例慢性气管炎患儿，根据病情进行*线胸片、胸部+,、支气管镜、气管支气管粘膜活检、支气管吸出物细菌培养、支气管碘油造影、上颌窦瓦氏位*片或抽出液培养以及细胞和体液免疫等检查，按临床表现和检查结果，拟分为)种类型，包括!慢性鼻窦、支气管炎(&例；单纯性慢性气管炎$-例；#上感后慢性气管支气管炎!)例；$伴有合并症的慢性支气管炎$)例；%脓毒性慢性支气管炎$!例。结果提示呼吸道粘膜纤毛受损和反复细菌感染是致病的关键；针对各型慢性气管炎须采取根除病因、对症治疗、合理选择抗生素等治疗原则。关键词儿童慢性气管炎分型治疗小儿慢性气管炎的发病机制和病因是复杂的，由许多先天或后天因素共同参与。由于气道是开放器官，因此气道粘膜易受外界有毒物质和微生物的侵袭。慢性气管炎的病人不论病因为何，在长期病程中，可致气道粘膜持久或反复受损，细菌感染是致病的关键因素。反复感染和粘膜损害而致恶性循环，致使小儿慢性气管炎经久不愈；慢性气管炎病程长，久病易致不可逆的病理损害；反复应用抗生素易出现细菌耐药。上述种种因素均给治疗造成了很大困难，也使抗生素选用面临难题。现对我院$(年来$#)例小儿慢性气管炎患儿进行临床分析，并重点讨论抗生素的使用问题。资 料 和 方 法一、资料选择$-年$月至$-(年(月，以咳嗽、咯痰、咯血、伴或不伴发热为主要表现，病程.#个月，临床符合慢性气管炎诊断的$#)例患儿进行分析。其中男%!例，女(#例；年龄#/$&岁。二、研究方法$#)例患儿根据病情分别作了以下检查：全部病例摄*线胸片（包括正、侧位，并多次复查）；胸部+,检查!%例；支气管镜检$%例，纤维支气管镜检$例，气管、支气管粘膜活检$&例。支气管吸出物细菌培养#!例（阳性#$例，葡萄球菌、卡他莫拉菌、01杆菌为主要致病菌）；支气管碘油造影!&例，其中 例合并有柱状支气管扩张，&例为囊柱状扩张；上颌窦瓦氏位*片(&例；上颌窦穿刺抽脓#&例，抽出脓液#$例；查体液免疫功能!%例，细胞免疫功能#!例。结果根据检查结果和临床表现将小儿慢性气管炎分为以下类型。一、慢性鼻窦、支气管炎（2345672 87659456237:;78）(&例，年龄(/$#岁。(&例中#&例从上颌窦腔抽出 血性脓液，细菌培养阳性#$例，其中甲型溶血性链球菌-例、肺炎链球菌#例、金黄色葡萄球菌%例、表皮葡萄球菌)例、01杆菌(例、粘质沙雷菌$例。本型慢性气管炎之发生系由于慢性上颌窦炎（2345672 876?87;78）炎性分泌物鼻后流注（58;6A8A B47）所引起。二、单纯性慢性气管炎（87=C 2345672 94523:7;78）$-例，年龄$/$&岁，其中 D)岁)例，/$岁$例，/$&岁#例。$-例主诉为慢性咳嗽，咯痰或痰鸣.#个月，间歇性加重，时有发热；#例-/$&岁患儿时有咯血。$-例气管镜下见粘膜充血，有脓性分泌物，)例粘膜活检，病理结果符合慢性气管炎改变。三、上感后慢性气管支气管炎（58;:EF,G:;4A:23H59456237;78）!)例，年龄均小于)岁。病初均有明显的上呼吸道感染病史，而后长期咳嗽伴有痰鸣声，其中%例细胞免疫功能低下，(例体液免疫功能低下。多数患儿从晚秋至春季&/)个月内反复发作或持续咳嗽、痰鸣，伴间歇性加重。四、伴有合并症的慢性支气管炎（2345672 9456:237;78 I7;3 25=72A;7568）$)例，年龄#/$#岁。其中伴肺炎%例，肺不张)例，肺化脓症!例，先心、支气管肺发育不全、脊柱畸形各$例。五、脓毒性慢性支气管炎（2345672 9456237;788H878）$!例，年龄)/$&岁。患儿除长期咳嗽、咯痰外，伴有反复肺化脓性感染（反复发热、咯痰，有时为黄痰；外周血 JK+.!L$-MN，中性.)O），胸片有持久或反复肺叶实变，支气管镜下可见脓性万方数据!#临床儿科杂志$%&年第$卷第 期分泌物阻塞，细菌培养阳性。支气管碘油造影显示，(例为柱状扩张及聚拢，!例为囊柱状扩张。讨论一、小儿慢性气管炎之病因及发展小儿慢性气管炎的发生与成人有所不同，前者多继发于慢性上呼吸道（咽、鼻、副鼻窦）感染，后者与长期吸烟密切相关。支气管炎通常是在病人局部抵抗力低下和气道清除功能发生障碍时，原存在于鼻咽部的细菌下行侵及气管支气管引起。粘膜纤毛清除功能作为呼吸道第一道防线，其功能正常可以防止有害物质（包括细菌）的侵入。许多因素可以削弱纤毛的清除功能，先天因素有先天性纤毛结构异常（先天性纤毛运动障碍），后天因素中最常见为病毒性上感和吸烟，可致纤毛细胞坏死而失效。粘膜纤毛清除功能减低有利于感染菌的持续生存和繁殖而造成局部组织损害。病毒性上感如病毒性鼻炎（)*+,-.+)/0+,12345+-,）炎症分泌物中炎性介质激肽（6+,+,0）等可增加细菌与粘膜的亲和力。炎性介质增加鼻、气管分泌物，粘液的粘度和弹性的改变均不利于纤毛的清除功能。另外被动吸烟也增加粘液的分泌，增加粘稠度，粘膜纤毛清除功能受损，使吸入或原停留在鼻咽部之细菌侵入气管、支气管，并能生长繁殖。某些细菌也产生损害纤毛细胞的物质，使其结构破坏和摆动变慢。流感嗜血杆菌能释放细胞外物质（375)84399/98)0/:058,430），能促使粘膜腺体分泌粘蛋白增加。因此病毒性上感破坏气道粘膜清除功能，有利于细菌在气道粘膜上生存和繁殖，细菌感染使粘液增加，进一步损害纤毛及其清除功能，形成恶性循环，导致慢性气管炎症，使其粘液增加、粘稠度增加、弹性减低。支气管管壁变厚，纤维增生，血运障碍，形成不可逆的组织破坏。在浓稠的分泌物内有大量细菌生成繁殖，在其内的白细胞虽能吞噬细菌，但不能杀灭之而使病变继续进展，扩散至肺而引起肺炎、肺不张。反复支气管损害修复而形成支气管扩张，在此基础上反复化脓性感染而形成支气管炎及脓毒症。二、小儿慢性气管炎的临床分型及其应用价值本组病例根据其临床表现及相应检查结果分为;种不同类型：!慢性鼻窦、支气管炎；单纯性慢性支气管炎；#上感后慢性气管、支气管炎；$伴有合并症的慢性支气管炎；%脓毒性慢性支气管炎。以上分型首先考虑到了病因，如慢性鼻、支气管炎，为小儿慢性支气管炎的最常见类型。作者曾参加#年 8,9834-8453 398015803），削弱机体局部抗病能力，使细菌易在肺内生长繁殖而继发细菌感染。另外机体免疫力低下如有 例患儿体液免疫功能低下而长期伴左中下肺炎，多种抗生素治疗不见好转，肺炎持久不吸收，经反复作气管镜吸脓及静脉注射免疫球蛋白后病情始见控制和稳定。因此以上临床分型，对判定小儿慢性气管炎病情、指导治疗均有很好的实用价值。三、小儿慢性支气管炎的治疗原则根据本组病例分析和临床分型及治疗结果，体会如下。?根除病因：本组病例最常见的病因是慢性上呼吸道感染（鼻、鼻窦炎），彻底根治慢性副鼻窦炎则能控制慢性支气管炎，慢性咳嗽、咯痰症状即可消除。我们采用中药汤剂，收到良好的效果。$?打破纤毛清除功能障碍之恶性循环：气道慢性炎症破坏了纤毛功能，导致分泌物滞留和细菌生长。重建纤毛功能首先要积极排痰，避免反复病毒感染及被动吸烟。本组上感后引起的慢性支气管炎存在免疫功能低下，给予纠正后，反复感染减少，临床即收到治疗效果。应用+5A B+5=可促进粘膜纤毛结构恢复。烟草中有&(%种化合物，对纤毛具有损害作用，C+90-,认为吸烟是慢性支气管炎的重要因素，必须制止。&?对症治疗：如体位排痰、雾化吸入激素可以抑制气管慢性炎症。咳易净有去痰作用，可抗自由氧基对组织的破坏作用，改善肺功能。!?抗生素选择：在选用抗生素时须考虑：!药物浓度必须达到杀死病变组织和细胞内之细菌，对病变组织和细胞有很好的渗透性，如大环内酯类和喹万方数据临床儿科杂志!#年第!$卷第%期&!新生儿肺出血!例临床分析广东省妇幼保健院儿科（广东广州$）曾可王淑珍表#!例新生儿肺出血临床表现及实验室检查（!）临床表现及实验室检查早期肺出血（!($!)晚期肺出血*!(#+)精神、反应差$!#+体温下降,#-$#呼吸困难（发病前上机+例）$#!发绀、皮肤花纹$!#+口鼻涌血.声门出血#&失血性休克#!肺部罗音增加快$!#+胸片示肺野新出现大片融合阴影，透亮度减少$!胸片呈“白肺”改变#+血小板进行性下降$#+凝血酶原时间延长$!#+血红蛋白进行性下降$!#+#/试验阳性$!#+新生儿肺出血是新生儿常见的死亡原因。现对我院$00 年$月 1!年+月经临床及尸检确诊的&2 例新生儿肺出血临床情况分析如下。临 床 资 料一、一般资料&2 例中男#%例，女$例，男 3女为#4#+3$；早产儿#例（%!405），足月儿$例（!405），过期产!例（&4!5）；入院体重,!6#+例（%45），!6$!例（!45）。原发病：肺透明膜病$#例（!%4$5），围产期窒息、重度硬肿症各 0 例（$2425），感染性肺炎$例（!405），吸入性肺炎#例（+4#5），败血症$例，先心!例。生后$周内起病&%例，占 0%405，其中又以!&7 内发病为多（!例，占&425）；余$例在生后$8 出现肺出血。二、临床表现根据修订的诊断标准9$:，分早期肺出血$!例（占!45）和晚期肺出血#+例（占%45，其中!例经尸检确诊），主要临床表现见表$。三、病理解剖病理解剖$!例，肉眼见肺体积均增大，投水下沉。肺二叶受累&例，2 例整个肺脏诺酮类。!疾病类型：脓毒性伴有支气管扩张症者，支气管粘膜增厚，浓稠分泌物滞留阻塞，不利于药物渗透，易有混合细菌感染。病程和过去用药史。#药物的毒性和耐药性。$感染细菌菌种、有无混合感染。有关慢性支气管炎的病原菌，;?、A?8B 等报告最常见为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌，已发现对青霉素和大环内酯类、复方新诺明等的耐药。本组#$例细菌培养阳性中，葡萄球菌 例，卡他莫拉菌&例，绿脓杆菌#例，甲型溶血性链球菌#例，其余为 CD杆菌。培养出$种以上细菌!%例，其中半数以上对青霉素和红霉素耐药。CD杆菌，尤其绿脓杆菌多见于脓毒性慢性支气管炎合并支气管扩张者。对于鼻、支气管炎，单纯性支气管炎，上感后支气管炎，我们采用阿莫西林或罗红霉素口服，配合或单用中药治疗，能收到较好的临床效果。对急性症状控制后仍存在间隙咳嗽、咯痰患儿，我们给予口服小剂量罗红霉素!1&周，作为抗炎和调理免疫作用9$1:。胃肠道副作用少，易于给药。长期小剂量口服大环内酯类药可减少急性发作。对于有合并症和脓毒性慢性支气管炎的患儿，我们采用!种以上抗生素，可起到协同作用。近年来应用喹诺酮类药和第三代头孢静脉联合用药。雾化吸入庆大霉素安全，可减少呼吸道细菌9$，+:。参 考 文 献$4 E7FG H，I?C4JK?L7N OBP QBKQBLM4STBQK UV!$V!*&)3!D!+$4!4WXYXZ I V GG V GGFG V BM G=4KFM7K?FL G8L?L?=8 M V!$V$!*!)3%#D%#4#4aK7G/VI7GL7=TVC=B6?H 4UB QGcK?L7?d=M4_7BM V!V$!$*!)3+0D+$4&4CXM7KB T4_?XMFdGLeXQM?KF MKGLMbBLM4_7BM V!$V$!*+)3!$D!#&44WLBBF S;VJ?P=BK JWVJB=WVBM G=4bbBLM?b=?6 MBKMKBGMBM PM7 GYM7K?FL?8BGB QGKGBMBK M bM4I7?KGfV!V%*#)3!$!D!$+4+4_GKMBM S 4_?MK?RBK M7B GMc?ML GG6BBM?b LKMLG=F=QGM4TBQK _KM _GKB B8V!$V!*$)3$D+4（!年 0 月!%日收稿，!年$月!日修回）万方数据