儿科门诊治疗上呼吸道感染药物的应用分析.pdf

调查研究2013年1月第10卷第2期中国医药导报CHINA MEDICAL HERALD上呼吸道疾病是儿科常见病、多发病的之一，一年四季均可发病。目前，临床在上呼吸道感染的治疗中，抗菌药物和中成药的使用较为广泛1-2，儿童安全合理用药应引起重视。本文通过对我院儿科门诊治疗急性上呼吸道感染的药物使用情况进行回顾性统计分析，旨在发现存在的问题以及药物的使用趋势，为临床合理用药提供参考。1资料与方法1.1一般资料原始资料及数据来源于我院2011年9月2012年2月的门诊处方，利用Excel随机函数，每月随机抽取10 d的门诊药房儿科处方进行统计。1.2调查方法对抽取的所有处方，只统计儿科诊断为上呼吸道感染的处方，记录患儿的性别、年龄、每张处方金额、药品名称、品种数、消耗量以及联合用药情况，进行数据分类、排序和统计等分析。1.3分析指标根据WHO建议，以限定日剂量（defineddailydose，DDD），即药物达到治疗目的的平均日剂量，来统计药物使用量，并计算每种药物的用药频度（DDDs）。其中，各药的DDD值参照新编药物学（第17版）3、药品说明书推荐，小儿按照年龄体重折算的适应证剂量确定。DDDs=总消耗药量/DDD，DDDs越大，该药用药频度越高。1.4不合理用药的判断依据根据药品说明书、公开发表的国内外文献资料及公开发行出版的医药学书籍，进行处方不合理性用药判断。2结果2.1处方统计的基本情况2011年9月2012年2月共计查阅处方11 499张，其中，儿科处方2 229张，诊断为呼吸道感染的儿科处方1 272张；平均每张处方用药达4.3个品种，平均每张处方金额为112.60元；在涉及的患儿中，男733例（占患者比例57.6%），女539例（占患者比例42.4%），平均年龄35.7个月；DDD值按照3岁（标准体重14 kg）计算；共使用药品品种数为101种，其中，西药81种，中成药20种，分类参照新编药物学（第17版），归类见图1。2.2药物使用情况2.2.1 DDDs排名前10位的药品情况对所抽查处方中的101种药物进行DDDs值计算，按DDDs值从大到小列出排位前10名的药品；排名前3位的药物分别是黄龙止咳颗粒、炎宁胶囊和肺力咳合剂，其中，排名第1位药品的DDDs值是排名第10位药品的3倍多；排名前10位的药物剂型以颗粒剂和注射剂为主，其次为片剂、合剂和胶囊剂。见表1。2.2.2抗菌药物使用情况 收集的1 272张儿科门诊上呼吸道感染处方中有1 015张使用了抗菌药物，分别占总处方儿科门诊治疗上呼吸道感染药物的应用分析黎凌楠冯力仁陕西省安康市人民医院，陕西安康725000摘要目的 了解我院儿科门诊上呼吸道感染药物的应用情况，分析存在的问题，为临床合理安全用药提供参考依据。方法 随机抽取我院2011年9月2012年2月诊断为上呼吸道感染的儿科门诊处方1 272份，进行调查、统计和分析。结果 共使用药品101种，其中，西药81种，中成药20种；使用抗菌药物达22种，其中，使用抗菌药物处方数为1 015张（79.80%）；使用抗炎、抗病毒中成药处方数分别为166张（13.05%）和206张（16.20%）。结论 我院儿科不合理用药还存在很多问题，有待提高用药的合理性和安全性。关键词儿科；上呼吸道感染；分析中图分类号 R725.6文献标识码 C文章编号 1673-7210（2013）01（b）-0114-03Analysis of drugs application for upper respiratory tract infection in pe-diatric outpatientLI LingnanFENG LirenThe Peoples Hospital of Ankang City,Shaanxi Province,Ankang725000,ChinaAbstract Objective To understand the application of upper respiratory tract infection drugs in pediatric outpatient ofour hospital,analyze existing problems,in order to provide reference for rational and safe clinical drug use.MethodsA total of 1 272 copies of upper respiratory tract infection prescriptions in pediatric outpatient of our hospital fromSeptember 2011 to February 2012 were randomly selected for investigation,statistics and analysis.Results A total of101 kinds of drugs were used,of which 81 kinds were Western medicine and 20 kinds were Chinese patent medicine.22 kinds of antibacterial agents were used,and the numbers of prescriptions used antibacterial agent for upper respira-tory tract infection were 1 015 copies(79.80%).There were 166 copies(13.05%)of proprietary Chinese medicine pre-scriptions for anti-inflammatory and 206 copies(16.20%)for antiviral.Conclusion There are still many problems inirrational drug use in pediatric department of our hospital,and the rationality and safety of drug use need to be im-proved.Key words Pediatrics;Upper respiratory tract infection;Analysis1142013年1月第10卷第2期CHINA MEDICAL HERALD中国医药导报调查研究数的45.54%和上呼吸道感染处方数的79.80%，见表2。抗菌药物以阿莫西林克拉维酸钾分散片使用最多，其次为头孢呋辛、头孢硫脒以及头孢唑肟。表2儿科门诊上呼吸道感染抗菌药物使用情况2.2.3中成药使用情况 在儿科门诊上呼吸道感染的1 272张处方中，使用中成药的处方782张（占61.48%），中成药注射剂只有喜炎平注射液一种。由表1可以见，DDDs排名前10位的药物中有5种为中成药，即黄龙止咳颗粒、炎宁胶囊、肺力咳合剂、小儿柴桂退热颗粒和喜炎平注射液，药理作用分别为止咳、消炎、退热和抗病毒作用。在所有使用中成药的处方中，包含有抗炎、抗病毒的药物处方共372张（占29.25%），其中，喜炎平注射液的使用居第1位（占16.20%），其次为炎宁胶囊（9.43%），见表3。表3抗炎、抗病毒中成药使用情况2.2.4抗菌药物联用情况在儿科门诊上呼吸道感染处方中使用抗菌药物处方1 015张，使用抗菌药物的品种达22种（同药名不分剂型规格），其中，单用抗菌药物965张，二联用药49张，三联用药1张，无四联及四联以上用药情况。二联用药中两种头孢菌素类药物联用所占比例最高，其次为头孢菌素类+大环内酯类。2.3不合理用药情况调查处方中，上呼吸道感染抗菌药物使用率偏高，共1 015张占79.8%；临床诊断模糊，用抗菌药物指征不明的处方485张，占38.13%；药物遴选不适宜处方47张，占3.69%；用量用法不当处方125张，占9.83%；溶媒应用不合理处方36张，占2.83%；有配伍禁忌或者不良相互作用处方83张，占6.53%。3讨论3.1患儿及用药基本情况本研究抽取的我院儿科门诊患儿平均年龄3岁左右，通常是刚上幼儿园的儿童，户外活动增多，接触感染源几率增大，加之各系统器官组织正处在生长发育期，这些因素都影响到儿童的防病能力。其中，上呼吸道感染较为高发，我院上呼吸道感染患儿占儿科门诊病例的57.07%。由表1可以看出，我院儿科门诊上呼吸道感染给药方式多以口服为主，颗粒剂、糖浆剂和分散片等剂型崩解快、易于服用和口感较好的优点，广为各个年龄段的儿童接受，是儿科较为理想的剂型。对于一些病情较急、吞咽功能不好、依从性差的婴幼儿多采用注射方式给药，以便使其得到及时治疗。小儿因免疫力低下，上呼吸感染的患儿易引起并发症，临床表现有不同程度的咳嗽、流涕、鼻塞、打喷嚏和发热等症状，治疗以对症给药和休息为主。因此，止咳化痰退热类药物应用较多。3.2不合理用药分析儿童作为特殊人群，免疫力低下，加之大多数药物说明书缺乏儿童用药资料，医师在临床上凭经验用药、说明书外用药情况比较普遍4-5。现将部分不合理用药的情况分述如下：3.2.1药物的遴选不适宜 对药物知识了解不全面，不能根据患者的具体情况与适应证选择正确的药物。如诊断为扁桃体炎的患儿应用氨曲南注射液进行治疗。分析：引起扁桃体炎的病原菌主要为溶血性链球菌，而氨曲南对大多数需氧革兰阴性菌具有高度抗菌活性，但对葡萄球菌属、链球菌属等需氧革兰阳性菌以及厌氧菌无抗菌活性，应首选对革兰阳性菌较强的青霉素或者第一代或二代头孢菌素类，过敏者可选用大环内酯类。3.2.2无指征应用抗菌药物2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案中规定，儿科门诊患儿抗菌药物处方不超过25%。通过统计显示，我院儿科门诊抗菌药物使用率占儿科处方的56.17%，诊断为上呼吸道感染的处方占儿科处方的57.07%，而其中有79.80%的上呼吸道感染患儿都应用了抗菌药物。急性上呼吸道感染90%为病毒感染，如无合并细菌感染，就无需使用抗菌药物，否则，不仅增加患者的经济负担，而且可能引起耐药菌感染，产生不良反应。3.2.3用量用法不当 某患儿，5个月，诊断为上呼吸道感染，应用盐酸氨溴索注射液30 mg溶入5%葡萄糖100 mL，静滴，每日1次治疗。分析：依据盐酸氨溴索注射液说明书，2岁以下儿童用量是每天2次，每次7.5 mg，此处方用药量明显超量。又如诊断为呼吸道感染的某女，3岁，应用利巴韦林注射液0.125 g，肌注，每日1次治疗。分析：利巴韦林注射液大剂量应用可致心脏损害，不能用于肌注，而应稀释成合适的浓度缓慢静脉滴注，按体重1日1015 mg/kg，分2次给药，疗程37 d。图1我院儿科门诊上呼吸道感染用药分类表1用药频度排名前10位的药品12345678910黄龙止咳颗粒炎宁胶囊肺力咳合剂赖氨酸葡锌颗粒小儿柴桂退热颗粒盐酸氨溴索注射液喜炎平注射液注射用头孢头孢唑肟钠阿莫西林克拉维酸钾分散片利巴韦林片ggmLggggggg20 3002 12422 8007 20012 60012.6327.65397258.75721223010200.022 50.050.750.50.141 6911 062760720630561553529517514排名 药品名称单位总药品消耗量DDD值DDDs值总处方数（张）使用抗菌药物处方数（张）使用率（%）2 2291 25256.171 2721 01579.80项目儿科总处方上呼吸道感染处方抗炎药抗病毒药合计炎宁胶囊金莲花胶囊蓝芩口服液喜炎平注射液12033132063729.432.601.0216.2029.25药品种类药品名称处方数（张）比例（%）115调查研究2013年1月第10卷第2期中国医药导报CHINA MEDICAL HERALD3.2.4溶媒的应用不合理 如200 mg利巴韦林溶解于100 mL5%葡萄糖注射液中，静滴，每日1次。依据药品说明书，利巴韦林注射液静脉注射时，应用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释成浓度为每1 mL含1 mg利巴韦林。本处方中把200 mg利巴韦林溶解5%葡萄糖注射液100 mL中，浓度太大，增加发生不良反应的机会。又如，注射用水溶性维生素溶解在盐水中。分析：水溶性维生素必须溶解于无电解质的葡萄糖注射液或者脂肪乳中，避免溶解于氯化钠、复方氯化钠等含电解质的溶媒中，以免降解失效。3.2.5配伍禁忌或者不良相互作用如注射用头孢唑肟联用利巴韦林注射液同瓶溶入250 mL 0.9%氯化钠注射液中，治疗上呼吸道感染。分析：头孢唑肟静脉滴注时，30 min左右滴完为宜，而利巴韦林注射液静脉滴注时，应缓慢滴注，滴速过快可致心脏损害。因此，上述两种药物应该分开配制，分别滴注。如抗菌药物与复方嗜酸乳杆菌片合用，可减弱后者的疗效，建议间隔2 h，分开服用。再如，门冬氨酸钾镁注射液或氯化钾注射液联合水溶性维生素加入5%葡萄糖液中。分析：门冬氨酸钾镁注射液或氯化钾注射液属于电解质，不能与水溶性维生素联合用药，应分开滴注。3.3中成药的应用分析随着中药走向现代化，应用到临床的中成药日趋广泛，并取得了良好疗效。临床医师普遍认为，中成药副作用少，作用温和，使清热解毒中成药临床用量较大。另外，为了加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，2011年我国相关部门发布全国抗菌药物联合整治工作方案，制订了抗菌药物临床应用管理办法（简称方法）。由于在数量和品种上对化学药品抗菌药物的各种限制，而中成药抗感染制剂未被列入办法限制范围之内，而且，使用中成药可以避免抗生素的滥用、耐药以及二重感染导致的病程延长，因而其应用呈现快速增长趋势。我院儿科门诊使用抗炎抗病毒中成药共4种，3种口服1种注射剂，品种不多，但用量相对较大，涉及的处方占上呼吸道感染处方的29.25%。用于病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染的药物炎琥宁注射剂，很多文献归于中成药类6-9。炎琥宁（化学名称为：14-脱羟-11，12-二脱氢穿心莲内酯-3，19-二琥珀酸半酯钾钠盐）是由穿心莲提取物经酯化、脱水、成盐精制而成。笔者认为，此药是有着明确化学结构的化学药品，因此，在本文注射用炎琥宁不在中成药注射剂统计分析中。近年来，随着国家药品安全监管体系的建立，药物不良反应（ADR）的上报形成了制度，有关中成药引起的ADR报道日渐增多。2001年1月2012年9月底以来，国家药品不良反应监测中心发布的50期药物不良反应信息通报中有16期涉及中成药及其制剂，警示了19种中成药制剂引起的严重ADR。中成药引起的ADR与化学药物引起的ADR一样，可以涉及多器官多系统。笔者调查我院现用的173份中成药说明书，其中，对儿童用药有确切详述的仅占1.2%10-11。儿童正处于生长发育阶段，各组织器官尚未发育成熟，因此，对于ADR应该更加重视，在应用的过程中应密切观察，一旦出现任何不适，立即停药并给与相对应的处理。3.4抗菌药物及联用的应用分析上呼吸道感染90%由黏病毒（包括流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒）、腺病毒和小核糖核酸病毒所致，病程有自限性，不需要使用抗菌药物，对症治疗即可痊愈，少数患儿为细菌性感染或在病毒基础上继发细菌性感染，常见的有溶血性链球菌、肺炎球菌、葡萄球菌及流感嗜血杆菌等，亦有病毒与细菌混合感染。在本次调查中，我院儿科抗菌药物使用率较高，抗病毒和抗菌药物联用情况较多，这主要是由于医生常根据经验用药，以预防细菌感染所致。临床上，医生应该通过血培养或者C-反应蛋白（CRP）的诊断进行确诊，正确判断微生物感染，从而迅速合理使用抗菌药物和（或）抗病毒药物，降低细菌耐药性。据不完全统计，我国每年约有20万例患者死于ADR，其中40%是由于滥用抗菌药物造成12-13。还有文献报道，两种及两种以上抗菌药物联合应用是继发真菌感染的主要危险因素，其中，白色念珠球菌占60.6%，是最常见的致病性真菌14。本研究儿科上呼吸道感染的50张不合理抗菌药物联用处方中，25张为两联用药，为第三代头孢菌素类静脉滴注和第二或第三代口服头孢菌素类合用。第三代头孢菌素，具广谱抗菌作用，对多种革兰阳性菌和革兰阴性菌产生的广谱内酰胺酶稳定，抗菌谱广，联用两类属于重复用药，其抗菌谱不增加，而副作用加强，可出现肾毒性；再者长期服用广谱抗菌药物，容易菌群失调，造成二重感染。一张不合理的三联用药处方是头孢硫脒静注+阿奇霉素静注+头孢克洛口服，医生认为扩大了抗菌谱，而从临床合理用药角度看，这仍属于重复用药。综上所述，通过统计分析发现，我院儿科用药还存在很多问题，临床医生对合理用药的认识还未能引起的足够重视，经验性和习惯性用药比较普遍。医院应加强职业培训，提高药物使用水平，强化合理应用抗菌药物意识，加大考核力度，加强药师处方干预力度，为患者提供安全有效合理经济的治疗方案，提高用药的合理性和安全性。参考文献1魏国义，史强，钱春凤，等.小儿呼吸道感染性疾病抗感染药物应用情况分析J.中国药学杂志，2003，38（8）：632-635.2胡兰，赵生俊.中药注射剂在儿科门诊上呼吸道感染治疗中的应用分析J.新疆医科大学学报，2010，33（8）：990-992.3陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学M.17版.北京：人民卫生出版社，2009：138.4邱继红.小儿不合理用药现状分析及对策J.儿科药学杂志，2007，13（6）：28-30.5田春华，沈璐.儿科临床研究与儿童用药安全J.中国药物警戒，2009，6（9）：518-521.6赵素香，张永生，徐萍.3种不同中药注射液治疗小儿支气管肺炎疗效比较J.中国中西医结合儿科学，2012，4（2）：47-48.7史文翠，颜廷旭.炎琥宁临床疗效观察J.中国实用医药，2010，5（33）：168-169.8刘荣东.炎琥宁治疗病毒性急性胃肠炎48例疗效分析J.现代中西医结合杂志，2004，13（12）：1588.9何芳，张玉琴.注射用炎琥宁致过敏反应1例J.中华现代中医学杂志，2010，6（2）：123.10黎凌楠，周宏刚.我院173份中成药说明书的分析J.中国药事，2012，26（6）：593-595.11朱敬伦.急性上呼吸道感染患儿抗菌药物使用情况分析J.中国医药科学，2011，1（23）：89，97.12王怀良，陈凤荣.临床药理学M.北京：人民卫生出版社，2007：156.13蔡卓宏，陈利标.喜炎平治疗急性上呼吸道感染75例临床分析J.中国医药科学，2011，1（20）：81.14李景苏，蔡长春.78例应用抗菌药物继发真菌感染的临床分析J.中华医院感染学杂志，2002，12（12）：887-889.（收稿日期：2012-09-25本文编辑：程 铭）116