第十一章 泌尿系统疾病.pdf

泌尿系统疾病泌尿系统疾病肾小球超微结构模型肾小球超微结构模型第一节 肾小球肾炎第一节 肾小球肾炎一、概述肾小球肾炎一、概述肾小球肾炎（glomerulonephritis，GN）（glomerulonephritis，GN），简称肾炎，是一种病变累及肾小球的肾炎性疾病，它是由各种病因和发病机理引起的一大组疾病。分为原发性和继发性两类。原发性肾小球肾炎，简称肾炎，是一种病变累及肾小球的肾炎性疾病，它是由各种病因和发病机理引起的一大组疾病。分为原发性和继发性两类。原发性肾小球肾炎（primary glomerulonephritis）（primary glomerulonephritis）指原发于肾脏的独立性疾病，肾为唯一或主要的受累器官。本节讨论的主要内容继发性肾小球肾炎指原发于肾脏的独立性疾病，肾为唯一或主要的受累器官。本节讨论的主要内容继发性肾小球肾炎（secondary glomerulonephritis）（secondary glomerulonephritis）指肾小球肾炎作为某些全身性疾病（如：SLE，高血压等）的一部分。指肾小球肾炎作为某些全身性疾病（如：SLE，高血压等）的一部分。（一）病因与发病机理肾小球肾炎的发生机理尚未明了，主要机制属抗原抗体引起的变态反应。引起肾小球肾炎的抗原分为内源性和外源性。（一）病因与发病机理肾小球肾炎的发生机理尚未明了，主要机制属抗原抗体引起的变态反应。引起肾小球肾炎的抗原分为内源性和外源性。内源性包括肾小球性抗原（肾小球基底膜、上皮足突内皮细胞和系膜细胞等）和非肾小球性抗原（核抗原、肿瘤抗原、甲状腺球蛋白等）。外源性抗原包括溶血性链球菌，肺炎双球菌、葡萄球菌、伤寒杆菌、立克次体、梅毒螺旋体、三日疟原虫、血吸虫、肝炎病毒、麻疹病毒等，以及各种毒素（如蛇毒、蜂毒）、重金属（如汞、金）和药物（如青霉胺等）等。内源性包括肾小球性抗原（肾小球基底膜、上皮足突内皮细胞和系膜细胞等）和非肾小球性抗原（核抗原、肿瘤抗原、甲状腺球蛋白等）。外源性抗原包括溶血性链球菌，肺炎双球菌、葡萄球菌、伤寒杆菌、立克次体、梅毒螺旋体、三日疟原虫、血吸虫、肝炎病毒、麻疹病毒等，以及各种毒素（如蛇毒、蜂毒）、重金属（如汞、金）和药物（如青霉胺等）等。抗原抗体复合物是引起肾小球损伤的主要原因，其主要通过原位免疫复合物和循环免疫复合物沉积两种方式出现于肾小球内。抗原抗体复合物是引起肾小球损伤的主要原因，其主要通过原位免疫复合物和循环免疫复合物沉积两种方式出现于肾小球内。1、原位免疫复合物形成1、原位免疫复合物形成抗肾小球基底膜性肾炎抗肾小球基底膜性肾炎由于血循环中出现了抗肾小球基底膜的抗体，它可与肾小球基底膜发生免疫反应，激活补体，而引起肾小球的损害和炎症反应。由于血循环中出现了抗肾小球基底膜的抗体，它可与肾小球基底膜发生免疫反应，激活补体，而引起肾小球的损害和炎症反应。荧光显微镜观察，可见IgG和C3沿肾小球毛细血管呈连续的线性荧光。电镜下，在基底膜的内皮细胞侧，见有线形高电子密度的物质沉积。此型肾炎在临床上少见。荧光显微镜观察，可见IgG和C3沿肾小球毛细血管呈连续的线性荧光。电镜下，在基底膜的内皮细胞侧，见有线形高电子密度的物质沉积。此型肾炎在临床上少见。Heyman肾炎Heyman肾炎用肾小管刷状缘抗原（Heyman抗原）免疫大鼠可以引起类似于人的膜性肾小球肾炎；Heyman抗原是一种330KD的糖蛋白，肾小球内该抗原位于脏层上皮细胞基底侧，相应的抗体可以与肾小管刷状缘反应，引起上皮下沉积物，荧光显微镜观察呈不连续的颗粒状荧光。用肾小管刷状缘抗原（Heyman抗原）免疫大鼠可以引起类似于人的膜性肾小球肾炎；Heyman抗原是一种330KD的糖蛋白，肾小球内该抗原位于脏层上皮细胞基底侧，相应的抗体可以与肾小管刷状缘反应，引起上皮下沉积物，荧光显微镜观察呈不连续的颗粒状荧光。植入性抗原植入性抗原肾小球外的抗原（大多带正电荷）与肾小球成分结合成为植入性抗原。循环血液中的相应抗体在流经肾小球时，在原位形成免疫复合物。细菌产物、病毒、寄生虫和某些药物均可成为植入性抗原。肾小球外的抗原（大多带正电荷）与肾小球成分结合成为植入性抗原。循环血液中的相应抗体在流经肾小球时，在原位形成免疫复合物。细菌产物、病毒、寄生虫和某些药物均可成为植入性抗原。2、循环免疫复合物沉积2、循环免疫复合物沉积抗体和相应抗原在血循环中形成可溶性免疫复合物，沉积于肾小球内，激活补体，而引起肾小球的损害和炎症反应。补体系统在肾小球疾病的发病中起重要作用。抗体和相应抗原在血循环中形成可溶性免疫复合物，沉积于肾小球内，激活补体，而引起肾小球的损害和炎症反应。补体系统在肾小球疾病的发病中起重要作用。荧光显微镜观察可见沿肾小球毛细血管壁或系膜内有IgG及C3的沉积，呈不连续的颗粒状荧光。电镜下，可见电子致密物沉积。荧光显微镜观察可见沿肾小球毛细血管壁或系膜内有IgG及C3的沉积，呈不连续的颗粒状荧光。电镜下，可见电子致密物沉积。人类肾炎90以上属于免疫复合物性肾炎。人类肾炎90以上属于免疫复合物性肾炎。3、细胞免疫机理3、细胞免疫机理近年来愈来愈多的资料证明，细胞免疫在肾小球疾病发病中起一定作用。目前认为轻微病变型肾小球肾炎的发病并无体液免疫参与，而是由于T淋巴细胞介导的免疫功能紊乱所引起。近年来愈来愈多的资料证明，细胞免疫在肾小球疾病发病中起一定作用。目前认为轻微病变型肾小球肾炎的发病并无体液免疫参与，而是由于T淋巴细胞介导的免疫功能紊乱所引起。肾小球超微结构模型肾小球超微结构模型肾小球肾炎的发生机理模式图肾小球肾炎的发生机理模式图Immunoflurescence microscopy:linear pattern along GBMimmunoflurescence microscopy:granular pattern along GBM（二）肾炎的分类（二）肾炎的分类关于肾小球肾炎的分类，目前还缺乏完善的、国内外公认的方法。关于肾小球肾炎的分类，目前还缺乏完善的、国内外公认的方法。肾小球的病变可呈弥漫性、局灶性或节段性。肾小球的病变可呈弥漫性、局灶性或节段性。（1）弥漫性（diffuse）病变侵犯肾组织中的全部或80以上的肾。（1）弥漫性（diffuse）病变侵犯肾组织中的全部或80以上的肾。（2）局灶性（foca1）病变仅侵犯小部分肾小球。（2）局灶性（foca1）病变仅侵犯小部分肾小球。（3）节段性（Segmental）病变仅侵犯肾小球的12个小叶。（3）节段性（Segmental）病变仅侵犯肾小球的12个小叶。（三）临床表现（三）临床表现肾炎共同的临床表现肾炎共同的临床表现有：蛋白尿、管型尿、血尿、水肿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症。蛋白尿和管型尿是经常存在的，其余表现则出现于不同的病情。有：蛋白尿、管型尿、血尿、水肿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症。蛋白尿和管型尿是经常存在的，其余表现则出现于不同的病情。根据症状组合的不同可表现为：1、肾病综合症根据症状组合的不同可表现为：1、肾病综合症（nephrotic syndrome）主要表现为：（1）大量蛋白尿（2）低蛋白血症（3）严重水肿（4）高脂血症，主要为高胆固醇血症。2、急性肾炎综合症（nephrotic syndrome）主要表现为：（1）大量蛋白尿（2）低蛋白血症（3）严重水肿（4）高脂血症，主要为高胆固醇血症。2、急性肾炎综合症起病急，常骤发血尿，蛋白尿，少尿和水肿（水钠潴留）和高血压。3、快速进行性肾炎综合症起病急，常骤发血尿，蛋白尿，少尿和水肿（水钠潴留）和高血压。3、快速进行性肾炎综合症突然或逐渐出现血尿、蛋白尿、贫血，快速进展为肾功能衰竭。4、慢性肾炎综合症突然或逐渐出现血尿、蛋白尿、贫血，快速进展为肾功能衰竭。4、慢性肾炎综合症起病缓慢、逐渐发展成慢性肾功能衰竭，伴有蛋白尿、血尿和高血压。起病缓慢、逐渐发展成慢性肾功能衰竭，伴有蛋白尿、血尿和高血压。二、基本病理变化二、基本病理变化肾小球肾炎的基本病变包括：肾小球肾炎的基本病变包括：1肾小球细胞增多1肾小球细胞增多(hypercellula小y)由于肾小球系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞(尤其是壁层上皮细胞)增生，加上嗜中性粒细胞、单核细胞及淋巴细胞浸润，使肾小球细胞数量增多。(hypercellula小y)由于肾小球系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞(尤其是壁层上皮细胞)增生，加上嗜中性粒细胞、单核细胞及淋巴细胞浸润，使肾小球细胞数量增多。2基底膜增厚2基底膜增厚基底膜改变可以是基底膜本身的增厚，也可以由内皮下、上皮下或基底膜本身的蛋白性物质(如免疫复合物、淀粉样物质)的沉积引起。增厚的基底膜理化性状发生改变，通透性增高，而且代谢转换率变慢，不易被分解和清除，久之可致血管拌或肾小球硬化。基底膜改变可以是基底膜本身的增厚，也可以由内皮下、上皮下或基底膜本身的蛋白性物质(如免疫复合物、淀粉样物质)的沉积引起。增厚的基底膜理化性状发生改变，通透性增高，而且代谢转换率变慢，不易被分解和清除，久之可致血管拌或肾小球硬化。3炎性渗出和坏死3炎性渗出和坏死急性炎症时，肾小球内可出现嗜中性粒细胞等炎细胞和纤维素渗出，血管壁可发生纤维素样坏死，并可伴血栓形成。急性炎症时，肾小球内可出现嗜中性粒细胞等炎细胞和纤维素渗出，血管壁可发生纤维素样坏死，并可伴血栓形成。4玻璃样变和硬化4玻璃样变和硬化肾小球玻璃样变指镜下肾小球内出现均质的嗜酸性物质堆肾小球玻璃样变指镜下肾小球内出现均质的嗜酸性物质堆积。电镜下可见细胞外出现无定形的物质，其成分为沉积的血浆蛋白、增厚的基底膜和增多的系膜基质。严重时可导致毛细血管拌塌陷，管腔闭塞，发生硬化，为各种肾小球改变的最终结局。积。电镜下可见细胞外出现无定形的物质，其成分为沉积的血浆蛋白、增厚的基底膜和增多的系膜基质。严重时可导致毛细血管拌塌陷，管腔闭塞，发生硬化，为各种肾小球改变的最终结局。三、肾小球肾炎的病理类型：三、肾小球肾炎的病理类型：（一）、急性弥漫增生性肾小球肾炎（acute diffuse proliferative GN）又称“毛细血管内增生性肾小球肾炎（endocapillary proliferative GN）多发生于614岁学龄期儿童。是最常见的原发性肾炎。常发生于感染以后（90以上在A族乙型溶血性链球菌感染后），故又称感染后肾小球肾炎（poststreptococcal GN）。在发病机理上属免疫复合物性肾炎。病理特点（一）、急性弥漫增生性肾小球肾炎（acute diffuse proliferative GN）又称“毛细血管内增生性肾小球肾炎（endocapillary proliferative GN）多发生于614岁学龄期儿童。是最常见的原发性肾炎。常发生于感染以后（90以上在A族乙型溶血性链球菌感染后），故又称感染后肾小球肾炎（poststreptococcal GN）。在发病机理上属免疫复合物性肾炎。病理特点：毛细血管内皮细胞和系膜细胞的增生，。：毛细血管内皮细胞和系膜细胞的增生，。病理变化病理变化眼观：肾肿大，显著充血，故有“大红肾”之称。表面和切面上有蚤咬状状出血点，又称“蚤咬肾”。眼观：肾肿大，显著充血，故有“大红肾”之称。表面和切面上有蚤咬状状出血点，又称“蚤咬肾”。切面：切面：镜下：镜下：毛细血管内增生性肾小球肾炎（光镜结构）毛细血管内增生性肾小球肾炎（光镜结构）电镜下，典型的病例在基底膜上皮侧常可见“驼峰状”电子致密物沉积。免疫荧光检查，上述沉积物内含有IgG和C3。电镜下，典型的病例在基底膜上皮侧常可见“驼峰状”电子致密物沉积。免疫荧光检查，上述沉积物内含有IgG和C3。在毛细血管壁表面有颗粒状荧光物堆积,沉积物主要是I和3。在毛细血管壁表面有颗粒状荧光物堆积,沉积物主要是I和3。临床病理联系：预后 儿童患者本型预后好。成人预后较差，转为慢性的比例较高。临床病理联系与结局本病预后最好，绝大多数可完全治愈，少数也可缓慢发展成慢性肾炎。临床病理联系：预后 儿童患者本型预后好。成人预后较差，转为慢性的比例较高。临床病理联系与结局本病预后最好，绝大多数可完全治愈，少数也可缓慢发展成慢性肾炎。（二）、新月体性肾小球肾炎（二）、新月体性肾小球肾炎（Crescentic GN）（Crescentic GN）又称又称“快速进行性肾小球肾炎“快速进行性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis，PRGN）（rapidly progressive glomerulonephritis，PRGN）”毛细血管外增生性肾小球肾炎毛细血管外增生性肾小球肾炎（extracapillary proliferative GN）（extracapillary proliferative GN）病变特点病变特点球囊壁上皮增生形成新月体（crescent）。球囊壁上皮增生形成新月体（crescent）。病理变化病理变化眼观：眼观：肾轻度肿大伴点状出血。肾轻度肿大伴点状出血。镜检：形成新月体。镜检：形成新月体。细胞性新月体，细胞性新月体，纤维性新月体，纤维性新月体，玻璃样变新月体。玻璃样变新月体。纤维素沉着纤维素沉着纤维素渗出是刺激新月体形成的要素纤维素渗出是刺激新月体形成的要素新月体形成:新月体形成:肾小球壁层细胞的增生肾小球壁层细胞的增生单核细胞渗出单核细胞渗出RBC,WBC和纤维素RBC,WBC和纤维素毛细血管壁的纤维素样坏死和出血毛细血管壁的纤维素样坏死和出血I 型新月体性肾小球肾炎，IgG细线状沿GBM沉积I 型新月体性肾小球肾炎，IgG细线状沿GBM沉积新月体新月体细胞性新月体纤维性新月体肾小球纤维化玻璃样变。细胞性新月体纤维性新月体肾小球纤维化玻璃样变。临床病理联系与结局临床病理联系与结局本病少见，约占肾炎总数的5。表现为快速进行性肾炎综合症，在短时间内发展为预后不良的肾功能衰竭，数周至数月内死亡。本病少见，约占肾炎总数的5。表现为快速进行性肾炎综合症，在短时间内发展为预后不良的肾功能衰竭，数周至数月内死亡。电镜下，可见基底膜呈灶性断裂。荧光显微镜检查，（抗基底膜性肾炎）或颗粒状沉积（免疫复合物性肾炎）。电镜下，可见基底膜呈灶性断裂。荧光显微镜检查，（抗基底膜性肾炎）或颗粒状沉积（免疫复合物性肾炎）。（三）、膜性肾小球肾炎（membranous GN）（三）、膜性肾小球肾炎（membranous GN）本病的病理特点本病的病理特点肾小球基底膜上皮侧有弥漫、均匀的颗粒状免疫复合物，伴有基底膜钉突形成，引起毛细血管壁呈均匀一致的增厚。肾小球基底膜上皮侧有弥漫、均匀的颗粒状免疫复合物，伴有基底膜钉突形成，引起毛细血管壁呈均匀一致的增厚。通常称膜性肾病（membranous nephropathy）。通常称膜性肾病（membranous nephropathy）。在形态发生学上属免疫复合物性肾炎。在形态发生学上属免疫复合物性肾炎。临床上大多数病例致病性抗原不明。临床上大多数病例致病性抗原不明。病理变化病理变化眼观：两肾肿大，色苍白，故有“大白肾”之称。眼观：两肾肿大，色苍白，故有“大白肾”之称。镜检：早期无明显异常，镜检：早期无明显异常，晚期呈现毛细血管壁增厚和散在的系膜细胞增生。晚期呈现毛细血管壁增厚和散在的系膜细胞增生。基底膜病变可分四期：基底膜病变可分四期：I期：上皮下沉积物形成；I期：上皮下沉积物形成；II期：基底膜呈“钉突状”增生并嵌在沉积物II期：基底膜呈“钉突状”增生并嵌在沉积物之间，使基底膜呈齿轮状变形。在I、II之间，使基底膜呈齿轮状变形。在I、II期电镜下可见颗粒状电子致密物沉积和期电镜下可见颗粒状电子致密物沉积和无数基底膜“钉突”形成。荧光显微镜无数基底膜“钉突”形成。荧光显微镜下毛细血管上皮侧可见颗粒状荧光，内下毛细血管上皮侧可见颗粒状荧光，内含IgG和C3；含IgG和C3；III期：基底膜包绕沉积物；III期：基底膜包绕沉积物；IV期：沉积物溶解，使基底膜呈现“虫蚀状”IV期：沉积物溶解，使基底膜呈现“虫蚀状”改变。改变。临床病理联系与结局临床病理联系与结局出现肾病综合症，为非选择性蛋白尿。出现肾病综合症，为非选择性蛋白尿。预后不良，7090病例发展成为慢性肾炎。预后不良，7090病例发展成为慢性肾炎。（四）、轻微病变型肾小球肾炎（四）、轻微病变型肾小球肾炎（minimal change GN）（minimal change GN）又称足突病（foot process disease）。又名“脂性肾病”（Lipid nephropathy）又称足突病（foot process disease）。又名“脂性肾病”（Lipid nephropathy）发病儿童为成人的5倍。发病高峰年龄在26岁之间。男多于女。发病儿童为成人的5倍。发病高峰年龄在26岁之间。男多于女。本型肾炎的病理特征性病变：本型肾炎的病理特征性病变：在电镜下可见上皮细胞足突呈均一的弥漫性消失。在电镜下可见上皮细胞足突呈均一的弥漫性消失。病理变化：病理变化：眼观：肾肿大，色苍白或淡黄。眼观：肾肿大，色苍白或淡黄。镜检：光镜下与正常肾无明显区别。电镜：可见足突融合、消失。镜检：光镜下与正常肾无明显区别。电镜：可见足突融合、消失。临床病理联系与结局呈现肾病综合症，高度选择性蛋白尿（尿中仅为白蛋白）。对糖皮质激素治疗敏感，预后良好。临床病理联系与结局呈现肾病综合症，高度选择性蛋白尿（尿中仅为白蛋白）。对糖皮质激素治疗敏感，预后良好。（五）、局灶性节段性肾小球硬化（五）、局灶性节段性肾小球硬化（focal segmental Glomerulosclerosis）局灶性节段性肾小球硬化的命名表明了病变特点是肾小球硬化，呈局灶性和节段性分布，即部分肾小球受累，且限于肾小球的部分小叶或毛细血管拌。局灶性节段性肾小球硬化的命名表明了病变特点是肾小球硬化，呈局灶性和节段性分布，即部分肾小球受累，且限于肾小球的部分小叶或毛细血管拌。局灶性节段性肾小球硬化的发生可分以下几种情况：局灶性节段性肾小球硬化的发生可分以下几种情况：伴发于HIV病毒感染者或发生于吸毒者；伴发于HIV病毒感染者或发生于吸毒者；作为IgA肾病等其他肾炎的继发改变；作为IgA肾病等其他肾炎的继发改变；发生于其他肾脏疾病引起肾组织破坏之后；发生于其他肾脏疾病引起肾组织破坏之后；作为原发性疾病。约80的病人临床表现为肾病综合征，其余病人则出现蛋白尿等改变。作为原发性疾病。约80的病人临床表现为肾病综合征，其余病人则出现蛋白尿等改变。病变呈局灶性分布，早期仅累及皮髓质交界处的肾小球。以后逐渐波及皮质全层。病变肾小球内部分小叶和毛细血管绊内系膜基质增多，基底膜塌陷，透明物质或脂质沉积。病变持续发展可引起肾小球硬化，并出现肾小管萎缩和间质纤维化。病变呈局灶性分布，早期仅累及皮髓质交界处的肾小球。以后逐渐波及皮质全层。病变肾小球内部分小叶和毛细血管绊内系膜基质增多，基底膜塌陷，透明物质或脂质沉积。病变持续发展可引起肾小球硬化，并出现肾小管萎缩和间质纤维化。免疫荧光显示受累部位有IgM和补体沉积。电子显微镜下，除系膜基质增加，GBM增厚、塌陷等改变外，主要特点是足细胞的足突消失，并有明显的上皮细胞从GBM剥脱的现象。免疫荧光显示受累部位有IgM和补体沉积。电子显微镜下，除系膜基质增加，GBM增厚、塌陷等改变外，主要特点是足细胞的足突消失，并有明显的上皮细胞从GBM剥脱的现象。原发性局灶性节段性肾小球硬化的发生机制尚未明了。一般认为足细胞的改变是本病的主要环节，由此造成局部通透性增高，血浆蛋白和脂蛋白沉积，引起硬化和透明变性。病人接受肾移植后24小时内即可出现蛋白尿的复发，提示体内可能有导致内皮细胞损伤的循环性介质存在cj近年已有从病人体内提取引起通透性增高的介质的报道。原发性局灶性节段性肾小球硬化的发生机制尚未明了。一般认为足细胞的改变是本病的主要环节，由此造成局部通透性增高，血浆蛋白和脂蛋白沉积，引起硬化和透明变性。病人接受肾移植后24小时内即可出现蛋白尿的复发，提示体内可能有导致内皮细胞损伤的循环性介质存在cj近年已有从病人体内提取引起通透性增高的介质的报道。由于病程与预后的显著差异，本型肾炎应注意与轻微病变性肾炎鉴别。其不同点主要在于：由于病程与预后的显著差异，本型肾炎应注意与轻微病变性肾炎鉴别。其不同点主要在于：本型出现血尿和高血压的比例较高；本型出现血尿和高血压的比例较高；蛋白尿常为非选择性；蛋白尿常为非选择性；皮质类团醇疗效差；皮质类团醇疗效差；免疫荧光显示IgM和C3沉积。免疫荧光显示IgM和C3沉积。本型预后差，约50的病人在发病后10年内发展为慢性肾炎。成人预后较儿童更差本型预后差，约50的病人在发病后10年内发展为慢性肾炎。成人预后较儿童更差。（六）、膜增生性肾小球肾炎（六）、膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferative GN）（membranoproliferative GN）男女发病率相等，好发于1020岁青少年。男女发病率相等，好发于1020岁青少年。本型肾炎的病理学特征本型肾炎的病理学特征：系膜细胞、系膜基质明显增生和基底膜不规则增厚。系膜细胞、系膜基质明显增生和基底膜不规则增厚。病理变化病理变化眼观，肾脏外观无特征性改变。眼观，肾脏外观无特征性改变。镜检：肾小球基底膜不规则增厚。最突出的变化为弥漫性系膜细胞和系膜基质的增生。镜检：肾小球基底膜不规则增厚。最突出的变化为弥漫性系膜细胞和系膜基质的增生。I型以增生的系膜细胞和基质插入到内皮与基底膜之间（系膜插入mesangialinterposition）为特征。I型以增生的系膜细胞和基质插入到内皮与基底膜之间（系膜插入mesangialinterposition）为特征。肾 小 球 的 基 底 膜 呈 双 轨 状（double contours）。免疫组织学显示毛细血管外周有粗颗粒状免疫复合物沉积。肾 小 球 的 基 底 膜 呈 双 轨 状（double contours）。免疫组织学显示毛细血管外周有粗颗粒状免疫复合物沉积。II型是由于肾小球基底膜致密层内电子致密物沉积致肾小球基底膜增厚，故此型膜增生性肾小球肾炎又称致密沉积物病（dense-deposit disease）。II型是由于肾小球基底膜致密层内电子致密物沉积致肾小球基底膜增厚，故此型膜增生性肾小球肾炎又称致密沉积物病（dense-deposit disease）。临床病理联系与结局临床病理联系与结局绝大多数（23）患者表现为肾病综合症。绝大多数（23）患者表现为肾病综合症。部分表现为肾炎综合症或类肾病（肾病-肾炎综合症）。部分表现为肾炎综合症或类肾病（肾病-肾炎综合症）。预后不良，呈慢性进行性。预后不良，呈慢性进行性。(七)系膜增生性肾小球肾炎(七)系膜增生性肾小球肾炎(mesangial proliferative glomerulonephritis)(mesangial proliferative glomerulonephritis)病理特点病理特点：弥漫性肾小球系膜细胞增生及系膜基质增多。弥漫性肾小球系膜细胞增生及系膜基质增多。本型肾炎在我国非常常见，在澳大利亚也较多，但欧美较少见。本型肾炎在我国非常常见，在澳大利亚也较多，但欧美较少见。弥漫性系膜增生性改变可为系统性红斑狼疮、过敏性紫瘸和糖尿病等的继发性肾小球病变。原发性系膜增生性肾小球肾炎的病因和发病机制尚不明确，可能存在多种致病途径，如循环免疫复合物沉积或原位免疫复合物形成等。免疫反应通过有关介质刺激系膜细胞，引起增生等改变。弥漫性系膜增生性改变可为系统性红斑狼疮、过敏性紫瘸和糖尿病等的继发性肾小球病变。原发性系膜增生性肾小球肾炎的病因和发病机制尚不明确，可能存在多种致病途径，如循环免疫复合物沉积或原位免疫复合物形成等。免疫反应通过有关介质刺激系膜细胞，引起增生等改变。镜下的特征镜下的特征弥漫性系膜细胞增生伴基质增多。早期以系膜细胞增生为主，后期系膜基质增多。弥漫性系膜细胞增生伴基质增多。早期以系膜细胞增生为主，后期系膜基质增多。电镜电镜：除上述改变外，尚可见系膜区等处有电子致密物沉积。除上述改变外，尚可见系膜区等处有电子致密物沉积。免疫荧光检查结果，在我国最常见的是IgG及C3沉积，在西方国家则多为IgM和C3沉积。免疫荧光检查结果，在我国最常见的是IgG及C3沉积，在西方国家则多为IgM和C3沉积。系膜增生性肾炎多见与青少年，男性多于女性。系膜增生性肾炎多见与青少年，男性多于女性。临床表现临床表现:具有多样性，可表现为无症状蛋白尿或血尿、慢性肾炎综合征或肾病综合征。具有多样性，可表现为无症状蛋白尿或血尿、慢性肾炎综合征或肾病综合征。病变轻者预后较好，但可复发。病变重者可伴节段性硬化，严重者出现肾功能障碍，预后较差。病变轻者预后较好，但可复发。病变重者可伴节段性硬化，严重者出现肾功能障碍，预后较差。（八）、IgA肾病（八）、IgA肾病（IgA nephropathy）（IgA nephropathy）IgA肾病又称“Berger病”。是膜增生性肾小球肾炎的一个特殊类型。IgA肾病又称“Berger病”。是膜增生性肾小球肾炎的一个特殊类型。IgA肾病病理上表现为IgA肾病病理上表现为IgA在肾小球系膜区弥漫性沉积，伴有不同程度的系膜细胞和基质的增生。IgA在肾小球系膜区弥漫性沉积，伴有不同程度的系膜细胞和基质的增生。本病常有呼吸道的先期感染。本病常有呼吸道的先期感染。临床表现多种多样，主要为肉眼或镜下血尿伴有蛋白尿。临床表现多种多样，主要为肉眼或镜下血尿伴有蛋白尿。（九）、慢性硬化性肾小球肾炎（九）、慢性硬化性肾小球肾炎（chronic sclerosing GN）（chronic sclerosing GN）本病是各种不同类型肾炎发展到晚期的病变类型，简称慢性肾炎。本病是各种不同类型肾炎发展到晚期的病变类型，简称慢性肾炎。病理改变的特征:病理改变的特征:两侧肾单位弥漫性破坏，纤维化造成的疤痕收缩，与残存肾单位代偿性肥大交错并存，致肾脏体积缩小，质地变硬，表面呈颗粒状，形成颗粒性固缩肾（两侧肾单位弥漫性破坏，纤维化造成的疤痕收缩，与残存肾单位代偿性肥大交错并存，致肾脏体积缩小，质地变硬，表面呈颗粒状，形成颗粒性固缩肾（granulargranular contractedcontracted kidney），又称肾炎性固缩肾（glomerulonephritic contracted kidney）。多见于成人。kidney），又称肾炎性固缩肾（glomerulonephritic contracted kidney）。多见于成人。病理变化病理变化眼观：双侧肾对称性缩小、表面弥漫性眼观：双侧肾对称性缩小、表面弥漫性细颗粒状。细颗粒状。镜检：镜检：70以上肾小球纤维化玻璃样变，肾小管萎缩。残存的肾单位发生代偿性肥大，表现为肾小球毛细血管丛扩张，管腔明显开放，其相应的肾小管扩张，部分可呈小囊状；间质纤维化，慢性炎症细胞浸润；中小动脉内膜纤维性增厚，管腔狭窄，细动脉发生玻璃样变。70以上肾小球纤维化玻璃样变，肾小管萎缩。残存的肾单位发生代偿性肥大，表现为肾小球毛细血管丛扩张，管腔明显开放，其相应的肾小管扩张，部分可呈小囊状；间质纤维化，慢性炎症细胞浸润；中小动脉内膜纤维性增厚，管腔狭窄，细动脉发生玻璃样变。临床病理联系临床病理联系呈现慢性肾炎综合症。呈现慢性肾炎综合症。肾小球肾炎特点小结肾小球肾炎特点小结第二节 肾盂肾炎第二节 肾盂肾炎肾盂肾炎（pye1onephritis）是由细菌引起的以肾盂和肾间质为主的化脓性炎症。肾盂肾炎（pye1onephritis）是由细菌引起的以肾盂和肾间质为主的化脓性炎症。女性约为男性的9倍。女性约为男性的9倍。临床上急性者常有发热、腰痛、血尿、脓尿和膀胱刺激症状（尿频、尿急、尿痛）。慢性者，除尿的变化外，可伴有肾功能不全、高血压，晚期甚至发展成尿毒症。临床上急性者常有发热、腰痛、血尿、脓尿和膀胱刺激症状（尿频、尿急、尿痛）。慢性者，除尿的变化外，可伴有肾功能不全、高血压，晚期甚至发展成尿毒症。病因及发病机理病因及发病机理1、病原体肾盂肾炎是化脓性细菌直接作用的结果。1、病原体肾盂肾炎是化脓性细菌直接作用的结果。2、感染途径 引起本病的感染途径有以下两种：2、感染途径 引起本病的感染途径有以下两种：上行性感染 此乃本病最常见的感染途径。多数病人先发生下泌尿道的感染如尿道炎、膀胱炎和前列腺炎等。该感染途径的致病菌主要是大肠杆菌。上行性感染 此乃本病最常见的感染途径。多数病人先发生下泌尿道的感染如尿道炎、膀胱炎和前列腺炎等。该感染途径的致病菌主要是大肠杆菌。血源性感染。该途径引起发病的少见，多在化脓性细菌引起败血症之后发生。此途径感染多由金黄色葡萄球菌引起，常两侧肾脏同时受累。血源性感染。该途径引起发病的少见，多在化脓性细菌引起败血症之后发生。此途径感染多由金黄色葡萄球菌引起，常两侧肾脏同时受累。3、尿路的正常防御机制有以下几个方面：3、尿路的正常防御机制有以下几个方面：由于尿液的不断排泄，由于尿液的不断排泄，膀胱粘膜能分泌有机酸和局部抗体（SIgA）；膀胱粘膜能分泌有机酸和局部抗体（SIgA）；吞噬细胞的吞噬作用；吞噬细胞的吞噬作用；正常输尿管膀胱人口处起活瓣作用正常输尿管膀胱人口处起活瓣作用4、肾盂肾炎的常见诱发因素4、肾盂肾炎的常见诱发因素（1）泌尿道的不完全性或完全性阻塞（1）泌尿道的不完全性或完全性阻塞（2）尿道粘膜损伤（2）尿道粘膜损伤在女性由于尿道较男性短，且外阴和阴道分泌物常含较多的细菌，因而上行性感染较男性多见。在女性由于尿道较男性短，且外阴和阴道分泌物常含较多的细菌，因而上行性感染较男性多见。（3）膀胱输尿管返流（Vesicoureteral reflux）。（3）膀胱输尿管返流（Vesicoureteral reflux）。（4）全身抵抗力减弱（4）全身抵抗力减弱（一）急性肾盂肾炎（一）急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎是肾盂和肾间质的急性化脓性炎症。多见于妊娠妇女、老年男性和儿童。急性肾盂肾炎是肾盂和肾间质的急性化脓性炎症。多见于妊娠妇女、老年男性和儿童。病理变化眼观：肾脏体积增大、充血。肾密布小圆形黄白色病灶，病灶周围有红色充血带，这在血源性感染尤为明显。病理变化眼观：肾脏体积增大、充血。肾密布小圆形黄白色病灶，病灶周围有红色充血带，这在血源性感染尤为明显。切面上，皮髓质可见条纹状脓肿带，肾盂、肾盏内有脓液积聚。切面上，皮髓质可见条纹状脓肿带，肾盂、肾盏内有脓液积聚。镜检：肾间质的化脓性炎症伴脓肿形成是急性肾盂肾炎的最突出的组织学改变。镜检：肾间质的化脓性炎症伴脓肿形成是急性肾盂肾炎的最突出的组织学改变。临床病理联系与结局临床病理联系与结局急性肾盂肾炎病人常有感染的全身症状，急性肾盂肾炎病人常有感染的全身症状，腰部酸痛和肾区叩击痛；腰部酸痛和肾区叩击痛；可有膀胱刺激症状。可有膀胱刺激症状。脓尿、蛋白尿、管型尿和菌尿脓尿、蛋白尿、管型尿和菌尿（二）慢性肾盂肾炎（二）慢性肾盂肾炎由细菌引起的慢性肾间质炎症伴有发作性进展的肾实质破坏。慢性肾盂肾炎可由于急性肾盂肾炎治疗不当，反复发作而形成的。由细菌引起的慢性肾间质炎症伴有发作性进展的肾实质破坏。慢性肾盂肾炎可由于急性肾盂肾炎治疗不当，反复发作而形成的。发病机理多半不能确定：发病机理多半不能确定：一些病例系由于尿路阻塞性病变伴有感染，特别是伴有混合性细菌感染所致。一些病例系由于尿路阻塞性病变伴有感染，特别是伴有混合性细菌感染所致。另一些病例则可能为体内产生了抗细菌成分或肾小管壁物质的自身抗体引起。另一些病例则可能为体内产生了抗细菌成分或肾小管壁物质的自身抗体引起。此外，细菌的L型（原生质体protoplasts）可在肾髓质部分高渗环境中长期生存，而且许多作用于细菌细胞壁的抗生素对细菌L型无效，使病原体长期存在，这也是导致炎症转变为慢性的重要原因。此外，细菌的L型（原生质体protoplasts）可在肾髓质部分高渗环境中长期生存，而且许多作用于细菌细胞壁的抗生素对细菌L型无效，使病原体长期存在，这也是导致炎症转变为慢性的重要原因。病理变化病理变化眼观：眼观：肾缩小，变硬，表面高低不平，有大小不一的疤痕性凹陷。肾盂粘膜粗糙，增厚。肾盂肾盏因疤痕收缩而变形。包膜不易剥离。仅极少数病例可导致均匀细颗粒状固缩肾。肾缩小，变硬，表面高低不平，有大小不一的疤痕性凹陷。肾盂粘膜粗糙，增厚。肾盂肾盏因疤痕收缩而变形。包膜不易剥离。仅极少数病例可导致均匀细颗粒状固缩肾。肾缩小，变硬，表面高低不平，有大小不一的疤痕性凹陷。肾缩小，变硬，表面高低不平，有大小不一的疤痕性凹陷。慢性肾盂肾炎时,如有梗阻,可形成积液或积脓慢性肾盂肾炎时,如有梗阻,可形成积液或积脓肾缩小，变硬，表面高低不平，有大小不一的疤痕性凹陷。肾缩小，变硬，表面高低不平，有大小不一的疤痕性凹陷。镜检：镜检：见间质疤痕化伴稀疏以至致密的淋巴细胞、浆细胞浸润。疤痕区肾小球大多呈玻璃样变或毛细血管丛塌陷，肾小管萎缩，基底膜增厚。边缘区肾单位出现代偿性肥大。此外，可见成群的肾小管被覆上皮扁平，管腔扩大，内含红色、均质状蛋白管型，似甲状腺滤泡。肾内血管可呈内膜纤维性增厚。病变的早期肾小球纤维化不明显，仅见肾球囊壁的纤维性增厚。见间质疤痕化伴稀疏以至致密的淋巴细胞、浆细胞浸润。疤痕区肾小球大多呈玻璃样变或毛细血管丛塌陷，肾小管萎缩，基底膜增厚。边缘区肾单位出现代偿性肥大。此外，可见成群的肾小管被覆上皮扁平，管腔扩大，内含红色、均质状蛋白管型，似甲状腺滤泡。肾内血管可呈内膜纤维性增厚。病变的早期肾小球纤维化不明显，仅见肾球囊壁的纤维性增厚。疤痕区肾小球大多呈玻璃样变或毛细血管丛塌陷，肾小管萎缩，基底膜增厚。间质疤痕化伴稀疏以至致密的淋巴细胞、浆细胞浸润。疤痕区肾小球大多呈玻璃样变或毛细血管丛塌陷，肾小管萎缩，基底膜增厚。间质疤痕化伴稀疏以至致密的淋巴细胞、浆细胞浸润。临床病理联系：临床病理联系：临床上主要表现出肾小管功能障碍的症状。临床上主要表现出肾小管功能障碍的症状。晚期可出现高血压和肾功能衰竭。预后不良，特别是双侧患者。晚期可出现高血压和肾功能衰竭。预后不良，特别是双侧患者。第三节 肾和膀胱常见肿瘤自学第三节 肾和膀胱常见肿瘤自学