双慢性化脓性中耳炎(静止期)鼓膜修补-A.doc

武 警 四 川 省 总 队 乐 山 医 院
姓名:XXXXXXXX
科别:XXXXXXXX
病床:XX
病案号:XXXXXX
ID号:XXXXXX

入 院 记 录
姓 名
XXX
工 作 单 位
XXXXXXXXXX
性 别
X
职 别
XXXXXXXXXX
年 龄
XX岁
入 院 日 期
200X年XX月XX日XX时XX分
婚 否
X婚
病史采取日期
200X年XX月XX日XX时XX分
籍 贯
XX省XXXXXX
病史记录日期
200X年XX月XX日XX时XX分
民 族
X族
病史陈述者
患者本人(可靠)
主诉：双耳间断流脓，听力下降X年余，干耳X月余。
现病史：患者X多年前因感冒后出现双耳间断流脓、听力下降，在当地医院诊断为“中耳炎”，经抗炎治疗后好转，以后上述症状反复发作，再经抗炎治疗好转，具体不详，无头痛，恶心，呕吐，近X月来双耳未再流脓，但病员听力较差，遂于今日到我院求治，门诊以化脓性中耳炎收住入院，发病以来，患者精神尚可，饮食及睡眠尚可，大小便正常。
既往史：平素体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，无重大手术及外伤史，否认有食物、药物过敏史，否认有输血及代血制品史，按计划预防接种。
个人史：出生原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。无不良嗜好，月经史：13 3-3/26-30 49，无痛经史，婚育史：23岁结婚，生育1女，爱人及子体健。
家族史：父母健在，否认有明确家族性传染病及遗传病史。

体 格 检 查
体温 36。80C 脉搏 78次/ min 呼吸 22次/ min 血压 16/10KPa
发育正常，营养良好，步入病房，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，毛分布正常，无稀疏、脱落，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形，无压痛，眼睑无水肿，结膜无充血，水肿，巩膜无黄染，瞳孔等圆大，约0。3厘米，对光反射正常。耳、鼻、咽、喉见专科检查。口唇红润，舌苔正常，无偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无 怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（—），甲状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，双侧呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，语颤对称，叩诊清音，呼吸音清析，未闻及干、湿罗音，心前区无膨隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率78次/分，律齐，心音正常，A2=P2各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。周围血管征无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如。四肢腱反射正常，巴彬斯基征阴性，霍夫曼征阴性。
专科检查：
耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，双侧鼓膜紧张部大穿孔，仅留少许残边，透过穿孔可见鼓室较湿润，鼓室内无新生物，无肉芽，乳突区无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿，鼻腔粘膜无充血，双侧中、下鼻甲不大， 各鼻道未见脓性分泌物，各鼻窦体表投影区无压痛。鼻中隔无偏曲。
咽：咽部无充血，双侧扁桃体不大，表面光滑，无脓性分泌物附着，悬雍垂居中，咽射反应灵敏。
喉：间接镜下见：会厌无充血、肿大，抬举良好，梨状窝无积液，双侧声带无充血，表面光滑，双侧声带活动度良好，声门闭合好。
辅助检查：电测听提示，双耳重度混合性聋
最后诊断： 初步诊断：
双慢性化脓性中耳炎（静止期） 双慢性化脓性中耳炎（静止期）
XXX XXX
XXXX／XX／XX

病 程 记 录
XXXX／XX／XX
患者 X性 XX岁 因“双耳间断流脓、听力下降X年，干耳X月余”于XXXX/XX/X XX：XX入耳鼻喉科。
病历特点
1、 患者系中年女性
2、 慢性病程较长
3、 双耳间断流脓，听力下降X年，近月干耳余
4、 专科情况：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，双侧鼓膜紧张部大穿孔，仅留少许残边，透过穿孔可见鼓室较湿润，鼓室内无新生物，无肉芽，乳突区无压痛
检验及其它检查结果：电测提示，双耳重度混合性耳聋
诊断分析：1、患者系X年X性。2、病程X多年。3、双耳间断流脓，听力下降X年，近X月干耳余。 4、查体：专科情况：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，双侧鼓膜紧张部大穿孔，仅留少许残边，透过穿孔可见鼓室较湿润，鼓室内无新生物，无肉芽，乳突区无压痛。5、电测听提示，双耳重度混合性耳聋
初步诊断：双慢性化脓性中耳炎（静止期）
诊疗计划：1、完善血、尿、便三大常规，肝攻、肾功，已肝三对检查
2、心电图、胸片、听力、咽鼓管功能及CT检查
3、择期手术
4、待上级医生查房后指导治疗

XXXX/XX/XX 查房记录
听取病史汇报，并检阅病历，分析病史特点如下：1、X年X性。2、病程X多年。3、双耳间断流脓，听力下降X年，近X月干耳余。 4、查体：专科情况：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，双侧鼓膜紧张部大穿孔，仅留少许残边，透过穿孔可见鼓室较湿润，鼓室内无新生物，无肉芽，双侧乳突区无压痛。5、电测听提示，双耳重度混合性耳聋，综上特点诊断。双慢性化脓性中耳炎（静止期）明确，完善血、尿、便三大常规，肝攻、肾功，已肝三对检查，心电图、胸片、听力、咽鼓管功能及CT检查，择期行左侧鼓膜 修补手术，遵嘱。

XXXX/XX/XX 查房记录
今日胸片、心电图，大小便血常规，肝肾功报告回：未见异常，CT提示：双侧中耳乳突炎，咽鼓管功能检查提示：双侧咽鼓管功能不良，咽鼓管吹张提示：双侧吹张阻力大，听取病史汇报，并检阅病历及辅检，认为：双慢性化脓性中耳炎（静止期）诊断明确，积极术前准备，择期行右耳鼓室成形术，遵嘱。

XXXX/XX/XX 术前小结
姓名 性别 年龄 职别
术前诊断双慢性化脓性中耳炎（静止期）
诊断依据：
1、 X年X性患者
2、 病程X多年
3、 主要症状表现为双耳间听力下降近
4、 查体：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，双侧鼓膜紧张部大穿孔，仅留少许残边，透过穿孔可见鼓室较湿润，鼓室内无新生物，无肉芽，双侧乳突区无压痛
5、 CT提示：双耳重度混合性聋（重度），咽鼓管功能检查提示：双侧咽鼓管功能不良，咽鼓管吹张提示：双侧吹张阻力大。
手术适应症及禁忌症：术前诊断较明确，各项术前检查未发现明显异常，有明确手术适应症，无禁忌症。
术前准备：术前查三大常规、肝功，肾功，心电图，胸片，青霉素皮试（），普鲁卡因皮（），备皮，术晨禁食。
手术计划：
1、 拟行手术日期
2、 手术者
3、 拟行术式：右耳鼓室成形术。
4、 拟用麻醉：局麻
5、 其它：术中注意事项：注意止血，力避面神经损伤。术后注意事项及处理：抗感染止血对症等治疗。

手 术 记 录 单
姓名： 科别： 年龄： 科别： 床号：
手术日期： 手术全程时间
手术前诊断：
手术后诊断：
手术名称：
施手术者： 助手：
麻醉方式：
施行麻醉者： 洗手护士：
手术经过
手术程序：患者仰卧于手术台上，右耳朝上，常规消毒，铺无菌手术巾，耳廓上方1CM处局部浸润麻醉，切开颞侧皮肤及皮下组织至颞肌，分离颞肌筋膜，取颞肌筋膜约1。2X1。2CM2大小，缝合颞侧皮肤切口，1%利多卡因耳后，耳内浸润阻滞麻醉，显微镜下暴露鼓膜，见鼓膜大穿孔，仅余少许残边，鼓室粘膜增厚水肿，行耳内切口，切开皮肤及皮下组织，分离外耳道皮下，向内越过鼓环，翻起外耳道皮片及部份残余鼓膜，暴露中耳腔，凿除上鼓室部份外侧壁，显微镜下见锤骨部份缺失，锤骨、砧骨、镫骨肉芽组织包裹，松解及去除部份内芽组织，见听骨链活动尚好，搔刮残留鼓膜内面沾膜，细碎明胶海绵填于中耳腔，颞肌筋膜于鼓环下方，封闭鼓膜穿孔，细碎明胶海绵少许置于其上，3CM长碘仿纱条数根填塞于外耳道，间断缝合皮肤切口2针，伤口加压包扎后，术毕。
手术顺利，术中出血极少，病人无任何不适，术后观察无面瘫及眩晕。
送检标本：无

XXXX／XX／XX 术后小结
患者于今日下午XX：XX在局麻下行右耳鼓室成形术。耳廓上方1CM处局部浸润麻醉，切开颞侧皮肤及皮下组织至颞肌，分离颞肌筋膜，取颞肌筋膜约1．2X1．2CM2大小，缝合颞侧皮肤切口，1%利多卡因耳后，耳内浸润阻滞麻醉，显微镜下暴露鼓膜，见鼓膜大穿孔，仅余少许残边，鼓室粘膜增厚水肿，行耳内切口，切开皮肤及皮下组织，分离外耳道皮下，向内越过鼓环，翻起外耳道皮片及部份残余鼓膜，暴露中耳腔，凿除上鼓室部份外侧壁，显微镜下见锤骨部份缺失，锤骨、砧骨、镫骨肉芽组织包裹，松解及去除部份内芽组织，见听骨链活动尚好，搔刮残留鼓膜内面沾膜，细碎明胶海绵填于中耳腔，颞肌筋膜于鼓环下方，封闭鼓膜穿孔，细碎明胶海绵少许置于其上，3CM长碘仿纱条数根填塞于外耳道，间断缝合皮肤切口2针，伤口加压包扎后，术毕，手术顺利，术中出血极少，病人无任何不适，术后观察无面瘫及眩晕。术后病人安全送回病房，给予抗感染及对症处理。

术 后 病 程 记 录
XXXX／XX／XX
患者今日诉头痛，呈持续性，性质为隐痛，无放散及缓解。查体：体温36．8，无面瘫表现，打开局部包扎，见术中区有少许渗血，清除积血后见伤口对位好，继续抗感染及对症处理

XXXX／XX／XX 查房记录
患者诉耳部疼痛，呈持续性隐痛，无放散及缓解，头痛症状缓解，饮食欠佳。查体：一艉情况尚好，无面瘫征，换药时见：术区无渗血，指示：日前继续抗感染，注意观察有无面神经刺激症：眼睑惊挛。

XXXX／XX／XX
今日查房，患者未诉任何不适，查体：一般情况尚可，术区无渗出及渗血，无面神经受刺激征，继续同前治疗。

XXXX／XX／XX 查房记录
患者一般情况尚好，无耳部疼痛，无面瘫征，查体：敷料干净，伤口愈合好，指示，今日可拆线，观察几天，近日开出院，1周后来院抽外耳道纱条，遵嘱。

XXXX／XX／XX 出院小结
患者 X性 XX岁，职别XXXXXX
入院日期 第X次入院
出院日期 住院X天
入院初诊：
双慢性化脓性中耳炎（静止期）
出院诊断：
双慢性化脓性中耳炎（静止期）
诊治经过：因双耳间断流脓，听力下降X余年，干耳X月余入院，入院时生命体征平稳，一般情况尚可，心肺腹未见明显异常，入院后完善相关辅助检查，于XXXX／XX／XX在局麻下行右耳鼓室成形术，术后经抗感染及对症处理，病情恢复较好，经请示上级医师同意今日出院，出院后一周来院抽左耳纱条。出院情况：一般情况好，生命体征平稳，饮食如常，大小便正常。右耳纱条未取出。
出院时医嘱：1继续抗感染治疗
2定期来院复查
3出院后一周来院抽右耳纱条
4全休一月

10
第 页