治疗肛瘘的手术方式有哪些.doc

治疗肛瘘的手术方式有哪些
　　肛瘘如何治疗?肛瘘是肛门直肠周围脓肿的慢性期症状，以脓肿形成后间歇性自发性流脓或肿胀疼痛为特征。肛瘘的手术方法有哪些?治疗肛瘘的手术期间需要注意些什么呢?
　　肛瘘的手术方法有哪些
　　1、挂线疗法：这是一种瘘管缓慢切开法。系利用橡皮筋或药线的机械作用(药线尚有药物腐蚀作用)，使结扎处组织发生血运障碍，逐渐压迫坯煞费苦心;同时结扎线可作为瘘管引流物，使瘘道内渗液排出，防止急性感染发生。在表面组织切割的过程中，基底创面同时开始逐渐愈合。此种逐渐切割瘘道的方法最大优点是肛管括约肌虽被切断，但不致因括约肌收缩过多而改变位置，一般不会造成肛门失禁。本法适用于距离肛门3～5cm 以内，有内外口低位或高位单纯性直瘘，或作为复杂性肛瘘切开或切除的辅助。
　　2、肛瘘切开术：手术原则是将瘘管全部切开，并将切口两侧边缘的瘢痕组织充分切除，使引流通畅，切口逐渐愈合。本法仅适用于低位直型或弯型肛瘘。术后伤口的处理往往关系到手术的成败，关键在于保持伤口由基底部逐渐向表面愈合。每日更换敷料一次，最好在排便后进行，伤口内填充敷料逐渐减少，直到肛管内创口愈合为止。每隔数日做直肠指检可以扩张肛管，更可防止桥形粘连，避免假愈合。
　　3、肛瘘切除术：与切开术不同之处在于将瘘管全部切除直至健康组织。本法又适用于管道较纤维化的低位肛瘘。
　　方法：先从瘘管外口注入1%美蓝，继用探针从外口轻轻插入，经内口穿出。用组织钳夹住外口的皮肤，切开瘘管外口周围的皮肤和皮下组织，再沿探针方向用电刀或剪刀剪除皮肤、皮下组织、染有美蓝的管壁、内口和瘘管周围的所有瘢痕组织，使创口完全敞开。仔细止血后，创口内填以碘仿纱条或凡士林纱布。
　　4、肛瘘切除一期缝合：本法始于Tuttle(1903)，但未能推广，原因可能是，理论上不太充足;手术结果不满意;许多肛肠外科专家反对。至1949年，Starr又再次提出此法，并提出一些有效措施，效果较满意，才得以推广。本法仅适用于单纯性或复杂性低位直型肛瘘，如触到瘘管呈硬索状，则效果更好。
　　5、肛瘘切除后植皮：肛瘘切除后，若创面过大、表浅而又无特殊并发症者，可考虑游离植皮。手术前后要求同肛瘘切除一期缝合术。
　　手术要点：①创面应平坦，止血要完全。②游离植皮区皮肤缝合要完全，并要加压固定包扎，防止创面下存留气体或血液，这是手术成功的重要措施之一。③若创面渗血较多，则需延迟植皮，即先在创面敷以凡士林纱布，2～3d后再做游离植皮。Hughes(1953)报道40例，有30例植皮完全成功，其余大部成活。Goligher(1975)报告22例，均为低位肛瘘，效果较差，仅13例完全成活。
　　6、蹄铁形肛瘘的治疗：应采用瘘管切开加挂线疗法。如后蹄铁型肛瘘，先用有槽探针从两侧外口插入，逐步切开瘘管，直到两侧管道在接近后中线相遇时，再用有槽探针仔细地探查内口。内口多在肛管后中线附近的齿线处，如瘘管在肛管直肠环下方通过，可一次全部切开瘘管和外括约肌皮下部和浅部。如内口过高，瘘管通过肛管直肠环的上方，须采用挂线疗法。即切开外括约肌皮下部、浅部及其下方的瘘管，然后用橡皮筋由剩余的管道口插入，经内口引出，缚在肛管直肠环上，这可避免因一次切断肛管直肠环而造成肛门失禁。然后剪除切口边缘的皮肤和皮下组织，使创面敞开，并刮除瘘管壁的肉芽组织。创面填以碘仿或凡士林纱条。
　　肛瘘的手术期间注意事项
　　1.创口的护理 肛瘘手术有条件的都采取一期缝合，除了肛瘘的感染期，腐败组织很难清除干净外。术后创口应严格按照外科护理常规每天换药，7-9天拆线;否则创口感染、延期愈合。
　　2.必须彻底清除管壁组织及坏死组织，包括所有的支管。这样一期缝合的创口感染率大大降低，减少复发。
　　3.保护好肛门括约肌功能 在高位肛瘘的治疗中，内口位置高，在肛管直肠环上方，管道穿过括约肌深层和肛管直肠环，直接切开瘘管易损伤肛门括约肌功能，使肛门失禁。所以对高位肛瘘的病人应采取挂线疗法使肛管直肠环慢性切开，起到保护肛门括约肌功能的作用。
　　4.确定内口，找准内口，并处理好内口是彻底治愈肛瘘的重要条件。内口没找准，处理不妥善，容易引起肛瘘复发。
　　5.高位肛瘘挂线术后的紧线问题 紧线应根据创面的生长情况和橡皮筋的松紧度而定。第一次紧线大约在术后一周以后，每周紧一次，大约紧2-4次就可使皮筋脱落。瘘管深、挂线组织多，皮筋松弛较慢，创口生长缓慢，则要相对延迟紧线时间，紧线次数也增加;挂线组织少，创口生长快，皮筋易松弛，则术后一周就可紧线，一般紧个二次就会脱线。紧线过勤过早，而创口的生长缓慢，则易引起肛管缺损、粘液遗漏的后遗证。
　　肛瘘手术后的注意事项
　　1、及时认真地执行术后医嘱，注意用药后的反应。保持心情愉快，积极地配合恢复期的治疗。
　　2、患者卧床休息，避免频繁过强的活动，在医生指导下进行适当的活动。
　　3、术后疼痛：肛瘘手术后，随着麻醉作用的消退，一般都会感到伤口疼痛，使病人紧张不安。护士应当理解病人的心情，关心体贴病人的疼痛程度，应多做解释工作，帮助他们解除痛苦，必要时遵医嘱给予止痛。
　　4、注意观察伤口是否渗血。如伤口出血，应通知医生，采取止血措施。
　　5、术后尿潴留。这种现象较多见于精神紧张的男性患者，因此，出手术室后尽量多喝水，用此法可预防尿潴留的发生。
　　6、饮食。病人首先宜进食富有营养的流质食物，然后根据伤口及大便情况进食易消化、无辛辣刺激的半流或普食。有的患者由于害怕大便时伤口疼痛而数日不进食物，以致出现低血糖反应。
　　7、多吃蔬菜水果、多饮水，使他们心情轻松，养成定时大便的习惯。必要时给予缓泻剂。便后及时清洗伤口，并用1：2000的高锰酸钾液坐浴，然后及时换药。
　　肛瘘术后饮食注意事项
　　1、宜食蜂蜜，逐日清晨空腹服蜂蜜一杯，其有清热补中，润燥滑肠，为通调大便之佳品。
　　2、多食蔬菜水果，如苹果、香蕉、梨等。加强肠蠕动而通利大便，调整胃肠气机。
　　3、忌食有刺激性的食品，如酒类，辣椒、大蒜等辛热之品。由于辛热之品易使肠胃产生湿热，浊气瘀血下注于肛门而复发。
4、忌食大量食用蛋白质，未消化吸收的残留蛋白质，在肠道细菌作用下，产生大量的气体，易形成肠胀气，使患者腹张不适，并使肠蠕动减弱，形成便秘，轻易导致疼痛、出血，甚至使肛瘘复发。

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