多元化微创技术治疗下肢大隐静脉曲张.doc

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多元化微创技术治疗下肢大隐静脉曲张
附203例治疗体会
孙新明 张冷 王芳
【摘要】： 目的：探讨多元化微创技术治疗下肢大隐静脉曲张的临床效果。方法：自2010年12月至2011年11月应用微创技术治疗大隐静脉曲张病人共203例。采用英国生产的DIOMED半导体激光，美国生产的TriVex System，结合移动式切除、电凝治疗、硬化剂治疗，一般情况无须切口。采用基础麻醉加局麻，于内踝上方2cm处切口0.3cm，找到大隐静脉主干，置人激光纤维，发射激光，使静脉壁闭合。对扩张的表浅分支血管根据曲张血管的分布情况分别采用TriVex System、移动式切除技术、局部激光和电凝技术治疗，对深浅静脉交通支采用小切口（小于0.3cm）予以切除，术闭患肢用自粘性弹力绷带加压包扎。 结果：平均住院3.5天。平均手术时间（32±4）min。无并发症。术后随访1-10个月，效果良好。结论：采用多元化微创技术治疗下肢静脉曲张手术安全，痛苦小，疗效确切，是值得推广的手术方法。
【关键词】大隐静脉曲张，多元化微创技术，半导体激光，TriVex System，移动式切除技术，电凝，硬化剂
下肢静脉曲张是一种常见病、多发病。是一种严重影响患者生活质量的疾病，近年已经得到医务人员的广泛关注。我院自2010年12月至2011年11月应用微创技术治疗大隐静脉曲张病人共203例，取得较好的疗效。现报告如下。
l. 临床资料
男87例，女116例。年龄25－72岁，平均43.5岁。307条肢体，均获得满意疗效。本组病人均经过详细询问病史、查体、深静脉功能实验及超声检查等明确诊断。其中35例术前有轻到中度的深静脉瓣功能不全，31例合并浅静脉炎及浅静脉血栓。26例合并下肢溃疡；27例有浅静脉瘤样扩张形成，17例为二次手术，合并下肢溃疡者25例，合并同侧肢体深静脉陈旧血栓形成者2例。均采用英国生产的DIOMED半导体激光及美国生产的对扩张的表浅分支血管根据曲张血管的分布情况分别采用TriVex System、移动式切除技术、局部硬化剂、局部激光和电凝技术治疗。对深浅静脉交通支采用小切口（小于0.3cm）予以切除。并采用移动式切除技术、局部激光照射、电凝技术对侧枝曲张静脉进行治疗。这种多种微创技术组合极大大减少了患者的痛苦，并保证了下肢静脉功能的改善，并兼顾了下肢的美容效果，原位复发率几乎为零。
2 手术方法
采用基础麻醉加局麻的方法。于内踝前上方2cm处做一0.3 cm的小切口直视下切开该静脉，顺行置人直径0．35mm超滑导丝，然后导入5F多用途导管至腹股沟韧带下方2－3cm处，撤出导丝，置人激光纤维，连接激光治疗仪，于红外光指示下将激光纤维头送至腹股沟韧带下方2cm处，打开激光仪，设定发射功率为12W，每个脉冲时间为1s，间隔1s，发射激光。同时以0.5－1.0cm／s的速度缓慢退出激光纤维。发射激光时助手用手沿大隐静脉行程压迫，使静脉壁充分闭合。少数病例（26条下肢）超滑导丝不能顺利送至腹股沟韧带处，须分段切开置入，行分段激光治疗。对分布比较集中成团的浅表分支及静脉团，以TriVex System治疗，在静脉团上下分别切一0.5cm切口，在皮下注入麻痹肿胀液（成分：生理盐水，肾上腺素，利多卡因，碳酸氢钠），将光源探头和旋切探头分别插入，转速200—300，负压600mmHg，在光的透视下，切除曲张静脉。对于曲张静脉散在、粗大或静脉瘤样改变的运用移动式切除技术，在曲张静脉局部切开0.3cm切口，将静脉牵出切断、结扎，并沿静脉走向间隔5-6cm处切同样小口分段将曲张静脉剥除。对于深浅静脉交通支采用 0.3cm小切口将交通支切除、结扎。对细小的曲张静脉和皮下扩张的毛细血管分别采用激光照射、电凝、硬化剂注射等方法处理。0.3cm切口无需缝合。术毕患肢用自粘性弹力绷带加压包扎。病人术后即可下床活动，正常进食，术中常规静脉应用抗生素1次。术后第2-3天病人即可出院，3-5天后可恢复一般工作，但应避免久立及剧烈活动。术后弹力绷带加压包扎4-5天，后改穿弹力袜6-12个月。
3 结果
平均住院3.5天。平均手术时间（32±4）min（单侧肢体）。无并发症。术后随访 l~10个月，效果良好，无复发。
4 讨论
大隐静脉曲张属常见病、多发病。主要表现为表浅静脉的扩张，伸长，迂曲。发病初期病人多有患肢酸胀，沉重及钝痛感，易疲乏。随着病情的进展，可出现踝部肿胀，行走后加重，足靴处皮肤萎缩变薄，脱屑，色素沉着，皮肤及皮下硬结，湿疹和溃疡形成，有时可并发出血及血栓性静脉炎，严重影响病人的生活及工作，使病人的生活质量下降。少数病人甚至并发深静脉血栓、肺栓塞，发生猝死。
目前很多医院的治疗方主要有保守治疗、硬化剂治疗及手术治疗等。传统的高位结扎及分段剥脱术，手术时间长、切口多、出血多、组织损伤大，而且需要硬膜外麻醉或全身麻醉，术后病人痛苦大，卧床时间长，并发症发生率高。远期疗效差，手术疤痕多，既影响美观又造成局部不适感，使很多病人不愿接受手治疗，以至延误病情。
A. 多元化微创治疗下肢静脉曲张的提出和优势
静脉曲张的病理表现及合并症的多样性，病理机制和发病机制的复杂性，使得静脉曲张这一多发、常见疾病的治疗复杂化。虽然再20世纪末涌现了多种微创治疗大隐静脉曲张的技术，但每一种单一技术都不能解决大隐静脉曲张的所有问题，运用单一技术解决下肢静脉曲张会使得复发率较高或达不到微创的效果。随着医学科学的发展和医学同道的不断探索，用于治疗下肢静脉曲张的微创技术方式日渐增多，且各有所长。笔者提出，将现有的多种微创技术相互结合，根据患者的不同病理表现，采用不同的微创技术组合可以有效地、高质量的治愈下肢静脉曲张，力争完美的治疗效果，即“多元化微创治疗下肢静脉曲张概念”。
在爱丁堡举行的皇家医学会静脉论坛（Venous Forum of the Royal Society of Medicine ) 2005年年会上，与会者一致同意，在静脉曲张的治疗中，为了尽可能给予患者最好的治疗，医师必须掌握所有的治疗技术。这一结论完全支持笔者的前述观点。
B. 激光治疗
激光治疗静脉曲张由美国血管外科医师Robert Min率先应用于临床。当时仅对大腿部的曲张静脉治疗，以达到闭塞大隐静脉，消除大隐静脉内血液返流的目的。血液返流消除后有部分病人达到了治愈的效果，另一部分病人达到了减轻症状的效果，取得了很好的临床结果。
2001年北京中日医院友好医院刘鹏教授首先将这一技术应用于国内临床取得良好的临床效果﹝1﹞。我院于2002年８月引进这一技术，我院于2002年８月引进这一技术。在我们治疗的该组病人中大多数肢体都可通过内踝前静脉顺利置入超滑导丝，部分病例因局部静脉迂曲、大隐静脉血栓形成、大隐静脉畸形（2例）须行分段置入激光导丝（26条肢体）。激光治疗主要是针对大隐静脉主干，成功的关键在于：置人激光纤维时勿将纤维经交通支误人股深静脉以免损伤；置人激光纤维时应打开指示光源，注意纤光是否沿大隐静脉行程走行，近心端不要超过腹股沟韧带下方2cm； 激光纤维的尖端要探出多功能导管，否则影响激光的治疗效果，还会导致导管折断在血管腔内；撤出激光纤维时速度适中，同时助手须沿大隐静脉行程压迫，使静脉壁充分闭和；术后患肢弹力绷带加压包扎要确切，要用自粘性弹力绷带包扎，以防滑脱；包扎时在足腕部及腘部加垫棉垫，防止压迫血管和神经﹝2﹞。
激光进行局部照射，可针对2mm直径以下的曲张静脉及毛细血管，用不同功率的，效果十分理想。
C. TriVex 系统治疗
TriVex 系统治疗主要针对成团状的静脉曲张，麻痹肿胀液可有效的减少组织损伤，旋切刀转速以200—300转为宜，负压600mmHg。切除静脉后要用麻痹肿胀液反复冲洗，之后加压包扎。针对曲张的昂大隐静脉主干，此法不宜使用。针对2mm直径以下的曲张静脉及毛细血管，旋切损伤过大，效果不理想。
D. 交通支的处理
交通支的处理是根治下肢静脉曲张、防止复发的重要环节之一，很多医生往往忽略这一治疗环节，使得术后复发率偏高﹝3﹞。深浅静脉的交通支，除了临床上常见的部位，不同患者还在不常见的部位存在交通支，术前检查要细致，注意发现不常见部位的交通支。处理方法主要依靠小切口（0.3mm）牵出静脉，分离、切除、结扎。
E. 隐性曲张静脉的处理
由于患者下肢足靴部的硬脂膜炎，下肢溃疡的形成，局部的感染、炎症使皮肤变厚、变硬、张力增高，曲张的静脉不能凸出于体表，被埋藏在硬化的皮肤下面，不易发现，因此往往被忽略，得不到处理，会使患者术后病情得不到改善，溃疡经久不愈。术前在超声检查要特别注意这部分曲张静脉，在超声指引下标明曲张静脉的部位、走形，以备手术时处理。也可用术中超声，边探测，边处理。
F. 注意治疗过程中每一个治疗环节
下肢静脉曲张虽然是一种常见病多发病，20世纪初一开始了对该病的外科治疗，但由于下肢静脉曲张产生的原因涉及到深静脉，股隐静脉，深浅静脉交通支，浅静脉侧枝等等。且病变复杂，往往合并浅静脉炎，浅静脉血栓，硬脂膜炎，溃疡等等是治疗变得繁琐而复杂，而且每一步治疗都关乎全局的治疗效果，所以在该病的治疗过程的每个环节包括：术前检查，手术前画线，手术方法的选择，手术操作，手术后处理等，都和治疗的效果密切相关，手术的最终效果取决于我们每一个步骤ufa完成的质量。任何一个步骤地疏漏都会导致手术效果受严重影响，复发率增高。
下肢静脉手术曾被描述为医生和患者都缺乏信心的手术，很多医疗机构，各个年资的医生都能够承担该手术，但手术的效果参差不齐，而且疗效差距较大，都是和手术各个环节处理的严谨性密切相关。
G. 合并深静脉血栓患者的处理
既往，下肢深静脉血栓形成患者合并下肢静脉曲张属于手术禁忌证。根据近年的医疗经验，对合并深静脉血栓患肢进行下肢静脉微创治疗，可明显改善患肢的静脉回流，减轻患肢的症状。本组的两名合并深静脉血栓的患者，术后回访，均取得良好的治疗效果，静脉回流良好，下肢肿胀，水肿得到明显改善﹝4﹞。
笔者微创治疗下肢静脉曲张历经10年的摸索过程，前后完成下肢静脉曲张手术2500余例。在不同的治疗阶段，先后运用了激光治疗，射频治疗，微波治疗，电凝技术，硬化剂（泡沫硬化剂）治疗，移动式剥除技术，皮下缝扎技术，连续缝扎技术。通过不断的摸索发现，没有任何一种技术能够胜任下肢静脉曲张的全部治疗，必须根据患者不同的病情，采用不同的技术组合，才能高效、高质量的完成下肢静脉曲张的治疗的全过程，才能取得满意的治疗效果。

参考 文 献
1 刘 鹏， 王 非， 林 凡， 等. 激光治疗下肢大隐静脉曲张200例报告.中国实用外科杂志,2003,23(4):240
2 Bergan JJ. Varicose veins :treatment by surgery and sclerotherapy. Vasc surg, 2000,19(147):2007
3 Gloviczki P，Bergan JJ，Menawat SS，et al . Safety ，feasibility and early efficacy of subfascial endoscopic perforator (SEPS): a preliminary repot from the North Registry . J Vasc Surg，1997；25（1）：94
4 Raju S.Saphenectomy in the presence of chronic venous obstruction.Surgery，1998;13(5):524

孙新明 天津南开医院 主任医师 血管外科主任 邮政编码：300100
张冷 北京武警三院血管外科 住院医师 邮政编码：
王芳 北京众科邦泰血管病国际医学研究院 临床部主任
邮政编码：100141

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