口腔门诊病历书写模板.doc

牙龈炎
主诉：
刷牙出血半年
现病史：
患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：
口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。
诊断：
慢性牙龈炎。                      
鉴别诊断：
1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；
2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；
3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；
4，爱滋病相关的龈炎。
治疗计划：
洁治术
处置：
口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。
医嘱：
卫生维护，定期复诊，不适随诊。

牙周炎
主诉：
下前牙松动半年
现病史：
患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：
口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。龈上牙石III°，并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。BI4-5°。下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。详见牙周检查表。
X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。
诊断：
慢性牙周炎
32-42牙周脓肿
鉴别诊断：
牙龈炎  牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗计划：
牙周序列治疗
处置：
口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，龈下超声刮治，手工根面平整，牙周袋内810nm激光照射。全口喷砂，抛光，上药。
医嘱：
卫生维护，菌斑控制，一周复诊，不适随诊。

牙外伤、松牙固定
主诉：
上前牙外伤撞击1小时。
现病史：
患者一小时前因打蓝球不慎撞击上前牙，牙龈少量出血，感觉患牙有伸长感，松动，咬合疼痛，来院就诊。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：
上颌前牙区牙冠完整。11松动I°，龈缘少量出血，叩（+），冷热诊反应迟钝。X：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。
诊断：
11 牙震荡
治疗计划：
患牙调，松牙固定，近期勿用患牙，定期复查做牙髓活力测试，如牙髓病变及时根管治疗。
处置：
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，11碧兰麻局部浸润麻醉，复位患牙，橡皮障隔离。2-2腭侧及邻接区磷酸酸蚀，冲洗，干燥，涂布粘结剂，瑞邦树脂纤维带固定，涂布树脂，光照。去除橡皮障，调合。
医嘱：
近期勿用患牙，八周后复诊，不适随诊。

外伤冠折
主诉：
右上前牙外伤断折伴疼痛2小时
现病史：
患者2小时前不慎摔伤，伤及右上前牙，致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：
12牙冠切1/3斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，叩诊（+），牙龈未见撕裂及其他异常。X线示：12未见根折影像及其他异常
诊断：
12冠折露髓
治疗计划：
一次性RCT+桩冠修复
处理：
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，12碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K锉+机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主尖消毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。调颌。
医嘱：
前牙勿咬硬物，观察一周后桩冠修复。

智齿冠周炎
主诉：
左下磨牙后区胀痛一周
现病史：
患者一周前感觉左下磨牙区不适，近三天感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适。未行治疗，来院就诊。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系统回顾未见明显异常。
检查：
左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，48部分萌出，冠周牙龈红肿，探诊易出血，盲袋下方可探到阻生的48 ，袋内有脓液溢出。
X检查：
48 垂直阻生影像，融合根，左下7 远中邻面未见龋坏。
诊断：
48  冠周炎；阻生齿
治疗计划：
局部治疗 生理盐水及3%双氧水冲洗，上丁香油、碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。
全身治疗   抗生素应用及全身支持疗法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿
处置：
48盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗，致冲洗液清亮。局部上碘甘油。
医嘱：
抗炎处理，两日后复诊，不适随诊。

主诉：
冠周炎冲洗后复诊，疼痛减轻
现病史：
冲洗后疼痛减轻，口服消炎药物。
检查：
48牙龈色泽转淡，压痛减轻，盲袋内少量脓性分泌物。
处置：
48盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗，致冲洗液清亮。局部上碘甘油。
医嘱：
抗炎处理，择期拔除患牙，不适随诊。

主诉：
冠周炎复诊，无疼痛不适，要求拔牙
现病史：
48区域现无不适，要求拔牙
检查：
48部 分萌出，冠周牙龈尚可，余未见明显异常。
诊断：
48阻生齿
处置：
48局部消毒后，碧兰麻行下牙槽神经阻滞麻醉。起效后切开牙龈，翻瓣暴露牙冠，挺松患牙，拔除，搔刮拔牙窝，置明胶海绵，缝一针，压迫止血。
医嘱：
拔牙后注意事项，一周复诊，不适随诊。

龋齿（浅龋）
主诉：
左下后牙窝沟色黑数年
现病史：
患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑，无法自行刷除，无痛。今来院
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系统回顾未见明显异常。
检查：
37面窝沟浸墨状改变，卡顿探针，探底质硬。温测同对照牙。余未见异常。
诊断：
37浅龋
治疗计划：
树脂充填
处置：
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，高速手机去龋，洞底质硬，备洞，氯己定消毒窝洞，滴入95%酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树脂分层充填，光照固化。调合，抛光。
医嘱：
充填后注意事项，定期复诊，不适随诊。

龋齿（中龋）
主诉：
左下后牙有洞数月
现病史：
患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑，无法自行刷除，无痛。数月前进食时部分牙体剥脱，可见龋洞，今来院要求充填
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系统回顾未见明显异常。
检查：
37面可见龋洞，深达牙本质浅层，探底质软，温测同对照牙，冷热诊正常。余未见异常。
诊断：
37中龋
治疗计划：
树脂充填
处置：
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，高速手机去龋，洞底质硬，备洞，氯己定消毒窝洞，滴入95%酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树脂分层充填，光照固化。调合，抛光。
医嘱：
充填后注意事项，定期复诊，不适随诊。

龋齿（深龋）
主诉：
右下后牙进食嵌塞痛一周。
现病史：
患者发现右下后牙龋洞数月，近一周来进食物常有嵌塞痛，要求诊治。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：
46合面明，龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙，但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。X线示冠部透射影，未达髓腔，根尖未见明显异常。
诊断：
46深龋
鉴别诊断：
1.可复性牙髓炎  主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。
2.慢性闭锁性牙髓炎  自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。
治疗计划：
树脂充填
处置：
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，高速手机+慢速球钻去龋，洞底质硬，备洞，氯己定消毒窝洞，滴入95%酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树脂分层充填，光照固化。调合，抛光。
医嘱：
充填后注意事项，定期复诊，不适随诊。

急性牙髓炎
主诉：
左下后牙夜间痛、自发痛3 天
现病史：
患者约三天前左下后牙自发性阵发性疼痛，夜间痛明显，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
左下后牙曾有食物嵌入性疼痛，剔除后疼痛立即缓解。
检查：
46合面明显龋洞，近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。
X检查：
46冠部透射影像，近髓，根尖及牙周膜尚可。
诊断：
46急性牙髓炎
鉴别诊断：
1、龈乳头炎  疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。
2、三叉神经痛：它有板击点，很少有夜间发作。
3、急性上颌窦炎：疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。
治疗计划：
根管治疗；充填后做冠修复。
处置：
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，46碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K锉+机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主尖消毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。
医嘱：
根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。

根充后修复
主诉：
根充后一周复诊，修复
现病史：
患者一周前于我院行一次性根充，一周无不适，今来复诊行修复治疗
检查：
46牙稳，暂封良好，叩（-）
治疗设计：
高嵌体或冠修复
处置：
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后选择高嵌体修复。征得患者同意后，牙齿比色，拍照。去除暂封材料，氯己定窝洞消毒，流体树脂封闭。嵌体牙体预备，取模，临时嵌体修复。
医嘱：
备牙后注意事项，电联复诊时间。

主诉：
复诊戴牙
检查：
46临时嵌体固位良好。
处置：
去除临时嵌体，试戴瓷嵌体，患者满意后处理嵌体：氢氟酸酸蚀嵌体表面90s，冲洗吹干，95%酒精内超声震荡90s，吹干。涂布硅烷偶联剂，热风吹干20s。牙体处理：酸蚀剂酸蚀，冲洗干燥，隔湿。牙体及嵌体涂布粘结剂（义获嘉 Variolink N系统），双固化水门汀涂布嵌体组织面，安放就位嵌体，粘固，光固化。调合，抛光，拍照。
医嘱：
戴牙后注意事项，定期复诊，不适随诊。

慢性牙髓炎
主诉：
左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日
现病史：
患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，偶有一过性疼痛，偶有冷热刺激痛，近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重，遂来我院求治。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：
36 颌面可见一近远中向裂纹，并跃过近中边缘脊到达近中面，探裂纹未见明显裂开，冷热诊疼痛，且持续约半分钟，咬诊疼痛，叩诊（+－），牙龈未见明显异常。
诊断：
36牙隐裂，慢性牙髓炎。
治疗计划：
RCT+全冠修复
处理：
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，36碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K锉+机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主尖消毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封，降合。拍术后片恰填。
医嘱：
根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。

急性根尖周炎
主诉：
左下后牙肿痛三天。
现病史：
患者左下后牙龋洞数年，无不适感，三天前进食后疼痛，初始咀嚼轻疼痛，现疼痛加重伴肿涨来诊。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：
36龋深及髓，无探痛；松动2度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。余牙检查无特殊情况。X线示36冠部透射影像达髓腔，根尖未见明显异常。
诊断：
36急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）
鉴别诊断：
急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩 —，温度刺激引起长时间剧痛。
治疗计划：
应急止痛，根管治疗后修复治疗
处置：
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，36碧兰麻局部浸润麻醉，肿胀区切开，大量脓液渗出，冲洗，止血。
去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K锉+机用镍钛锉预备根管，2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗。丁香油棉球开放。
医嘱：
抗炎药物应用，两日后复诊，不适随诊。

主诉：
开髓后复诊，疼痛消失
现病史：
患者开髓后口服消炎药，疼痛逐渐缓解，现无不适。
检查：
36根尖原肿胀区消肿，无波动感。36窝洞内少量食物残渣，叩（-），松1°。根管内无新鲜渗出。
处置：
去除棉球，2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，拍试尖片，主尖消毒待用。810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。
医嘱：
根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。

慢性根尖周炎急性发作
主诉：
左上前牙肿痛一周咬合加重三天
现病史：
左上前牙一年前有冷热痛，偶有隐痛。近半年来冷热刺激时无明显疼痛，但咬物时略感不适，且牙齿颜色变暗。一周以来感到明显疼痛，逐渐加重，且牙龈处红肿。近三天来疼痛持续加重，上下牙不敢咬合。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：
22牙色灰暗,近中邻面深龋洞，无探痛，冷热刺激无反应，电测牙髓无活力，叩诊（＋＋），一度松动。对应颊侧粘膜红肿，压痛（＋），触诊有波动感。拍片示：2根尖低密度影
诊断：
22慢性根尖周炎急性发作
治疗计划：
22RCT＋冠修复
处理：
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，36碧兰麻局部浸润麻醉，肿胀区切开，大量脓液渗出，冲洗，止血。
去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K锉+机用镍钛锉预备根管，2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗。棉球开放。降合。
医嘱：
抗炎药物应用，两日后复诊，不适随诊。

主诉：
开髓后复诊，疼痛消失
现病史：
患者开髓后口服消炎药，疼痛逐渐缓解，现无不适。
检查：
36根尖原肿胀区消肿，无波动感。36窝洞内少量食物残渣，叩（-），松1°。根管内无新鲜渗出。
处置：
去除棉球，2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，拍试尖片，主尖消毒待用。810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。
医嘱：
根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。

慢性根尖周炎（脓肿）
主诉：
右上门牙反复肿痛半年
现病史：
患者约半年前首次发觉右上门牙牙龈处肿胀，伴咬合不适，口服消炎药物后脓包及痛疼消退。近半年期间反复肿胀。约一周前右上门牙再次肿胀疼痛，遂来我院就诊。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
右上门牙约五年前曾有外伤史，疼痛半月，未行其他治疗。
检查：
11牙体色灰，唇侧根尖处可见瘘管，扪痛，叩不适，牙稳。X线示11根尖周透射影像，直径约0.5 *0.5cm。
诊断：11慢性根尖周脓肿（有瘘型）
鉴别诊断：
1，  与慢性根尖肉芽肿鉴别：
（1），牙龈无瘘管。（2），X线片显示：根尖周透影区为圆形，边界较清楚。
3，  与根尖囊肿鉴别：
（1）       X线片显示：根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕；
（2）       开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。
治疗设计：
11根管治疗后冠修复。
处置：
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，11碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K锉+机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主尖消毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。
医嘱：
根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。

慢性根尖囊肿
主诉：
左上门牙变色两年
现病史：
患者约十余年前外伤伤及左上门牙，未行治疗，近两年发觉左上门牙色泽转灰，影像美观，遂来院就诊。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：
21冠部未见龋损，牙体色灰黑，冷热诊（—），叩（—），牙齿无松动，X线：根尖大面积阴影，圆形，约0.7*1cm，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。
诊断：
21根尖囊肿
鉴别诊断：
与慢性根尖肉芽肿相鉴别 1。无牙龈瘘管2．X示：根尖周透引区为圆形，边界清楚。
与慢性根尖脓肿相鉴别 1。牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。2．X示根尖病变不规则，边界不清。
治疗计划：
根管治疗、充填。复诊视囊肿恢复情况行囊肿切除术及根尖切除术。
处置：
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，21碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K锉+机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主尖消毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。
医嘱：
根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。

贴面修复
主诉：
前牙间隙，影响美观
现病史：
患者自述前牙间隙，影响美观自信，来院要求修复。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：
13-23散在间隙，左侧共2.9mm，右侧2.6mm，双侧牙体及牙龈缘不对称。叩（-），牙稳，牙龈色泽尚可。前牙深覆合覆盖，侧方组牙功能合。X线示未见明显异常。
诊断：
13-23错颌畸形（牙列疏松）
治疗计划：
正畸；贴面；冠修复
处置：
病史采集，拍摄口内照及模型制取。口外白蜡设计，Mock-up导板制作。患者对贴面蜡型设计满意，交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，行13-23贴面方案。13-23唇侧贴面预备，牙本质比色，硅橡胶取模。导板下临时贴面制作，精修抛光，唇侧点酸蚀，流体树脂粘结。
医嘱：
备牙后注意事项，电联复诊时间，不适随诊。

主诉：
复诊戴牙
检查：
临时贴面固位良好，13-23未见明显异常不适
处置：
拆除临时贴面，抛光牙面，试戴糊剂试戴瓷贴面，患者满意。处理贴面及牙面，氢氟酸酸蚀贴面90s，冲洗吹干，95%酒精内超声震荡90s，吹干。涂布硅烷偶联剂，热风吹干20s。牙体处理：酸蚀剂酸蚀，冲洗干燥，隔湿。牙体及嵌体涂布粘结剂（义获嘉 Variolink N系统），双固化水门汀涂布贴面组织面，安放就位贴面，粘固，光固化。调合，抛光，拍照。
医嘱：
戴牙后注意事项，定期复诊。

釉质发育不全（涂氟）：
主诉：
牙面黄斑发现数月
现病史：
患儿家长代述自患儿萌牙开始，牙面有黄斑，并偶尔有剥脱现象，现来我院就诊要求涂氟防龋治疗
既往史：
患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏史。
检查：
前牙唇面、切端部分釉质剥脱，见黄褐色斑块
诊断：
釉质发育不全
建议：
药物治疗
处理：
征得患儿家长同意后，处理：小毛刷清洁牙面，隔湿，吹干，多乐氟反复涂擦牙面2min
医嘱：
嘱半小时禁水，四小时禁食，口腔卫生宣教，半年复查

深窝沟（窝沟封闭）：
主诉：要求口腔检查
现病史：患儿自小有定期口腔检查习惯，半年前于外院行常规口腔检查，现来我院就诊
既往史：患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏史。
检查：16,26,36,46颌面窝沟较深，未见明显龋坏，正位萌出
诊断：深窝沟
建议：窝沟封闭
处理：征得患儿家长同意后，处理：小毛刷清洁牙面，隔湿吹干，酸蚀30S，流动水冲洗15S，更换隔湿棉卷，吹干，涂布窝沟封闭剂，光固化，检查
医嘱：口腔卫生宣教，定期复查

乳牙滞留：
主诉：下前牙松动数天/下前牙双排牙一周
现病史：
患儿家长代述一周前偶然发觉患儿下前牙内侧新牙萌出，乳牙松动未脱落，影响进食，现来我院就诊
既往史：患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏史。
检查：
31、41舌侧萌出1/3，71、81松动I-II°，未见明显龋坏，牙龈未见异常
诊断：
71、81乳牙滞留
治疗计划：
71、81拔除
处置：
征得患儿家长同意后，处理：局麻下，拔除患牙71、81，棉球压迫止血 .
医嘱：
拔牙术后注意事项，不适随诊。

乳牙深龋：
主诉：
右下后牙进食后疼痛数日
现病史：
患儿家长代述患儿近日有进食后右下后牙疼痛，剔除食物后疼痛消除，无自主疼痛，现来我院就诊
既往史：
患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏史。
检查：
85颌面大面积龋坏，至牙本质深层，探（+）温度测试同正常牙，叩（-）无明显松动，龈（-）
X线：龋坏阴影近髓腔，牙根尚可，根尖未见明显阴影。
诊断：深龋
建议：间接盖髓+充填（试保活髓）
治疗：
征得患儿家长同意后，处理：去腐，备洞，隔湿吹干，光固化氢氧化钙间接盖髓,光固化树脂永久性充填，调合，抛光
医嘱：
试保患牙如出现牙髓症状或根尖炎症即刻行根管治疗，不适随诊，定期复查

乳牙牙髓炎：
主诉：右下后牙疼痛数天
现病史：患儿家长代述患儿右下后牙有龋洞半年余，近日出现疼痛，夜晚加重，现来我院就诊
既往史：患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏史。
检查：85颌面龋坏至牙本质深层，洞内大量腐质，探（++）温度测试激发痛，叩（-）无明显松动，龈（-）
X线：龋坏阴影至髓腔，牙根尚可,根尖未见明显阴影。
诊断：牙髓炎
建议：根管治疗
治疗：征得患儿家长同意后，处理：局麻下，去腐开髓，揭顶，探及近颊，近舌，远颊，远舌四根管，拔髓，10-40#K锉逐级预备根管，0.05%次氯酸钠反复冲洗根管，吸潮纸尖干燥根管，隔湿吹干，vitapex加压充填根管，玻璃离子垫底，光固化树脂永久性充填，调合，抛光
医嘱：定期复查，不适随诊

乳牙早失：
主诉：右下后牙拔除数月
现病史：患儿家长代述患儿数月前右下后牙因疼痛于外院就诊，予以拔除。现新牙仍未萌出，无其他不适症状，现来我院就诊
既往史：患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏史。
检查：84缺失，牙龈正常。余未见明显异常
X线：44牙胚位于牙槽骨内，牙胚囊壁见连续骨白线，牙根发育至五期
诊断：乳牙早失
建议：间隙保持
治疗：征得患儿家长同意后，处理：清洁牙面，制取上下颌藻酸盐阴模，灌制石膏模型。
医嘱：两周复诊

透明冠：
主诉：上前牙缺损发黑半年余
现病史：患儿家长代述自患儿萌牙开始，牙面有黄斑，并逐渐剥脱缺损，颜色发黑，无明显疼痛，现来我院就诊要求修复缺损
既往史：患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏史。
检查：11,12,21,22近远中邻唇面龋坏，至牙本质浅层，探（+-）温度测试同正常牙，扣（-）无明显松动度，牙龈（-）
诊断：中龋
建议：透明冠修复
治疗：征得患儿家长同意后，处理：测量患牙近远中径，选择合适大小的透明冠，去腐，牙体预备，修整透明冠边缘，试戴。树脂加热，隔湿吹干，涂布自酸蚀粘结剂，光照20S，将树脂导入透明冠内2/3处，就位，去除多余树脂后光固化，去除透明冠，修整颈缘，调合，抛光
医嘱：口腔卫生宣教，勿用患牙咬硬物，定期复查。

预成冠：
主诉：补物脱落数天
现病史：患儿家长代述患儿右下后牙充填多次，一直脱落，不能固定。患牙无疼痛不适。现来我院就诊要求修复缺损
既往史：患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏史。
检查：84远中邻牙合面龋坏至龈下，龈壁缺失，龈乳头探易出血，部分白色充填体已松脱，有悬突。探（+-）温度测试同正常牙，扣（-）无明显松动度
诊断：不良修复体
建议：预成冠修复
治疗：征得患儿家长同意后，处理：测量患牙近远中径，选择合适大小的预成冠，去腐，牙体预备，修整冠边缘，试戴，缩颈。隔湿吹干，将水门汀粘结剂导入冠内2/3处，就位，去除多余粘结剂，再次检查咬合。
医嘱：口腔卫生宣教，一周内勿用患牙咬硬物，定期复查。