早产儿出院后喂养建议王丹华教授.pptx

早产儿出院后喂养建议解读北京协和医院 王丹华 教授国内外早产儿宫外生长迟缓发生率比较Clark RH,et al.Pediatrics.2003;111(5):986-990.单红梅,蔡威,孙建华等.中华儿科杂志.2007;45(3):183-188.早产儿营养调查协作组.中华儿科杂志.2009;47(1):12-17.研究发现：中国早产儿宫外生长迟缓发生率较高研究发现：中国早产儿宫外生长迟缓发生率较高 早产/低出生体重儿出院后喂养建议新生儿学组和儿童保健学组目标人群：出院后至校正年龄1岁的早产/低出生体重儿促进早产/低出生体重儿的出院后系统化管理规范个体化喂养指导进一步提高早产/低出生体重儿的生存质量中华儿科杂志编辑委员会出院时营养风险程度的分类注：并发症包括支气管肺发育不良、消化道结构或功能异常、代谢性骨病、贫血、严重神经系统损伤等评估项目高危早产儿 中危早产儿 低危早产儿胎龄（w）出生体重（g）32342000 宫内生长迟缓经口喂养奶量（ml/kg.d）体重增长（g/d）宫外生长迟缓*并发症有欠协调15015025无无无顺利15025无无早产儿个体化喂养方案u高危早产儿u中危早产儿u低危早产儿u母乳喂养u部分母乳喂养u配方喂养根据营养风险的分类和喂养方式高危早产儿母乳喂养u足量强化母乳喂养（8085 kcal/100 ml）至3840周后，母乳强化调整为半量强化（7374 kcal/100 ml）；u鼓励部分直接哺乳、部分母乳+强化剂的方式，为将来停止强化、直接哺乳做准备。高危早产儿部分母乳喂养u母乳量50%，则足量强化母乳+早产儿配方至胎龄3840周，之后转换为半量强化母乳+早产儿过渡配方；u母乳量50%、缺乏母乳强化剂时，则鼓励直接哺乳+早产儿配方（补授法）；u母乳量50%、缺乏母乳强化剂时，则鼓励直接哺乳+早产儿过渡配方（补授法）。高危早产儿配方奶喂养u应用早产儿配方（80 kcal/100 ml）至胎龄3840周u此后转换为早产儿过渡配方（73 74 kcal/100 ml）。中危早产儿u不同喂养方式同高危早产儿u强化喂养时间与高危早产儿不同低危早产儿母乳喂养u直接哺乳，给予母亲饮食指导和泌乳支持。u按需哺乳，最初喂养间隔3小时，包括夜间；补充维生素A、D和铁剂。u如生长缓慢（25g/d）或血碱性磷酸酶升高、血磷降低，可适当应用人乳强化剂，直至生长满意及血生化正常。低危早产儿部分母乳喂养u直接哺乳+普通婴儿配方（补授法）u给予母亲饮食指导和泌乳支持u如生长缓慢（25g/d），可适当采用部分早产儿过渡配方，直至生长满意。低危早产儿配方奶喂养u应用普通婴儿配方（67 kcal/100 ml）u如生长缓慢（25g/d）或奶量摄入P10th，而且要看个体增长速率是否满意。u注意避免体重/身长P90th。强化营养的时间一般情况下：u中危、生长速率满意的早产儿需强化喂养至校正3个月左右。u高危、并发症较多和有宫内外生长迟缓的早产儿则需强化的时间较长，可至校正6个月左右，个别甚至到1岁。u达到追赶目标，则可逐渐终止强化喂养。小于胎龄儿p小于胎龄儿（SGA）包括早产SGA和足月SGA。pSGA是围产期死亡率和发病率的高风险人群。p营养支持与预后密切相关。小于胎龄儿的喂养特点p根据胎龄制定喂养策略p首选母乳喂养p促进合理的追赶生长根据胎龄制定喂养策略p研究证实SGA儿与同胎龄AGA营养需求相似。pSGA儿的喂养策略应主要根据胎龄而不是出生体重。p既要促进适度生长，尤其线性生长，以保证良好的神经系统结局；同时，又要避免过度喂养，以降低远期代谢综合征的风险。根据胎龄制定喂养策略p早产SGA的喂养要考虑到不同胎龄的成熟度来选择其喂养方式。p34周SGA早产儿属于高或中危早产儿，出院后也需采用强化母乳或早产儿过渡配方喂养至体格生长适度均衡，尽可能使各项指标达P10，尤其头围和身长的增长，以利于远期健康。根据胎龄制定喂养策略p对出生体重相似的足月SGA和早产儿来说，其成熟度、生长轨迹和营养需求有很大差异。p为避免短期过快的体重增长增加后期代谢综合征的风险，不推荐在足月SGA出院后常规使用早产儿配方或早产儿过渡配方促进生长。首选母乳喂养p早期改善喂养进程、减少喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎和医院感染。p日后降低糖尿病、肥胖、高血压、高血脂、哮喘和某些肿瘤的发病风险。p未追赶生长的SGA儿更易出现神经系统不良结局，而母乳喂养是重要的保护因素之一。p尽可能母乳喂养至1岁以上，同时注意补充铁剂和其他重要微量营养素。促进合理的追赶生长p多数SGA通过合理适宜的喂养可出现不同程度的追赶生长，在2 3年内达到正常水平。p部分严重宫内生长受限（P3）的SGA早产儿生长缓慢时应仔细分析原因，除外某些遗传因素或内分泌代谢疾病等，及时转诊治疗。p发生在妊娠早期的严重宫内生长受限多与遗传和胚胎发育本身的因素有关，强化营养并不能完全改变生长低下状况。p当SGA儿线性生长速率正常，即使未达到同月龄的追赶目标，也不易延长强化喂养时间。早产儿出院后的定期评估u喂养评估u生长评估u营养代谢评估喂养评估u出院后首次评估：出院后1-2周内应进行首次评估；内容包括喂养方式（乳类）、每天奶量、每次喂奶所需时间、哺乳过程中生命体征的变化、有无呕吐、腹胀等；排尿和排便的次数和性状；体重增长；生活节律；并发症的治疗与转归等。喂养评估u定期随访评估：进食需求及状态转换、喂养方式、摄入奶量及时间、生命体征、吸吮吞咽与呼吸的协调及排尿排便情况。母乳喂养：日哺乳次数（包括夜间）、每次哺乳持续时间、单侧或双侧喂哺、直接或泵出母乳、有无添加母乳强化剂及添加量、尿量、睡眠、体重增长、母亲的饮食习惯和身体情况等。对开始添加半固体食物的婴儿应询问食物种类、添加次数、接受程度和进食技能等。生长评估横向比较反映个体早产儿与同月龄群体间的差异纵向比较反映生长速率和追赶性生长的特点胎龄40周前的生长评估横向评估：参照2013年Fenton早产儿生长曲线图11.Fenton TR,et al.BMC Pediatr.2013 Apr 20;13:59.2.Koletzko B,Poindexter B,Uauy R,et al.Nutrition Care of Preterm Infants,scientific basis and practical guidelines.Karger.2014胎儿宫内生长速率（g/kg.d）胎龄（周）2828313233343637383941体重增长2017.515131110纵向评估：参照2014版早产儿营养-基础与实践指南2 胎龄40周后的生长评估横向评估：按校正年龄计算，采用2006年世界卫生组织儿童生长标准1 1.World Health Organization.The WHO Growth Charts.http:/www.cdc.gov/growthcharts/who_charts.htm2.Oregon Pediatric Nutrition Practice Group.Nutrition practice care guidelines for preterm infants in the community(revised 2013).增长值足月至校正3个月校正3-6个月体重增长170-227克/周113克/周身长增长1厘米/周0.5厘米/周头围增长0.5厘米/周0.2厘米/周纵向评估：参照2013版美国俄勒冈州早产儿社区营养实践喂养指南2生长评估u早产儿的生长评估重要的是关注其生长趋势，包括横向和纵向比较。u要根据个体生长曲线的动态变化及其与标准生长曲线的关系，对早产儿进行客观的评价，以进行有针对性的干预和指导。营养代谢评估u血生化：血红蛋白、尿素氮、碱性磷酸酶、钙、磷、前白蛋白和25羟维生素D水平等。如出院时血生化异常，则出院后1个月复查。当出现生长迟缓或准备乳类转换时需要重新复查进行评价。u骨密度和体成分：目前金标准是双能X线吸收测定法（DXA），但由于设备条件所限尚不能普及应用。超声骨密度仅作为参考，不能替代血生化指标。重视出院前家长教育：喂养与护理出院前家长教育内容：学会对早产儿的喂养与护理学会观察早产儿的生命体征和异常处理学会预防和处理喂养过程中的不良事件重视出院前家长教育：提高随访依从性使家长了解随访的重要意义，增加依从性根据各医疗机构的特点，以多种形式开展早产儿家长的教育早产儿出院后营养管理的目标u促进适宜的追赶性生长u预防各种营养素的缺乏或过剩u保证神经系统的良好结局u有利于远期健康