头痛的分类和临床.pptx

n 头痛(headache)是临床常见症状 局限于头颅上半部疼痛 (眉弓耳轮上缘和枕外隆突连线以上)头痛概念头痛的分类和临床1/59关键点提醒特发性头痛概念n 特发性头痛(如偏头痛或担心性头痛)n 通常可因影响头颈部痛觉结构脑膜血管&肌肉 病变所致头痛的分类和临床2/59头痛病因颇多 功效性或精神性疾病,如担心性头痛 颅内病变(脑肿瘤脑出血脑膜炎等)全身性疾病r 发烧r 癫痫大发作后r 鼻窦炎r 弱视&屈光不正 病因&发病机制 头痛的分类和临床3/59 颅内痛敏结构受刺激压迫&牵张 头颈部肌肉连续收缩 颅内外动脉扩张收缩&移位 脑神经&颈神经受压损伤化学刺激等头痛发病机制复杂病因&发病机制 头痛的分类和临床4/59颅内痛敏结构头部痛敏结构 n 三叉神经(V)舌咽(IX)迷走神经(X)n 静脉窦脑膜前动脉&中动脉颅底硬脑膜n 颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支n 脑干中脑导水管周围灰质&丘脑感觉核等病因&发病机制 头痛的分类和临床5/59颅外痛敏结构头部痛敏结构 n 颅骨骨膜&帽状腱膜头皮&皮下组织n 头颈部肌肉颅外动脉&C2,3n 眼耳牙齿鼻窦,口咽部&鼻腔粘膜等病因&发病机制 头痛的分类和临床6/59头部痛敏结构 小脑幕上部:三叉神经支配 病变引发面部额部颞部&顶前部疼痛 小脑幕下部(后颅窝):舌咽迷走神经&C13神经支配 病变引发枕部耳后&耳咽部疼痛 脑实质本身大部分软脑膜蛛网膜脑凸面硬脑膜 脑室室管膜脉络丛软脑膜静脉颅内小血管&颅骨等 无感觉神经纤维分布,对疼痛不敏感病因&发病机制 头痛的分类和临床7/59n 继发性头痛 外伤感染肿瘤等所致依据病因分为:头痛分类n 特发性头痛 偏头痛 丛集性头痛 担心性头痛头痛的分类和临床8/59国际头痛协会()分类v 偏头痛v 担心性头痛v 丛集性头痛v 原发性三叉神经痛 等14类头痛分类头痛的分类和临床9/59问诊体检辅助检验CT&MRICSFEEGn问诊重点：情绪睡眠职业情况,服药史中 毒史家族史发病急缓,发作时间性质部位 频度严重程度连续时间缓解&加重原因先兆症状伴随症状&共存疾病对日常生活工作&社交影响 头痛诊疗头痛的分类和临床10/59头痛发作时减轻&终止症状病因治疗对症治疗预防性治疗(慢性头痛重复发作)去除病因 头痛治疗头痛的分类和临床11/59关键点提醒头痛诊疗&治疗思绪n 如患者头痛已发生多年,通常为良性病因(如偏 头痛或担心性头痛),尽管急性发作时可伴显著 功效障碍n 最主要是,确定当前头痛与以往相同,还是代 表新疾病 头痛的分类和临床12/59 偏头痛Migraine头痛的分类和临床13/59 重复发作一侧&两侧搏动性头痛 临床常见特发性头痛概念偏头痛(Migraine)头痛的分类和临床14/59(1)遗传:约60%病人有家族史 亲属偏头痛风险是普通人群36倍 家族性偏头痛患者未发觉一致遗传模式病因&发病机制 病因 家族性偏瘫型偏头痛 -高度遗传外显率常染色体显性遗传 定位3个疾病基因位点:19p13,1q21,1q31头痛的分类和临床15/59(2)内分泌与代谢原因:女性易患,常始于青春期 月经期发作加频,妊娠期&绝经后发作降低停顿 5-羟色胺(5-HT)去甲肾上腺素P物质花生四烯 酸等代谢异常影响偏头痛发生 病因病因&发病机制 头痛的分类和临床16/59(3)一些食物可诱发 奶酪(含酪胺)热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂)巧克力(含苯乙胺)谷氨酸钠(味精)红酒&葡萄酒 禁食担心情绪月经强光&药品可诱发 (如口服避孕药,血管扩张剂如硝酸甘油)病因病因&发病机制 头痛的分类和临床17/59(1)传统血管学说 偏头痛先兆症状-颅内血管收缩 头痛-颅内外血管扩张发病机制 病因&发病机制 头痛的分类和临床18/59(2)神经血管假说：偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功效紊乱 刺激导水管周围灰质&中缝背核可产生偏头痛 中缝背核是5-HT受体高聚集区,可能是偏头痛 发生器 发病机制 病因&发病机制 头痛的分类和临床19/59(3)5-HT能神经元异常学说:(是神经血管假说补充)许多抗偏头痛药是中枢性5-HT受体拮抗剂&激动剂 急性发作期血小板中5-HT,尿中5-HT 利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛 睡眠可降低5-HT神经元点燃,终止发作 头痛时降钙素基因相关肽(CGRP)浓度,服用5-HT 受体激动剂水平降低 病因&发病机制 发病机制 头痛的分类和临床20/59疼痛传导抑制机制(Inhibition of pain transmission)CGRP拮抗剂囊泡突触CGPRCGPR受体突触后神经细胞三叉神经病因&发病机制 头痛的分类和临床21/591.有先兆偏头痛(migraine with aura)-经典偏头痛(classic migraine)国际头痛协会()分类2.无先兆偏头痛(migraine without aura)3.可能为偏头痛前驱儿童周期综合征4.视网膜性偏头痛5.偏头痛合并症6.很可能偏头痛临床表现头痛的分类和临床22/591.女性占2/3以上,10岁前20岁前40岁前发病分别 25%,55%,90%2.大多数患者有偏头痛家族史3.发作前数h至数d 伴前驱症状(呕吐畏光畏声抑郁倦怠),10%患者有视觉&其它先兆4.发作频度不等,偶有连续性发作病例 临床表现头痛的分类和临床23/59有先兆偏头痛临床表现临床表现头痛的分类和临床24/591.有先兆偏头痛(migraine with aura)(1)先兆期:视觉先兆常见,视野缺损暗点闪光,逐步增大向 周围扩散及视物变形&物体颜色改变 躯体感觉先兆,如一侧肢体&面部麻木感觉异常,运动先兆少 先兆连续数min数h,复杂性偏头痛连续时间较长 临床表现头痛的分类和临床25/591.有先兆偏头痛临床表现头痛的分类和临床26/59(2)头痛期:先兆症状同时或随即出现一侧颞部&眶后搏动性头痛,全头痛单&双侧额部头痛和不常见枕部头痛 伴恶心呕吐畏光&畏声易激惹疲劳感等 颞动脉突出,活动头颈部头痛加重,睡眠后减轻 发作时间多为2h1d,儿童连续28h 频率不定,50%以上不超出1次/week 女性在妊娠第2周或第3季度&绝经后发作常缓解临床表现头痛的分类和临床27/59(3)头痛后期 头痛消退后常有疲劳倦怠无力&食欲差等,12d即可好转 临床表现头痛的分类和临床28/59 临床最常见类型,约占偏头痛80%无经典先兆,常见双颞部&眶周疼痛,可为搏动性 发作时常有头皮触痛,呕吐偶可终止头痛临床表现 临床试验:压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻2.无先兆偏头痛(migraine without aura)-普通偏头痛(common migraine)头痛的分类和临床29/59 临床少见,多在儿童期发病 偏瘫可为偏头痛先兆,单独发生&伴偏侧麻木失语 偏头痛消退后偏瘫连续10min数周不等 分两型+家族型(多呈常染色体显性遗传)+散发型(表现经典、普通型与偏瘫型偏头痛交替发作)临床表现3.特殊类型偏头痛n 偏头痛发作期&头痛消退后 伴显著神经功效缺损(1)偏瘫型偏头痛(hemiplegic migraine):头痛的分类和临床30/59 或称基底动脉偏头痛(basilar artery migraine)儿童&青春期女性较多见 头重脚轻眩晕复视眼震耳鸣构音障碍双侧肢体麻木&无力共济失调意识改变跌倒发作&黑矇等脑干&枕叶症状,提醒椎-基底动脉缺血 多见闪光暗点视物含糊黑矇视野缺损等视觉先兆,连续2030min,后出现枕部搏动性头痛,常伴恶心呕吐 临床表现3.特殊类型偏头痛(2)基底型偏头痛(basilar migraine)头痛的分类和临床31/59n 指伴先兆延长偏头痛 症状与有先兆偏头痛相同 头痛发作过程中先兆仍连续存在,延续1h1w 神经影像学检验排除颅内器质性病变 临床表现(3)复杂型偏头痛(complicated migraine)3.特殊类型偏头痛头痛的分类和临床32/59 老年人&儿童可出现重复发作症状 如眩晕呕吐腹痛腹泻肢体&关节痛,不伴头痛发作 临床表现3.特殊类型偏头痛(4)偏头痛等位症(migraine equivalents)头痛的分类和临床33/59 较少见,偏头痛发作时&发作后头痛消退之际,头痛 侧出现眼肌瘫痪,动眼神经最常见,可同时累及滑车&外展神经,连续数h数w 多有没有先兆偏头痛病史 注意排除颅内动脉瘤&糖尿病性眼肌麻痹 临床表现3.特殊类型偏头痛(5)眼肌麻痹型偏头痛(ophthalmoplegia migraine)头痛的分类和临床34/59 45岁后发病,发作性头痛可伴重复发作偏瘫麻木 失语&构音障碍等 每次发作神经缺失症状基本相同,连续1min至72h临床表现3.特殊类型偏头痛(6)晚发型偏头痛(late-life migraine)头痛的分类和临床35/59 偏头痛发作连续时间72h,可有4h缓解期 临床表现4.偏头痛连续状态(status migrainosus)头痛的分类和临床36/59关键点提醒头痛判别关键点 大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然 偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛 (须除外急性虹膜炎&青光眼可能)颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕&双额部疼痛 担心性头痛多为双侧,常伴头部束带感&枕部不适头痛的分类和临床37/59n 各种头痛特点:u 大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然u 偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(注意急性虹 膜炎&青光眼可能)u 颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕&双额部疼痛u 担心性头痛多为双侧,常伴头部束带感&枕部不适诊疗&判别诊疗 v 但单凭头痛特点不能确定可靠病因头痛的分类和临床38/591.诊疗 依据偏头痛发作临床表现家族史&神经系统检验 不经典者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗 脑部CTMRIMRA检验正常 排除颅内动脉瘤占位性病变&痛性眼肌麻痹等可确诊诊疗&判别诊疗 头痛的分类和临床39/59诊疗&判别诊疗 依据国际头痛协会()偏头痛诊疗标准 1)符合下述24项,发作最少5次以上2)每次发作连续472h(未经治疗&无效者)3)含有以下特征,最少2项：单侧性;搏动性;中至重度(影响日常活动);上楼&其它 类似日常活动使加重4)发作期间恶心/呕吐;畏光&畏声最少1项5)无器质性&其它系统代谢性疾病证据或虽有某种器质 性疾病,但偏头痛首次发作与该病无亲密关系(1)无先兆(普通型)偏头痛诊疗标准头痛的分类和临床40/59诊疗&判别诊疗 1)最少有2次下述 2)项发作2)先兆包含最少以下一条,但无运动障碍:完全可恢复视觉症状 完全可恢复感觉症状 完全可恢复言语困难3)最少符合以下2条 双侧视觉症状和/或单侧感觉症状 最少一个先兆症状逐步发展,时间超出5min和/或不一样先兆 症状接连出现超出5min 每个先兆超出5min而且少于60min4)在先兆期或先兆症状随即60min内出现符合无先兆性 偏头痛第2-4项标准头痛5)不归因于其它疾患(2)有先兆(经典)偏头痛诊疗标准n 国际头痛协会()诊疗标准 头痛的分类和临床41/59诊疗&判别诊疗 偏头痛丛集性头痛担心性头痛分布&特点头痛的分类和临床42/59n少见,一侧眶周发作性猛烈头痛,特点:重复密集发作 家族史罕见,发病较偏头痛晚,平均25岁,男:女性45:1 在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作 极猛烈单侧连续非搏动性头痛,连续数min2h 开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感,伴同侧结膜充血 流泪流涕&Horner征等,可伴头痛侧眼睑下垂 饮酒&血管扩张药可诱发 几乎每日同一时间(常在晚上)发作,从睡眠中痛醒 每年春秋季发作一两次,发作间期数月或多年无头痛 诊疗&判别诊疗 2.判别诊疗(1)丛集性头痛(cluster headache)头痛的分类和临床43/59 吸氧(100%氧气810L/mim,1015min)舒马普坦(sumatriptan)二氢麦角胺(dihydroergotamine)可快速缓解头痛 泼尼松4060mg/d,p.o,1w,多可在2d内消退,第2w逐步 减量停药诊疗&判别诊疗 n 发作期预防复发 美西麦角(methysergide)28mg口服,1次/d 钙离子拮抗剂(异博定缓释型)n 预防夜间发作 睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射(1)丛集性头痛治疗头痛的分类和临床44/59诊疗&判别诊疗(2)痛性眼肌麻痹(painful ophthalmoplegia)n Tolosa-Hunt综合征n 海绵窦特发性炎症伴头痛&眼肌麻痹 发生于任何年纪,壮年多见 头痛发作常表现球后&眶周顽固性胀痛刺痛&撕裂 痛,伴恶心呕吐,数d后出现痛侧动眼滑车&外展神经 麻痹,表现上睑下垂眼球运动障碍&光反射消失等 连续数d至数w缓解,数月至多年后又可复发 皮质类固醇口服有效 头痛的分类和临床45/59W 如高血压&低血压未破裂颅内动脉瘤&动静脉 畸形慢性硬膜下血肿等W 均可有偏头痛样头痛,部分病例有不足神经体 征癫痫发作&认知功效障碍W 脑CTMRIDSA可显示病变 诊疗&判别诊疗(3)血管性头痛头痛的分类和临床46/59n 极个别情况,偏头痛可继发缺血性卒中 偏头痛渐进性病程&自发消退2个特点可与脑卒中 区分 诊疗&判别诊疗(4)偏头痛性梗死(migrainous infarction)头痛的分类和临床47/59关键点提醒把握偏头痛治疗时机n 为取得最正确疗效,通常应在出现症状时马上服药 头痛的分类和临床48/59n 治疗目标 减轻&终止发作 缓解伴发症状 预防头痛复发n 包含发作期治疗&预防性治疗 治疗头痛的分类和临床49/591.发作期治疗 n 急性偏头痛发作单用止痛剂u 对乙酰氨基酚(acetaminophen)u 萘普生(naproxen)u 布洛芬(ibuprophen)u 无效时麦角制剂&5-HT激动剂舒马普坦通常有效 治疗头痛的分类和临床50/59(1)曲普坦类：琥珀酸舒马普坦(sumatriptan,尤舒)2550mg,p.o&6mg皮下注射 佐米普坦(zolmitriptan)2.55.0mg,p.o治疗n 副反应-恶心呕吐心悸烦躁焦虑等1.发作期治疗 头痛的分类和临床51/59(2)镇静药：u 苯二氮卓类可促使病人镇静&入睡u 麻醉止痛剂如哌替啶100mg,肌肉注射 u 妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂,如哌替啶 100150mg,p.o治疗1.发作期治疗 头痛的分类和临床52/59(3)麦角类 二氢麦角胺(dihydroergotamine,DHE)0.250.5mg肌肉&静脉注射 麦角胺(ergotamine)0.51.0mg,p.o,&2.0mg舌下&栓剂直肠给药治疗 副反应-恶心呕吐周围血管收缩 大量常服可引发高血压&肢体缺血性坏死1.发作期治疗 头痛的分类和临床53/59n 恶心是偏头痛突出症状,也是药品常见副作用 适用止吐剂(如胃复胺10mg 肌肉注射)严重呕吐可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪n 麦角生物碱&曲坦类是强力血管收缩剂n 严重高血压&心脏病患者禁忌 治疗1.发作期治疗 头痛的分类和临床54/59 适合用于频繁发作,尤其1次/week以上 严重影响正常生活&工作 急性期麦角生物碱治疗不能耐受&禁忌患者治疗n 心得安阿米替林丙戊酸是治疗支柱2.预防性治疗 头痛的分类和临床55/59(1)-受体阻滞剂心得安(propranolol)520mg,23次/d;有效率约50%小剂量开始逐步增加,以心率不60次/min为限治疗q副反应:抑郁低血压不能耐受活动阳痿等q禁忌证:哮喘房室传导阻滞心力衰竭病史2.预防性治疗 头痛的分类和临床56/59(2)抗抑郁药n 发作频繁偏头痛合并担心性头痛用 阿米替林(amitriptiline)丙咪嗪(imipramine)舍曲林(sertraline)氟西汀(fluoxetine)治疗n 阿米替林抗胆碱能作用可并发青光眼&前列腺疾病 2.预防性治疗 头痛的分类和临床57/59(3)抗癫痫药 丙戊酸(valproate)成人400600mg/d,小剂量开始 逐步加量,妊娠时禁忌 卡马西平(carbamazepine)托吡酯(topiramate)治疗2.预防性治疗 头痛的分类和临床58/59(4)钙通道拮抗剂 普通型&经典偏头痛都有效 氟桂利嗪(flunarizine)5mg口服,每晚1次 尼莫地平(nimodipine)2040mg口服,23次/d 异博定&尼卡地平治疗n 硝苯地平无效 2.预防性治疗 头痛的分类和临床59/59