早产儿护理查房.pptx

早早 产产 儿儿 新生新生新生新生儿科儿科儿科儿科 2016.12.152016.12.15 1课程大纲u定义定义u生理特点生理特点u现病史现病史u护理查体护理查体u护理诊断、预期目标护理诊断、预期目标u护理措施护理措施u护理评价护理评价早产儿定义出生时胎龄小于37周的活产新生儿称为早产儿。出生时胎龄小于28周的早产儿称为早早产儿（超未成熟儿）。低体重儿定义低出生体重儿：出生时体重2500g的早产儿（LBW）极低出生体重儿：出生时体重1500g的早产儿（VLBW）超低出生体重儿：出生时体重1000g的早产儿。外观特点体重大约在2500g以下，身长不到47cm，哭声轻，颈肌柔软，四肢肌张力低下，皮肤红嫩，胎毛多，耳廓软，指甲未达指、趾端，乳晕不清，足底纹理少，男婴睾丸未降或未完全下降，女婴大阴唇不能覆盖小阴唇。生理特点呼吸中枢发育不成熟，呼吸浅表不规则，常出现呼吸暂停现象。早产儿的肺发育不成熟，表面活性物质缺乏，易发生肺透明膜病。有宫内窘迫史的早产儿，易发生吸入性肺炎。生理特点肝脏不成熟，葡萄糖醛酰转换酶不足，生理性黄疸较重，持续时间长，易引起核黄疸。肝内储存糖原少，且合成蛋白质的功能不足，易致低血糖和低蛋白血症。由于肝功能不完善，肝内维生素K依赖凝血因子的合成少，易发生出血症。现病史 患儿，任艳婧之子，男，1小时12分钟。因“早产后1小时12分钟”于2016-11-13 07：05入住新生儿科。新生儿系G1P1孕35+4周出生。产母孕期建卡，规律产检，有“妊娠期糖尿病”病史，予饮食控制，血糖控制较好。产前10小时，产母出现阴道不自主流液，遂产母入住我院产科保胎治疗，予“硫酸镁”保胎及“地塞米松注射液”促进胎肺成熟，产前我院产科胎心、胎动检测未见明显异常。于2016-11-13 05：53经阴道分娩，产重2490g，脐带无绕颈，胎盘、胎膜未见异常，Apgar评分1分钟、5分钟、10分钟均为10分。予清理呼吸道、辐射台保暖及刺激足底等处理后转入新生儿科。现病史 凝血功能示：纤维蛋白原测定 1.35g/L，国际标准化比值 1.46，凝血酶原时间测定 16.7Sec，凝血酶时间测定 19.4Sec，D-二聚体 3424mg/L，活化部分凝血活酶时间测定 58.9Sec。现病史 入院后予新生儿护理常规、特级护理、病危、暖箱保暖、心电监护、血氧饱和度监测、早产儿配方奶喂养、维生素K1预防出血及补液治疗。现病史早产儿凝血机能异常产瘤面部挤压伤低出生体重儿护理查体 早产儿貌，外观发育未见畸形。前囟1.51.5cm，平软，头顶部扪及约6.06.0cm包块，越过骨缝，边界不清，无波动感，局部皮肤未见发红或破溃。颜面皮肤红润，见散在不规则片状淤青，压之不褪色，边界清晰。双足底淤青。口唇红润。T35.5，P126次/分，R46次/分，SPO292%，W2.49Kg。患儿反应好，哭声大。胸部正常，呼吸平稳。心音有力，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，脐带纱布包裹中，未见渗血渗液。四肢肢端稍凉。护理查体护理诊断和预期目标体温过低 与体温调节功能差有关。通过体温管理使体温维持在36.5-37.2之间。防止新生儿硬肿症的发生。营养失调，低于机体需要量 与吸吮、吞咽、消化功能有关。通过喂养，患儿体重合理增长，无喂养不耐受。有感染的危险 与免疫功能不足及皮肤黏膜屏障功能差有关。严格执行消毒管理制度，确保无交叉感染的发生。新生儿黄疸 与肝脏不成熟，葡萄糖醛酰转换酶不足有关。监测患儿经皮黄疸值，及时发现新生儿黄疸并进行蓝光治疗，防止核黄疸的发生。黄疸治疗护理诊断和预期目标喂养困难 与吸吮、吞咽、消化、吸收差有关。患儿消化吸收良好，无呕吐、腹胀。不能维持自主呼吸 与呼吸中枢，呼吸器官和肺发育不成熟有关。患儿呼吸平稳，不需要用氧。焦虑（父母）与患儿的高危状态和知识的缺乏有关。经过健康教育使父母减轻或消除焦虑心态，正视现状，并获得早产儿喂养知识护理措施维持室温在24-26，湿度55%-65%。将患儿置于暖箱中复温，根据患儿胎龄与体重选择适宜的中性温度，该患儿选择箱温33，湿度55%-65%。暴露操作在远红外辐射台保暖下进行。给予患儿鸟巢式卧位，提供合理体位减少散热。加强体温监测，q4h测体温，暖箱和辐射台护理措施尽早开奶，以防止低血糖。刚开始患儿无母乳，予早产儿配方奶喂养，妈妈有母乳后可母乳喂养。喂奶量根据患儿耐受情况而定，以少量多餐，逐渐加量，不发生呕吐、腹胀为原则。喂奶时取右侧卧位，头肩部抬高，喂后右侧卧位或仰卧，头偏向一侧，头肩部抬高，贲门高于胃底胃内容物可借重力加快排空速度，可以减少溢乳及胃食管返流，有利于消化吸收。能量不足以静脉高营养补充并合理安排，补液与喂养时间交叉，尽可能减少血糖浓度波动，加强补液管理，剂量绝对准确，使用输油泵或注射泵，严格控制补液速度，定时巡回记录护理措施每天记录出入量，准确测体重并记录，分析调整喂养方案，满足能量需求。早产儿缺乏维生素K凝血因子，及时补充维生素K,预防出血症。喂乳前15分钟给予非营养性吸吮3-5分钟。患儿病情稳定，并在喂奶前30分钟或喂奶后60分钟，患儿安静、不哭吵、不烦躁、清醒状态下进行抚触，15-20分钟/次，1-2次/天。护理措施严格执行消毒管理制度，工作人员相对固定，严格控制入室人数，室内物品定期更换消毒，防止交叉感染。强化洗手意识，每张床位及暖箱都配备有速干手消毒剂，每次接触患儿前后要用流动水洗手或用速干手消毒剂擦拭手部。患儿所用暖箱每天清洁擦拭，每天更换水箱内灭菌注射用水，每周更换一次暖箱。护理措施患儿皮肤娇嫩，各种操作动作轻柔，输液时严防液体外渗，防止静脉炎的发生。严格无菌技术操作，做好口腔护理、臀部护理及脐部护理，保证患儿皮肤的完整性，所用布类均用高压蒸汽灭菌，奶瓶一人一瓶，一用一消毒。病情病情稳定，应每日给予洗澡沐浴，及时更换尿不湿，并涂擦鞣酸软膏或紫草油，防止尿布皮炎，保持皮肤清洁、干燥、完整。护理措施保持呼吸道通畅，患儿仰卧时在头、肩下放置小的软枕，避免颈部弯曲，呼吸道梗阻。维持经皮血氧饱和度在88%-93%，必要时给予吸氧。缺氧症状改善立即停氧，经皮血氧饱和度不宜高于95%，以防止ROP的发生。加强监护，密切观察病情变化，呼吸暂停时给予弹足底、摩擦耳垂、托背、刺激皮肤等处理以刺激呼吸。并遵医嘱用药。将灯光调暗或用毯子遮盖暖箱，室内保持安静，操作集中，及时消除各种报警声，避免惊扰患儿引起呼吸暂停。护理措施提供隔离措施，鼓励父母探视，指导父母如何冲调奶粉、如何沐浴、何时预防接种、何时门诊随访等。向父母讲解早产儿有关知识，消除母亲忧郁和罪恶感。帮助母亲树立照顾宝宝的信心，并使其获得良好的信息支持，减轻父母焦虑心态。告知家长出院后定期带患儿视力检查，以防止ROP（新生儿视网膜病）的发生。告知家长出院3天后门诊随访黄疸情况，注意保暖，脐部护理及皮肤护理，预防感染。护理评价经过以上的护理措施的执行，该患儿在住院期间体温一直维持在36.5-37.2，未发生体温不升或过高现象。未发现硬肿。呼吸平稳，维持在35-50次/分，未出现呼吸困难及呼吸暂停。血氧饱和度维持在88%-95%之间，未出现缺氧症状，未给予吸氧。未出现感染，皮肤完整，颜面部及双足底淤青已基本消退。头颅包块已消退，未扪及包块。全身皮肤未见新增的瘀点瘀斑及出血点，凝血功能恢复正常。护理评价患儿11月15日经皮胆红素值为13.2mg/dl，采血检查：总胆红素和间接胆红素增高，增加诊断：新生儿高间接胆红素血症，予蓝光治疗4天，恢复到正常范围，未发生核黄疸。体重稳步增长，未发生呕吐、腹胀等喂养不耐受。家长情绪稳定，焦虑减轻，并能讲解早产儿喂养和护理知识。