医疗保障工作运行情况汇报(通用6篇).pdf

医疗保障工作运行情况汇报(通用 6 篇)医疗保障工作运行情况汇报 1 XX 医院 20 xx 年度医疗保险定点服务单位年度总结一年来，在 XX 市医保局的大力支持下，在上级主管部门的直接关怀下，我院在保证来院就诊的参保人员更好地享受基本医疗保险，促进社会保障及卫生事业的发展方面做了一些工作，取得了一定的成绩。一年来，我院始终坚持按照XX 市城镇职工基本医疗保险办法、XX 市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法和XX 市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议，为就医患者提供了规范、有效的基本医疗保险服务。一、高度重视、加强管理、严格遵守有关法律法规 我院自建院以来，一直提倡优质服务，方便参保人员就医；严格执行医疗机构管理条例及各项医保法律法规，以救死扶伤、防病治病、为公民的健康服务为宗旨在醒目位置悬挂医疗保险定点标识牌；在医疗保险局的正确领导及指导下就，建立健全了各项规章制度及组织机构，成立了以 XXX 为组长、XXX 为副组长的领导小组，并指定 XXX 为专职管理人员；同时建立了与基本医疗保险管理制度相适应的医院内部管理制度和措施；如基本医疗保险转诊制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊制度；公布投诉电话 xxxxxxxx、医保就医流程和各项收费标准，并在年初做好年度计划和年终做好年度工作总结；高度重视上级领导部门组织的各项医保会议，做到不缺席、不迟到、早退，认真对待医保局布置的各项任务，并按时报送各项数据、报表。二、医疗服务价格及药品价格方面 一是入院方面，严格对入院人员进行仔细的身份验证，坚决杜绝冒名顶替现象，住院期间主动核实是否存在挂床住院现象，做到发现一起制止一起。二是针对病情，做出合理的诊疗方案，充分为患者考虑，不延长或缩短患者的住院时间，不分解服务次数，不分解收费，出院带药按照规定剂量执行。三是在特殊检查治疗方面，我院要求医生要针对不同病人的不同病情，做出合理的诊疗方案，如有需要进行特殊检查治疗，需认真、仔细、真实填写申请单，并严格按照程序办理。不得出现违规和乱收费现象。四是对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。严格执行药品目录的规定范围不擅自扩大或缩小药品的使用范围，对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目，事先要征求参保人员同意。三、履行医疗保险定点服务协议及缴纳养老、医疗、工伤保险情况 我院在日常管理方面，一直本着对患者提供优质的服务为宗旨，方便参保人员和患者就医；平时严格执行诊疗护理常规，认真落实首诊医师责任制度及各项责任制度，强调病历诊断记录完整，对医生开出的处方和病历有专职人员进行整理归档；定期组织医生进行业务和职业道德培训，做到对病人负责从病人角度出发，不滥检查、滥用药，针对病人病情，进行合理检查治疗、合理用药；对就诊人员进行仔细的身份验证，杜绝冒名顶替就诊现象；对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并对病人提供费用明细清单。严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。在参保人员住院治疗方面，一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程，认真落实首诊医师责任制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难危重病历讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度。完善医疗质量管理控制体系。二是各种单据填写完整、清楚、真实、准确，医嘱及各项检查、收费记录完整、清楚无涂改，并向病人提供住院费用清单，认真执行自愿项目告知制度，做到不强迫。三是严格按照医疗保险标准，将个人负担费用严格控制在 30%以内，超医保范围的费用严格控制在 15%内。同时也关注本院职工的医疗保险情况，按时按量给本院职工缴纳养老、医疗及各种保险，从未发生拖欠情况。在这一年的工作中，我院取得了优异的成绩，但是也存在不少问题。在今后的工作中，需要严把关，认真总结总结工作经验，不断完善各项制度，认真处理好机制与服务的关系，规范各项流程，努力更多更好地为患者及参保人员服务，力争把我院的医保工作推向一个新的高度，为全市医保工作顺利开展做出贡献 医疗保障工作运行情况汇报 2 医保审核股是一个工作非常繁杂、任务比较重的部门。作为审核股一员肩负着领导助手的重任，不论在审核报账还是在处理问题时，都得慎重考虑，做到能独挡一面，这些都是审核股人员不可推卸的职责。20 xx 年以来，在局领导的亲切指点和广大同事的热心帮助下，我认真贯彻医疗保险有关政策规定，立足岗位，安心做好本质工作，一心一意为参保人员提供优质的服务，牢固树立了“审核股无小事”的思想，尽职尽责，努力工作，取得了一定的进步，同时存在一些很明显的不足之处，现将总结如下：一、主要表现(一)认真学习，注重提高。20 xx 年以来，我认真学习医疗保险各种政策法规和规章制度，不断加强医疗保险经办流程的学习，熟悉工作业务流程，努力增强自身业务能力。在工作之余，我还阅读大量有关医疗保险内容的报刊书籍，学习关于医疗保险业务的各种文件，认真做到向书本学习，向领导学习，向同事学习。我深知如不虚心学习，积极求教，实践经验的缺乏必将成为制约个工作人能力发展的瓶颈，我觉得，局里的每位同事都是我的老师，他们中有业务骨干、有技术尖兵、有文字高手。正是不断地虚心向他们学习求教把书本经验转化为实践经验，我自身的素质和能力才得以不断提高，工作才能胜任。(二)脚踏实地，努力工作审核股工作的好坏，直接影响和决定了医保工作的整体。审核股的工作性质，给股室人员提出了强烈的能力要求和专业素养，我深知工作之难，责任之大。为此，认真制定工作计划，一是端正工作态度。按照岗位基本要求，我努力到“五勤”、诚心当好“四员”。五勤就是眼勤、耳勤、脑勤、手勤、腿勤，四员就是为领导当好参谋员、信息员、宣传员和服务员。秉承一贯真诚务实做人的作风，踏实细心的工作态度，以高度的责任感和事业心来为单位服务，希望把自己所学到的书本经验用在实践工作中，认真努力做好工作。二是落实工作任务。审核股对全局工作的正常运转起着重要的作用。因此，在工作中，我坚持做到“四个不让”，即：不让领导布置的工作在我手中延误，不让正在处理的事项在我手中积压，不让前来办事的参保人员在我这里受到冷落，不让任何小道消息从我这里传播。努力做到工作不拖沓，认真保证工作高效完成。三是维护工作形象。我始终牢记自己是医保局的一员，是领导身边的一兵，言行举止都注重约束自己，对上级机关和各级领导做到谦虚谨慎、尊重服从;对同事做到严于律己、宽以待人;对外界做到坦荡处事、自重自爱，努力做到对上不轻漫，对外不卑不亢，注意用自已的一言一行维护领导的威信，维护整个机关的形象。(三)转变作风，摆正位置。我始终把耐得平淡、舍得付出、默默无闻作为自己的准则;始终把增强服务意识作为一切工作的基础;始终把思想作风建设的重点放在严谨、细致、扎实、求实上，脚踏实地埋头苦干。审核股工作最大的规律就是“无规律”，“不由自主”。因此，我正确认识自身的工作和价值，正确处理苦与乐、得与失、个人利益与集体利益的关系，坚持甘于奉献、诚实敬业，做到领导批评不言悔、取得成绩不骄傲，努力保证了审核工作的高效运转。在工作中，我始终坚持勤奋、务实、高效的工作作风，认真做好工作。服从领导安排，不计得失、不挑轻重。自工作以来，没有耽误过任何领导交办的任何事情。在生活中，坚持正直、谦虚、朴实的生活作风，摆正自己的位置，尊重领导，团结同志，平等相处，以诚待人，不趋炎附势，也不欺上压下，正确维系好与领导、同事相处的尺与度，大事讲原则，小事讲风格，自觉抵制腐朽思想的侵蚀。二、存在问题 20 xx 年，在领导和同志们的关心支持下，我取得的一点成绩与医保工作的实际需要相比，与领导的要求相比，都还存在着一定的差距。如工作经验不够丰富，畏手畏脚，不够洒脱自在;组织协调能力和社交工作能力需要进一步提高;工作中有时出现求快;有些工作思想上存在应付现象;学习掌握新政策、新规定还不够，对新形势下的工作需求还有差距;学习上不够高标准、严要求等。三、今后打算(一)继续严格遵守各项医保政策和审核股工作职责，严守机关秘密，服从单位安排，脚踏实地完成各项任务。(二)进一步加强理论文化知识和专业技术知识的学习，同时加强政策调研，不断提高理论水平和办事的能力。(三)更要树立起良好的自身形象，在工作中成为同事的榜样，在感情上成为同事信任伙伴。(四)工作中要学会开动脑筋，主动思考，充分发挥领导的参谋作用，积极为领导出谋划策，探索工作的方法和思路。(五)积极与领导进行交流，出现工作上和思想上的问题及时汇报，也希望领导能够及时对我工作的不足进行批评指正，使我的工作能够更加完善。总之，20 xx 年以来，通过努力学习和不断摸索，收获很大，我坚信工作只要尽心努力去做，就一定能够做好。我决心在今后的工作中要多提高自己的素质与休养，多学习为人处世的哲学，不断超越现在的自己，争取更大的进步!医疗保障工作运行情况汇报 3 近日，市医疗保障局召开全市医疗保障工作汇报会。市医保局班子领导，局机关各科室、市医疗保障基金管理中心以及各县（市、区）医保分局负责人共计 20 余人参加会议。会议听取了局机关各科室、市医管中心及各县（市、区）医保分局近期工作情况及下一步工作计划汇报，研究部署下一阶段工作。市医保局党组书记庄冰心指出，各方块已进入工作角色，各项工作正在逐渐步入轨道，呈现良好工作态势。庄冰心书记强调，现在还处在机构改革磨合期，工作会出现一些问题，大家要强化责任意识、担当意识、大局意识，攻坚克难，将各项工作落深、落细、落实。一是要坚持党的全面领导，加强党组织建设，强化党对意识形态工作的领导，强化党对医疗保障工作的全面领导。二是要坚持用制度管人管事，厘清职责，强化管理规范，提高工作效率，加强源头管控。三是要坚持科学谋划工作，围绕“五个医保”工作目标，发扬和践行“晋江经验”，把好创新主旋律，再创医保新辉煌。四是要坚持狠抓党风廉政建设和反腐败工作，做到“两个责任”一体推进，强化重要领域工作和业务流程中的廉政风险防控管理，切实做到廉政谈话 100%覆盖，真管、敢管、长管，推动全面从严治党取得明显成效。市医保局局长肖惠中充分肯定各分局工作成效，他指出，全市医疗保障工作会后到现在，各分局都“动起来”了，热情满满，真抓实干，取得阶段性成效。肖惠中局长要求，全市医疗保障系统要紧紧围绕“五个医保”工作目标和全市医疗保障工作要点，细化分解任务，厘清责任分工，从优化医疗保障制度、深化重点领域改革、强化医保基金管理、夯实医保工作基础四个方面，聚焦亮点，改革创新，“带着感情、带着激情、带着责任、带着智慧”，拿出“医保人”的格局和担当，努力打造让群众满意的新时代医疗保障。医疗保障工作运行情况汇报 4 尊敬的主任、各位副主任、各位委员：在市委、政府的正确领导下，在市人大、政协的支持和监督下，在上级业务部门的具体指导下，我市医疗保险工作紧紧围绕构建和-谐社会和服务醴陵经济发展这个大局，通过广大劳动和社会保障系统工作人员高效务实的工作，保险覆盖范围不断扩大，制度运行基本平稳，基金收支平衡，造就了一支精干的医保专业队伍，参保人员基本医疗需求得到保障，医疗服务竞争机制基本形成，得到了上级主管部门的充分认可和社会各界的高度评价。下面我从三个方面向各位领导作个汇报，请予审议，不妥之处，请大家批评指正。一、基本情况 我市城镇职工基本医疗保险自 xx 年 7 月启动以来，本着全面实行、稳步推进模式和规范运作原则，严格执行国家政策和上级有关文件精神，基金运行比较平稳，保持了收支平衡、略有节余的良好势头。医疗保险启动初期，操作上主要是将机关事业单位，中央、盛市驻醴单位，自收自支单位中的大部分单位纳入保险范围。经过连续三年扩面，除部分乡镇卫生院外，已覆盖到市内所有机关事业单位，目前参保单位为 387 户，参保人数达 28971 人。三年多来，基本医疗保险基金应征 6442 万元，实际征收到位 6300 万元，征缴率为 98%。启动基本医疗保险至今，已累计为 6036 人次住院报销医药费 2112 万元，年平均住院率 10.5%，个人帐户支出 1500 万元，特殊门诊报账支出225 万元，历年累计统筹基金滚存结余 1191 万元。离休人员及二乙以上革命伤残军人，实行医疗统筹结算办法，由定点医院归口管理。我市现有离休人员和二乙以上革命伤残军人 563 人。xx 年起调整为按 8000 元/人收取医疗统筹金，全年应收基金450.4 万元，从上半年运行情况来看，估计全年需支出 530 万元左右，因此离休医疗统筹金存在一定资金缺口，但相对去年来说，亏损要少一些，可基本上达到预期目的。二、主要做法 医疗保险属于社会保险，因此有别于商业保险。为使这一涉及面广、政策性强的工作得以顺利开展和稳步推进，我市 xx年 10 月成立专门的工作机构，工作上以强化基金征缴，加强基金管理，提升服务质量为手段，确保了基金的征缴有力、使用得当和安全运行。强化基金征缴，确保应保尽保、应收尽收。xx 年 7 月，市人民政府制订并发布了城镇职工医疗保险试行办法和实施细则，明确了医疗保险的范围，按照属地管理原则，要求驻市所有用人单位参加医保。从执行以来的总体情况看，基本做到了按文件规定应保尽保。基金征缴主要由参保单位依照的规定，委托参保单位开户银行代扣，或直接向医保经办机构缴纳，通过强有力的监管和及时催缴，征缴率一直处于较高水平。1、严格实行目标考核。近年来，政府每年都将医保工作列入重要议事日程，从政策上扶持，工作上指导，思想上把“吃药”放在与“吃饭”同等重要的地位。首先是坚持目标责任管理不动遥在精心制定具体实施方案和考核办法、确定工作目标、分解工作任务、签订工作责任书的基础上，建立了“一把手”抓、抓“一把手”的工作机制，将其纳入对市直各单位和乡镇街道领导班子绩效考核的主要内容。多次召开业务培训、业务工作会议和推进工作会议，分析形势，研究问题，指出解决的办法和措施。其次，工商、税务、劳动保障等部门加大了联合执法力度，在扩面工作上统一认识，协调一致，形成合力，对不愿参保的企业加大行政干预力度，责令限期参保，同时在评先、创优、税收优惠等方面进行直接挂钩。对未完成任务的单位实行一票否决。由于目标责任明确，措施到位，每年都超额完成了上级下达的目标任务。2、切实加强政策宣传。医保工作在我市起步相对较晚，为了营造良好的舆-论氛围，使政策广泛深入人心，我市从四个方面加强政策宣传力度。一是在电视台开辟了宣传专栏，对医疗保险政策进行了为期两个月的系列宣传报道;二是结合劳动保障的维权执法积极开展“宣传周”、“宣传月”等活动进行集中宣传，累计发放各类宣传资料 18000 多份;三是充分利用会议、简报、座谈、接待、街头咨询等方式，向参保人员进行重点宣传;四是组织定点医院、定点药店人员，上街设立宣传咨询台、宣传栏、发放资料、免费义诊等形式，向市民进行广泛宣传。3、不断加大征缴力度。“以收定支，略有节余;上月预缴，下月支付”是医保基金的运作原则，如果基金不能及时足额征缴到位，保支付将成为一句空话。对于医疗保险的征缴，国家实行强制征缴办法。我市也建立了政府牵头、人大督办、部门配合的三级联动基金征缴机制。对不启动医疗保险的财政拨款单位，实行会计核算中心不予报销医疗费用，对不扣缴的单位对单位主要负责人按规定进行处罚，对有钱不缴和欠费严重的单位，一经查实，财政部门只发给 80%的工资，扣除 20%的工资用于补缴保险费。对其他企事业单位，要求工商、税务、公安等部门办理有关证照年检时，必须查验缴纳保险费凭证;审计部门对重点欠缴单位实行专项审计、银行优先扣缴保险费等。同时，为解决企业参保和基金征缴问题，市医保经办机构深入企业，通过与企业负责人对话、宣讲政策和法律法规，使企业认识到参保符合企业发展的长远利益，从而增强了参保的主动性。医疗保障工作运行情况汇报 5 一、基本情况 我局成立于 2005 年 2 月，是隶属于市政府的正科级事业单位，内设三科一室，现有人员编制 17 人，实有干部职工共 16名，其中副科以上领导干部 9 人（包括局长、支部书记、纪检组长、3 名副局长、3 名退居二线未担任实职领导）。我局的主要职责是负责全市医疗保险、工伤保险和生育保险经办管理工作。二、业务工作开展情况 1、医疗保障体系进一步完善。我市于 2005 年 11 月正式启动城镇职工基本医疗保险制度，经过七年多时间的不断发展和完善，逐步建立了以职工医保、居民医保、工伤和生育保险为主，以职工住院险、职工团体险、企业补充险、离休干部医药费单独统筹和居民大病险为辅的多层次、广覆盖的医疗保障体系，满足了不同层次人群的医疗需求，其中居民医保、职工医保分别于 2010 年 9 月、2012 年 4 月实现了市级统筹。市级统筹后，参保对象的医保待遇明显提高，医疗保障水平明显提升，抗风险能力明显增强，医保覆盖面明显扩大，截止 2013 年 5 月31 日，医保覆盖人群已达 15.7 万多人（其中职工参保 2.7 万多人，居民参保近 11 万人，工伤保险参保近 1.1 万多人，生育保险参保 0.9 万多人），基本实现了在校中小学生城镇居民基本医疗保险全覆盖。2、医保服务网点进一步扩大。经过多年的努力，我市已初步建立了覆盖城乡的医疗保险服务网点框架体系，实现了基本公共卫生服务均等化，方便了群众就医购药，切实减轻群众看病负担，进一步满足了人民群众的医疗服务需求。截止目前，我市的医保定点机构有 46 家，包括市人民医院、中医院、妇保院和 1 个社区服务中心以及所有乡镇卫生院。3、医保待遇得到进一步提高。根据我市经济发展水平，适时地对参保对象的医保待遇作出调整，年度最高支付限额、报销比例、个人帐户水平等方面均有大幅度提高，比如职工医保年度最高支付限额由最初的 12.2 万元增加到 26 万元，增加了一倍多，城镇居民医保乡镇卫生院报销比例达到了 90%，增长了三十多个百分点。七年多来，我市城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、工伤保险和生育保险四项保险住院受益群众达17781 多人次，减轻参保住院患者各种医疗费负担 1.03 亿元，社会保险互助共济功能得到有效发挥，为我市社会和谐稳定作出了积极的贡献。4、“医保一卡通”服务网点进一步拓宽。针对一些参保人员异地居住或异地出差的医疗需要，我局于 2010 年 4 月份实施了“医保一卡通”便民措施，即参保职工（居民）在市范围内所有医保定点医院及南昌市 6 家定点医院就诊时，可当场报销医疗费，减化了办事程序，切实减轻了患者经济负担。总之，在市委、市政府的正确领导下、在各级各部门的大力关心和支持下，经过全体干部职工的共同努力，我局的各项工作均取得了丰硕的成果，成效明显，得到了市委、市政府和上级业务部门的一致肯定，在历年的综合工作考评中，均名列市前茅，履次获得全市民生工程工作先进单位、连续 6 年（2006 年至 2011 年）获得全省医疗保险经办工作先进单位。三、存在的主要问题及建议 主要问题:医疗保险财政配套资金难以及时足额安排到位。我市城镇职工基本医疗保险缴费率为 8%，其中个人缴 2%，单位缴 6%。财政供养人员单位缴纳部分(6%)由市财政预算安排，2013 年各单位财政供养人员 15814 人，应由财政缴纳医保费的原国有困难职工 5590 人、六类参战人员 38 人，再加上城镇居民医保参保人员本级财政配套，2013 年财政应负担的医保配套资金为 4278.75 万元，截止目前已拨付 639.6 万元。从 2005 年到 2011 年（2012 年全部拨付到位），财政配套资金缺口累计已达 3356.15 万元，职工医保基金已出现收不抵支，已出现运行风险。建议：一是市财政年初足额预算安排和按序时进度及时、足额拨付医疗保险财政配套资金，确保参保对象正常享受医疗待遇。二是医保费单位缴纳部分的征缴模式由市财政预算安排大包干制改为由各单位自行筹资解决，这样一来可大大提高医保基金的征缴率，增强抗风险能力。医疗保障工作运行情况汇报 6 今天，各位人大领导莅临我局调研指导工作，在此，我代表区医保局向各位领导对医保工作一直以来的关心、关注表示衷心的感谢和热烈的欢迎。X 区医保局成立三年多以来，在区委、区政府的坚强领导下，在区人大、区人大常委会的监督支持下，聚焦法治化、专业化、规范化、常态化医保基金监管体系建设，不断创新基金监管方式，持续压实监管责任，保障了我区医疗保障事业健康持续发展。下面，我就全区医保基金监管工作情况简要汇报如下：一、医保基本情况 X 区医疗保障局于 X 年 X 月 X 日正式挂牌成立，是机构改革新成立的政府工作部门，为正科级行政单位。局机关设领导四名，一正三副，内设办公室、待遇保障科、医药监管科、行政审批和政务服务科 4 个机关科室，下设二级机构 X 医疗保障事务中心。区医保局党组下辖 1 个党支部。目前，实有 X 人，负责全区医疗保障工作。我局承接了原人社局医疗保险服务、健康扶贫，民政局医疗救助、精神病人救助，发改局医疗服务价格监管等相关职能，以及市医疗保障局下放的医疗机构监管、基金监管、医疗费用结算等 14 项职能，服务对象覆盖全区 X 余万参保对象，监管医药机构 X 家，其中，门诊、诊所 X 家，大学医务室 X 家，单体药店 X 家，一级医院 X 家。二、近三年基金使用和监管情况 医保基金包括：职工基本医疗保险基金（含大病医疗互助基金、生育保险基金、公务员保险基金）和城乡居民基本医疗保险基金（含大病保险基金）。（一）基金使用情况 1、全力落实医保基金的统筹支付政策。X 区基本医疗保险实行市级统筹，执行统一医保政策、统一信息平台、统一基金管理、统一支付标准，并通过税务征缴后直接进入市医保基金账户，由市医保局统一管理。目前，全市协议医疗机构和异地就医医疗费用的联网结算支付由市医保局负责，2019 年至 2021年，全市医保基金收入 514.69 亿元，支付 395.96 亿元，累计结余 308.26 亿元。其余未实现联网结算的医疗费用及生育津贴由市局分派到各区，委托第三方中国人民财产保险公司负责审核结算支付，我区专设 2 个业务窗口，对相关业务进行手工结算。2、全面做好医保基金支付使用。区医保局成立以来，全区常住人口参保率始终稳定在 95%以上，2021 年保人数为 X 万人，参保率达 96.5%，已基本实现全民医保。三年来，我局履职尽责、全力服务参保群众，按期办结基本医疗保险待遇 1.5 万笔，基金支付 2.84 亿元。其中，完成窗口结算 1.08 亿元，医药机构总控支付 1.39 亿元（含总控预拨 1.2 亿元、门诊统筹 0.16亿元、高血压糖尿病“两病”0.0317 亿元）。同时，积极为抗击疫情提供医疗保障，核实全区大规模核酸检测 175.3 万人次，筛查费用 0.37 亿万元，确保患者不因费用影响救治。（二）基金监管情况 1、多层次构建立体监管模式。一是监管层次多极化。2021年，按照省、市要求全面开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作，对 12 个重点项目进行集中整治。同时，按照区纪委“清廉医保”专项监督检查，切实堵塞风险漏洞。每年全区定点协议医药机构还接受市医保局飞行检查、区县医保局交叉检查和我局日常组织的现场全覆盖监督检查，不断提升监管效能，三年日常监管追回 206 万元。二是监管方式多样化。对内开展干部队伍、经办业务、内控管理自查自纠。自查梳理了我局“三项”清单，集体签订廉洁责任书，定期与重要风险岗位干部职工进行廉洁谈话，全年开展谈话 31 人次，开展内控稽核 4 次，并聘请第三方会计师进行专业复核，不断完善内控管理体系。对外加强定点医药机构宣传教育培训，两年共组织召开全区定点医疗机构警示教育培训会 3 次。定期组织定点医药机构开展医保基金自查自纠，通过 4 轮自查自纠医疗机构主动退回医保基金 161 万元。三是监管渠道多元化。创新引入基金监管大数据审核机制。线上智能审核监管辖区内一级及以下协议医疗机构医疗费用，三年共审核拒付 76.71 万元。整合监管社会力量，对外公开医保基金举报电话，认真查实处理群众举报线索。聘请 15 名人大代表、政协委员等担任社会监督员，发挥社会监督作用，形成群众参与医保基金监督的良好局面。2、全方位梳理重点监管领域。针对医保基金监管领域发现的违规重点问题进行全面梳理总结。一是违反医疗服务价格政策。例如，医疗机构存在按高于物价规定的医疗级别最高限价收费、将一个医疗服务项目收费分解为项目内涵规定的几个子内容分别收费、重复收取医疗服务项目里面已经含有的费用等违规行为。二是串换项目收费。例如，医疗机构将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医保结算、医保收费项目与实际服务医疗项目不一致且实际收费比医疗服务项目应收费要高。三是过度医疗。个别医疗机构存在过度检查、过度诊疗和不合理用药情况。例如，病人没有相关的指征但是进行相关的检查或者进行套餐式的检查，指针达不到相应的诊疗级别但是采取高级别的诊疗方式，以及超量开药或用药与病症不符等。3、全流程抓好问题整改处理。严格按照X 市医疗保障 定点医疗服务协议规定，追回违规违约费用，并进行 2-4 倍拒付处罚。认真做好记分管理。根据X 市医疗保障协议定点医药机构记分管理办法，对照医疗机构存在的违规违约问题，对每家医院做好记分管理，年底进行通报。责令限时整改违规问题。下发处理通知书给相应医疗机构，要求在一定时限内进行整改，整改完毕后上交整改报告。三、下一步工作计划（一）进一步扩大医疗保障政策宣传。继续围绕国家、省、市医保局出台的最新医保政策，立足我区实际，加强医保政策宣传力度。持续打响“医保微服务”宣传品牌，深入推进医保政策进机关、进企业、进学校、进医院、进社区的宣传目标，不断扩大医保政策的普及率和覆盖面，全面提升人民群众的获得感和幸福感。（二）进一步提高医保基金使用效率。持续按照 X 市统一的医保政策、业务流程、服务标准，高质量做好窗口医保待遇的结算审核支付服务工作。按时完成医疗生育、年度门诊统筹、“两病”门诊等审核支付，确保医保基金依法依规、公正透明、安全有效地使用到位。（三）进一步加大医保基金监管力度。严格落实定点医药机构全覆盖检查及省、市飞行检查和交叉检查，认真开展集中整治工作“回头看”行动，深化巩固整治成果。与公安和卫健等部门密切配合，联合组织部署打击欺诈骗保专项行动。继续引入第三方监管力量，强化智能审核监管应用。持续推进医保基金监管行政执法队伍建设，完善执法设施，培训执法人员，规范执法程序，确保医保基金法治化监管落地见效。四、当前存在的困难 20 xx 年 5 月 1 日起，医疗保障基金使用监督管理条例开始执行，医保基金监管由“协议监管”向“行政执法和协议监管并重”转变，对行政执法工作提出“查、审、判”分离的要求，工作推进存在以下三个方面的问题：一是监管任务重与人员编制少之间矛盾较为突出。医保局成立以来，医保经办业务日益增大，国家、省、市对医保基金监管的要求越来越高。目前，全区参保群众 X 万余人，服务区域达 X 平方公里，监管协议定点医药机构 X 家，总体数量超过X。与之相对的，我局现仅有 X 人，监管人员仅为他们的四分之一，监管人员压力巨大。我们正向区委编办争取扩充医保编制。二是监管专业性强与专业力量弱之间的矛盾日益凸显。医保基金监管是一项专业性很强的工作，涉及医学、药学、统计、会计、计算机技术等多个专业学科，特别是支付方式改革以后，对监管工作的专业度要求尤为突出。目前，我局持有执法证的工作人员共有 X 人，其中仅 X 人具备医学背景，且都身兼数职，非专职执法人员，现行基层基金监管行政执法持续时间长，且须 2 人以上同行，日常监管中协调人员存在较大困难，导致无法将医保监督工作常态化，严重制约了监管工作的推进效率。同时，我局无在职在编专业财务人员，局财务由雇员担任，存在一定风险，也在一定程度上制约了医保基金监管工作高质量发展。建议向人社局申请引进知识化、专业化、技能化专业人才。三是执法经验不足与高标准要求之间的矛盾风险较大。目前我局尚未正式开展行政执法工作，执法案例为 0，执法人员前期未有任何执法经验，全市没有任何典型案例可以借鉴。且国家、省、市医保局对监管执法未出台具体细则，没有明确统一的操作规范和标准，因此基层监管执法难度极大。下一步，我们将加强与其他区县执法学习交流，提高监管本领。筑牢医保基金监管“防火墙”，责任重大，使命光荣。我们将以此次工作汇报为契机，以更加坚定的决心、更加有力的落实、更加创新的举措，不断提升医保基金监管工作水平，以昂扬的斗志和精神迎接党的二十大召开！