危重患者病情变化风险评估制度.pptx

危重患者病情改变风险评定制度与安全防范办法护理部危重患者病情变化风险评估制度第1页评定目标u对危重患者进行病情评定目标是早期发觉危及患者生命生理异常现象，确定纠正异常现象适当办法，早期做出诊疗。危重患者病情变化风险评估制度第2页导管滑脱危险评定内容评定内容神经系统神经系统呼吸系统呼吸系统心血管系统心血管系统排泄系统排泄系统试验室检验试验室检验营养或代谢系统营养或代谢系统危重患者病情变化风险评估制度第3页u评定要求一、每班责任护士均需依据病人病情评定分管病人，亲密监测与统计，给予对应护理办法，并需班班床头交接。二、病人病情加重时再评定，应由高级责任护士执行，并落实对应护理办法。三、每日病人评定包含普通情况评定及依据 病情选择评定系统。危重患者病情变化风险评估制度第4页（一）中枢神经系统评定u1、患者入院时，颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、中毒、术后、病情改变、使用麻醉镇静类等特殊药品时应随时评定。u2、意识障碍患者使用Glasgow评分标准评定患者意识障碍或昏迷程度。意识状态显著恶化往往提醒代偿机制耗竭或严重神经系统疾病，需立 即进行支持治疗。u3、发觉患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等有没有改变，以评定患者中枢神经功效。危重患者病情变化风险评估制度第5页（二）呼吸系统评定u1、自主呼吸情况及呼吸形态。不论患者是否出现呼吸衰竭，呼吸频数改变均提醒病情危重。脉搏氧饱和度不能作为单独呼吸判断指标，呼吸异常进入晚期时才会显著降低。假如患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，应马上寻找非呼吸原因，如代谢性酸中毒或全身性感染。u2、观察人工气道种类、深度、固定及气囊情况。有没有气道梗阻，经过视诊、触诊、听诊发觉气道梗阻证据。应注意气道梗阻患者若出现高碳 酸血症或意识状态恶化，往往提醒代偿机制耗竭，或心动 过缓提醒即将发生心跳呼吸骤停。危重患者病情变化风险评估制度第6页（二）呼吸系统评定u3、呼吸机运行情况。u4、两肺呼吸音。听诊时注意有没有喘鸣音。应注意上气道梗阻患者可能没有喘鸣音，尤其是病情极重患者。u5、血气分析情况。u6、胸腔闭式引流：置管深度及部位、引流位置清洁、引力水柱波动情况、密闭系统紧密性稳固、引流物情况。危重患者病情变化风险评估制度第7页（三）心血管系统评定u1、心电监护连接情况。u2、心电血压监护结果评定并统计。除血压观察外，不能忽略代偿机制影响，低血压往往是心血管功效异常晚期表现。应注意有没有皮肤湿冷，少尿、代谢性酸中毒，毛细血管充盈时间延长等表现。注意分辨休克种类。u3、评定和统计压疮分期、部位、面积及处理。危重患者病情变化风险评估制度第8页（四）排泄系统评定u 1、导尿管在位、固定、紧接于引流袋。u 2、液体平衡、特殊化指标等情况。u 3、异常排尿观察、统计及处理。u 4、异常排便观察、统计及处理。危重患者病情变化风险评估制度第9页（五）试验室检验u 重点观注试验室检验指标包含：动脉血气、电解质、肾功效、血常规及凝血指标。危重患者病情变化风险评估制度第10页（六）导管滑脱危险原因评定u 按照导管危险原因评定表各项内容对带有导管患者进行及时评定，防止导管滑脱危险，保障患者安全。危重患者病情变化风险评估制度第11页六、安全防范办法u 责任护士每日评定后，采取对应护理办法，评价效果，统计在护理统计单上。护士长督查并署名。u1、依据患者病情严密监测生命体征。经过意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度情况评定患者病情改变。危重患者病情变化风险评估制度第12页安全防范办法u2、当发觉病情改变或潜在改变时，通知医生，并进行以下观察，主动配合医生及时处理。u（1）快速确认气道通畅、判断通气和循环状态。u（2）确认全部监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。u（3）确认全部监护报警设置适当。u（4）确认呼吸机连接正确。危重患者病情变化风险评估制度第13页安全防范办法u（5）检验气管插管位置和气囊容量。u（6）确认胸引管开放并引流通畅。u（7）检验心率和心律。u（8）检验脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。测定中心静脉压、肺动脉压等。u（9）检验术后出血情况：注意伤口有没有渗血、引流管及胸管引流量。危重患者病情变化风险评估制度第14页安全防范办法u（10）意识状态、瞳孔大小、对光反应、及四肢活动情况u（11）观察尿量及尿液性质。u（12）确认胃管通畅和位置，观察胃管引流液有没有血性液体。u（13）测定体温：经过测定中心体温和外周体温，比较二者有没有差异。u（14）检验特殊用药输注情况，确保给药无误。u（15）观察试验室检验指标。如血钾、血钠 PH值、碳酸氢根危重患者病情变化风险评估制度第15页安全防范办法u 3、备好必要抢救药品和设备。出现以下情况时，需马上呼叫医生。u（1）对患者情况感到担心。u（2）气道发生危险，出现喉鸣。u（3）心率发生急性改变，40次/分或150次/分。u（4）收缩压发生急性改变，90mmHg。危重患者病情变化风险评估制度第16页安全防范办法u（5）呼吸频率发生急性改变，8或30次/分。u（6）脉搏氧饱和度发生急性改变，吸氧情况下，血氧饱和度90%。u（7）意识状态发生急性改变。u（8）尿量发生急性改变，4小时尿量50ml危重患者病情变化风险评估制度第17页危重患者病情变化风险评估制度第18页