非计划性拔管事件原因分析及预防(3).pptx

ICU 2017年年5月月5日日非计划性拔管（经非计划性拔管（经口气管插管）事件口气管插管）事件原因分析及预防原因分析及预防 非计划性拔管（经口气管插管）非计划性拔管（经口气管插管）1.背景背景 2.案例分析案例分析 3.原因分析原因分析 4.整改措施整改措施 5.效果评价效果评价 背景及背景及 影响影响非计划性拔管非计划性拔管 ，可导致：，可导致：损伤 延长住院时间 增加患者住院费用 医患纠纷的隐患医患纠纷的隐患甚至死亡。是指插管意外脱落或未经医护人员是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。人员操作不当所致拔管。案例描述案例描述ICU 2ICU 2床床 王王 男男 63 63岁岁 住院号住院号:11606 :11606 于于9 9月月1616日日22:5022:50入院。诊断左侧额颞顶部硬膜外血肿。入院后入院。诊断左侧额颞顶部硬膜外血肿。入院后GCS评分评分(E1/V2/M2)5分，在全麻下行左侧额颞顶部硬膜外血肿清除术、去骨分，在全麻下行左侧额颞顶部硬膜外血肿清除术、去骨瓣减压术。瓣减压术。9 9月月1717日日1010时时05分在病人在持续泵入咪达唑仑分在病人在持续泵入咪达唑仑20mg+0.9%NS20ml,4ml/h镇静的情况下，由镇静的情况下，由主管医生、主管护士陪主管医生、主管护士陪同下同下外出检查头、胸部外出检查头、胸部CTCT。检查头颅前已确定约束好病人的四肢，头。检查头颅前已确定约束好病人的四肢，头颅颅CTCT顺利检查完毕，由于做胸部顺利检查完毕，由于做胸部CTCT的时候需要双手向上举，的时候需要双手向上举，CTCT室只有室只有一件防辐衣，家属自愿留下陪同病人完成检查，向家属已做防止病人一件防辐衣，家属自愿留下陪同病人完成检查，向家属已做防止病人导管滑脱，避免病人在不清醒的情况下扯下管道等宣教，然后在做胸导管滑脱，避免病人在不清醒的情况下扯下管道等宣教，然后在做胸部部CTCT检查过程中，家属未把病人手固定好，导致病人把经口气管插管检查过程中，家属未把病人手固定好，导致病人把经口气管插管的管道扯掉。的管道扯掉。案例描述案例描述医生护士立即进入检查室，使用口咽通气管开放气道，并使用简易呼医生护士立即进入检查室，使用口咽通气管开放气道，并使用简易呼吸器囊辅助呼吸，以最快速度返回科室，给予重新插管。将抢救过程吸器囊辅助呼吸，以最快速度返回科室，给予重新插管。将抢救过程与家属沟通，家属未提出异议。病人经积极治疗后好转出院，与家属沟通，家属未提出异议。病人经积极治疗后好转出院，步行回步行回家。家。原因分析原因分析五要素五要素 人，人，Man 机，机，Machine 料，料，Material 法，法，Method 环，环，Environments 特性要因图特性要因图非非计划划性性拔拔管管人人医生、医生、护士放射科士放射科工作人工作人员沟通能沟通能力不足力不足评估能估能力不足力不足观察能察能力不足力不足固定方法固定方法不正确不正确护理知理知识经验缺乏缺乏医生医生因病情原因因病情原因使用使用镇静静剂，镇静效果差静效果差患者患者或家属或家属意意识障碍或躁障碍或躁动风险意意识不足不足环法法料料人力人力资源源不足不足约束束用具用具针对性差性差适适应症症未明确未明确约束束方法方法欠妥欠妥观察流程察流程未未规范范放射科放射科缺乏足缺乏足够的防的防护服服CT检查床床无适合的无适合的约束固定束固定位置位置 人，人，医生医生使用镇静、镇痛类药物，但镇静效果差使用镇静、镇痛类药物，但镇静效果差没有对镇静效果进行准确评估没有对镇静效果进行准确评估 关于气管插管关于气管插管 研究结果研究结果1 1：没有充分、合理地使用镇静剂是：没有充分、合理地使用镇静剂是UEXUEX发生的危险因素发生的危险因素问：盲目镇静镇痛或约束，是否给医务人员带来了虚假的安全感？问：盲目镇静镇痛或约束，是否给医务人员带来了虚假的安全感？问：盲目镇静镇痛或约束，是否给医务人员带来了虚假的安全感？问：盲目镇静镇痛或约束，是否给医务人员带来了虚假的安全感？料，料，用具用具约束用具：选择范围窄、针对性差约束用具：选择范围窄、针对性差病床：病床：CT检查床无适合的约束固定位检查床无适合的约束固定位置置放射科也没有配置足够的防护服放射科也没有配置足够的防护服 法，法，患者评估体系患者评估体系 未实际应用到护理工作中的（高风险）未实际应用到护理工作中的（高风险）(1)格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表（GCS）前瞻性研究：GCS昏迷指数越高，患者自我拔管的风险就越高（睁眼反应、言语反应，运动反应）(2)疼痛评分疼痛评分 疼痛引起的焦虑和躁动是导致UEX的主要原因(3)拉姆斯镇静量表拉姆斯镇静量表（RASS）镇静试验：RASS 得分是5时，患者和护士双方是最满意的(4)急性生理功能和慢性健康状况评分系统急性生理功能和慢性健康状况评分系统（APACHE 评分)回顾性研究：发生UEX的患者，APACHE 得分是20（15-25）11(5)法，法，未明确约束适应症未明确约束适应症约束方法欠妥约束方法欠妥约束后观察流程未规范约束后观察流程未规范 暂无约束实践指南暂无约束实践指南 或或 约束标准作业程序？约束标准作业程序？技技术效效率率预防防培培训标准化准化 环，环，人力资源情况待改善人力资源情况待改善医护人员，放射科工作人员等专业人员能否进入医护人员，放射科工作人员等专业人员能否进入检查室全程陪同病人检查。检查室全程陪同病人检查。预防措施规范护理操作积极完善各项制度镇静药物的使用加强低年资护士的培训规范约束制度加强护患沟通有效的导管固定方法1、加强沟通，做好心理护理有研究表明对有插管或使用呼吸机的患者经常提出问题，有研究表明对有插管或使用呼吸机的患者经常提出问题，如冷，热，呼吸费力，疼痛，大小便，卧位不适，胸闷等，如冷，热，呼吸费力，疼痛，大小便，卧位不适，胸闷等，以点头或摇头表示是与不是，或将患者常见问题做成文字以点头或摇头表示是与不是，或将患者常见问题做成文字卡或者图案卡拿给患者看，让患者指出想要表达的意思，卡或者图案卡拿给患者看，让患者指出想要表达的意思，可以取得较好的沟通效果。可以取得较好的沟通效果。分析患者的感受，可以帮助医护人员提供最佳护分析患者的感受，可以帮助医护人员提供最佳护理，减少不必要插管和理，减少不必要插管和UEX相关的并发症。相关的并发症。2、有效的插管固定正确固定气管插管和气管切开导管，每正确固定气管插管和气管切开导管，每班检查并及时更换固定胶布或固定带。班检查并及时更换固定胶布或固定带。采用气管插管导管口腔固定器，固采用气管插管导管口腔固定器，固定效果较好，定效果较好，我科室医生插管的，我科室医生插管的，使用率在使用率在100%。注意气囊情况气管插管带充气套囊时，要特别测量并记录气管插管带充气套囊时，要特别测量并记录气管插管的外留长度，若外留部分变长说明导气管插管的外留长度，若外留部分变长说明导管有部分脱出。外留部分变短说明有下滑，要管有部分脱出。外留部分变短说明有下滑，要及时复位。及时复位。随时注意气囊的压力（有气囊压力表的监测随时注意气囊的压力（有气囊压力表的监测最好），避免压迫气道粘膜形成溃疡或造成套最好），避免压迫气道粘膜形成溃疡或造成套囊破裂。囊破裂。3、合理使用镇静剂对于长期留置气管插管的患者或躁动的患者，遵医嘱对于长期留置气管插管的患者或躁动的患者，遵医嘱及时合理的使用有效的镇静剂，可以防止呼吸机拮抗，及时合理的使用有效的镇静剂，可以防止呼吸机拮抗，减轻患者的不适感，减少呼吸肌做功而有利于治疗。减轻患者的不适感，减少呼吸肌做功而有利于治疗。对于术后疼痛，心情紧张，不耐受气管插管，以及对对于术后疼痛，心情紧张，不耐受气管插管，以及对被动体位不适的患者，应及早使用镇静，镇痛或肌松剂，被动体位不适的患者，应及早使用镇静，镇痛或肌松剂，从而消除术后疼痛，使患者感觉舒适。从而消除术后疼痛，使患者感觉舒适。每日对镇静的病人进行唤醒评估，每日对镇静的病人进行唤醒评估，特别对需要外出检查的病人，医生、护士一定做好镇特别对需要外出检查的病人，医生、护士一定做好镇静状态的评估，以保证病人的安全。静状态的评估，以保证病人的安全。镇静评分分数分数 状态状态 描述描述1 1病人焦虑病人焦虑 躁动不安躁动不安2 2病人配合病人配合 有定向力，安静有定向力，安静3 3病人配合病人配合 病人对指令有反应病人对指令有反应4 4嗜睡嗜睡 对轻叩眉或大声听觉刺激反应敏捷对轻叩眉或大声听觉刺激反应敏捷5 5嗜睡嗜睡 对轻叩眉或大声听觉刺激反应迟钝对轻叩眉或大声听觉刺激反应迟钝6 6嗜睡嗜睡 无任何反应无任何反应 一般要求评分维持在一般要求评分维持在2-4分，分，1分时我们将和医生沟通，调整镇静计划分时我们将和医生沟通，调整镇静计划 2 2-3分时，外出检查时我们一定要加强病人的约分时，外出检查时我们一定要加强病人的约束束适时拔管撤机，避免不必要的拔管延迟对有拔管指征的患者及时拔管。拔管的指征为：对有拔管指征的患者及时拔管。拔管的指征为：生命体征稳定，意识清楚。自主呼吸有力，无心生命体征稳定，意识清楚。自主呼吸有力，无心肺等重要脏器并发症；带管吸氧肺等重要脏器并发症；带管吸氧1h，SpO2维持维持在在98%100%，血气分析结果正常。，血气分析结果正常。4、加强业务学习 提高护理质量 培训内容包括护士培训内容包括护士对对UEX的认识，患者情的认识，患者情况的评估技巧，况的评估技巧，UEX的的相关护理对策，加强相关护理对策，加强护理质控管理，提高护理质控管理，提高护士责任心。护士责任心。对UEX的应急预案的学习1、发现患者气管导管意外脱出时，护、发现患者气管导管意外脱出时，护理人员立即报告医师。理人员立即报告医师。2、如、如导管还导管还在气管内，采用氧管供氧或简易呼吸在气管内，采用氧管供氧或简易呼吸囊对患者进行辅助呼吸；如导管已脱囊对患者进行辅助呼吸；如导管已脱出气管外，应拔出气管导管，立即采出气管外，应拔出气管导管，立即采用面罩高流量给氧或用面罩接简易呼用面罩高流量给氧或用面罩接简易呼吸囊对患者进行辅助呼吸吸囊对患者进行辅助呼吸。3、备好、备好气管插管用物，做好配合医师重新进气管插管用物，做好配合医师重新进行插管的准备行插管的准备。4、同时密切观察患同时密切观察患者的病情变化，如患者出现生命危险者的病情变化，如患者出现生命危险时，启动抢救工作程序。时，启动抢救工作程序。5、禁止护禁止护士将病人半脱出或完全脱出的导管自士将病人半脱出或完全脱出的导管自行插入行插入。6、做好护理记录做好护理记录,上报护理上报护理不良事件。不良事件。5、规范护理操作、积极完善各项制度、规范护理操作、积极完善各项制度1.1.规范护理操作规范护理操作规范护理操作规范护理操作：在进行护理操作：翻身、搬运时，先进在进行护理操作：翻身、搬运时，先进行评估，避免意外拔管。在各种护理、治疗操作处置、检行评估，避免意外拔管。在各种护理、治疗操作处置、检查时应有专人妥善保护导管查时应有专人妥善保护导管,操作完毕均要将管道固定牢靠操作完毕均要将管道固定牢靠才可离开。才可离开。5、规范护理操作、积极完善各项制度规范护理操作、积极完善各项制度2.ICU患者外出检查制度：患者外出检查制度：一、只在病情需要的情况下行外出检查一、只在病情需要的情况下行外出检查；二、外出检查前需向患者和家属交待病情及检查的必要性，以及外出途中、检查过程中可能出现的二、外出检查前需向患者和家属交待病情及检查的必要性，以及外出途中、检查过程中可能出现的意外情况及注意事项，征得家属的同意并签字意外情况及注意事项，征得家属的同意并签字；三、检查项目提前预约，外出前与相关科室电话沟通，尽量缩短外出的时间，减少危险发生的机率三、检查项目提前预约，外出前与相关科室电话沟通，尽量缩短外出的时间，减少危险发生的机率；四、外出检查前给患者充分吸痰，准备紧闭面罩、球囊、足够的氧气和抢救药品，只带必需的液体，四、外出检查前给患者充分吸痰，准备紧闭面罩、球囊、足够的氧气和抢救药品，只带必需的液体，暂停不必要的液路暂停不必要的液路；5、规范护理操作、积极完善各项制度、规范护理操作、积极完善各项制度五、搬运时暂时封闭各种引流管（气胸除外），避免返流，搬运病人五、搬运时暂时封闭各种引流管（气胸除外），避免返流，搬运病人时应轻抬轻放，注意各种管路，防止脱出；时应轻抬轻放，注意各种管路，防止脱出；六六、外出检查需配备相应的医护人员，密切观察患者的生命体征，最、外出检查需配备相应的医护人员，密切观察患者的生命体征，最大可能保证患者的安全，途中需注意患者的保暖，保持床的整洁；大可能保证患者的安全，途中需注意患者的保暖，保持床的整洁；七七、检查途中、检查过程中若患者发生危险，立即采取相应抢救措施、检查途中、检查过程中若患者发生危险，立即采取相应抢救措施并终止检查尽快返回病房；并终止检查尽快返回病房；八、检查完后将患者安全护送回病房，观察其稳定后方可离开。八、检查完后将患者安全护送回病房，观察其稳定后方可离开。5、规范护理操作、积极完善各项制度、规范护理操作、积极完善各项制度3.规范约束制度规范约束制度做好肢体的约束。用约束带适当约束病人双手，有效的肢体约束，防做好肢体的约束。用约束带适当约束病人双手，有效的肢体约束，防止病人自主拔管。我们还要改良现有的约束带。单纯的约束在患者不止病人自主拔管。我们还要改良现有的约束带。单纯的约束在患者不适的基础上会更加激怒患者及增加患者的恐惧、绝望心理，而且约束适的基础上会更加激怒患者及增加患者的恐惧、绝望心理，而且约束很难保证患者完全丧失拔管的能力，很难保证患者完全丧失拔管的能力，有效的约束要保证患者双手距离有效的约束要保证患者双手距离导管至少导管至少20cm。但许多患者采取头高位，患者可以采取曲颈等方法拔但许多患者采取头高位，患者可以采取曲颈等方法拔管。管。成效成效 通过我们科室对该例事件的讨论、分析，规范了气管导通过我们科室对该例事件的讨论、分析，规范了气管导管的管理，制定了约束流程，以及外出检查的流程，医生、管的管理，制定了约束流程，以及外出检查的流程，医生、护士都更加重视对导管的安全管理护士都更加重视对导管的安全管理,再没有发生一例类似事再没有发生一例类似事件。件。结束束语 ：事件出于疏忽事件出于疏忽疏忽源自疏忽源自习惯健康所系健康所系性命相托性命相托气道安全管理还任重而道远护理安全零缺陷护理安全零缺陷