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上消化道出血上消化道出血 王韫王韫 消化内科消化内科 基本资料基本资料19床，方士德，男，床，方士德，男，82岁，主诉：呕血、黑便岁，主诉：呕血、黑便2天。天。现病史：患者现病史：患者2天前无明显诱因下出现上腹部疼痛，疼痛主天前无明显诱因下出现上腹部疼痛，疼痛主要位于剑突下，为陈发性胀痛，陈发性加剧，伴恶心、呕吐，要位于剑突下，为陈发性胀痛，陈发性加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色液体，含有少许血凝块，伴解黑色软便一次，呕吐物为咖啡色液体，含有少许血凝块，伴解黑色软便一次，自觉明显头昏、心慌、乏力，休息后腹痛、头昏、乏力未见自觉明显头昏、心慌、乏力，休息后腹痛、头昏、乏力未见明显缓解。明显缓解。既往史：有既往史：有“脑梗塞、高血压病脑梗塞、高血压病”病史病史10余年，不规则服余年，不规则服药；药；50年前行年前行“十二指肠溃疡十二指肠溃疡”手术；手术；6年前因年前因“脑出血脑出血”，行手术治疗，恢复尚可，急诊拟：，行手术治疗，恢复尚可，急诊拟：“上消化道出血：消化上消化道出血：消化性溃疡伴出血？试管胃底静脉曲张破裂出血？性溃疡伴出血？试管胃底静脉曲张破裂出血？”入科，入科入科，入科神志清晰，精神软。神志清晰，精神软。T：36.5，P：90次次/分，分，R：22次次/分，分，BP：138/70mmHg，SPO2:98%，医嘱予禁食，护胃、，医嘱予禁食，护胃、止血、补液及营养支持等对症处理。止血、补液及营养支持等对症处理。化验结果：化验结果：WBC：5.49109/L、RBC：2.591012/L、HGB：69g/L、HCT：22.10%、ALB：25.7g/L、GLU：16.89mmol/L、CHE：2067U/L一、定义一、定义 二、病因二、病因三、临床表现三、临床表现四、诊断依据四、诊断依据五、治疗原则五、治疗原则六、护理诊断六、护理诊断七、护理措施七、护理措施一一 定义定义上消化道出血上消化道出血（uppergastr ointestinal hemorrhage)是指是指屈氏韧屈氏韧带带以上的消化道，包括以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血胰胆等病变引起的出血,以及胃空肠吻合术后的以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。空肠病变出血。大量出血大量出血是指在数小时内失血量是指在数小时内失血量超出超出1000或循环血容量的或循环血容量的，其临床主要表现为呕血，其临床主要表现为呕血和黑粪，往往伴有血容量减少引和黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。起的急性周围循环衰竭。三三 临床表现临床表现1、前驱症状：恶心、呕吐、前驱症状：恶心、呕吐、上腹痛。上腹痛。2、呕血和黑便、呕血和黑便（特征性表（特征性表现）现）3、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭4、发热、发热5、氮质血症、氮质血症6、贫血、贫血四四 诊断依据诊断依据（一）确诊：（一）确诊：1、有引起上消化道出血的、有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病硬化、慢性胃炎及应激性病变等；变等；2、呕血和（或）黑便；、呕血和（或）黑便；3、失血性周围循环衰竭的临床表现；、失血性周围循环衰竭的临床表现；4、呕吐物或黑便隐血试验强阳性；、呕吐物或黑便隐血试验强阳性；5、Hb、RBC；6、急诊内镜可发现出血源。、急诊内镜可发现出血源。(金标准）金标准）（二）出血量的判断（二）出血量的判断:出血量的估计粪便隐血试验阳性者提示每出血量的估计粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在日出血量在5ml10ml以上。黑便的出现一般以上。黑便的出现一般每日出血量在每日出血量在50100ml以上。胃内储积血以上。胃内储积血量在量在250300ml可引起呕血。一次出血量不可引起呕血。一次出血量不超过超过400ml时，因轻度的血容量减少可由组时，因轻度的血容量减少可由组织液与脾贮血所补充，并不引起全身症状，织液与脾贮血所补充，并不引起全身症状，出血量超过出血量超过1000ml，可出现全身周围循环衰，可出现全身周围循环衰竭。竭。凡上消化道大量出血，特别是出血较快凡上消化道大量出血，特别是出血较快者有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏者有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低等表现。随出血量增多，症状更为明显，低等表现。随出血量增多，症状更为明显，引起出血性休克。引起出血性休克。（三）继续或再次出血判断：（三）继续或再次出血判断：1、反复呕血、黑粪次数及量增多、粪质稀薄、反复呕血、黑粪次数及量增多、粪质稀薄 伴肠鸣音亢进或排出暗红色甚至鲜红色血伴肠鸣音亢进或排出暗红色甚至鲜红色血 便。便。2、周围循环衰竭的表现经积极补液输血仍未、周围循环衰竭的表现经积极补液输血仍未 见明显改善，不能稳定血压和脉搏，一般见明显改善，不能稳定血压和脉搏，一般 状况未见好转或暂时好转后恶化；或经迅状况未见好转或暂时好转后恶化；或经迅 速补液、输血后，中心静脉压仍在下降。速补液、输血后，中心静脉压仍在下降。3、红细胞计数、血红蛋白与红细胞压积、红细胞计数、血红蛋白与红细胞压积 继续下降，网织细胞计数持续增高；继续下降，网织细胞计数持续增高；4、补液与尿量足够的情况下，血尿素氮、补液与尿量足够的情况下，血尿素氮 持续或再次下降后增高。持续或再次下降后增高。五五 治疗原则治疗原则1、迅速补充血容量，纠正休克；、迅速补充血容量，纠正休克；2、积极控制出血；、积极控制出血；3、治疗原发病。、治疗原发病。气囊压迫止血气囊压迫止血三腔二囊管三腔二囊管优点优点:止血及时止血及时缺点缺点:痛苦痛苦并发症多并发症多(吸入性肺炎吸入性肺炎,窒窒息息,食管粘膜坏死食管粘膜坏死,心律失常心律失常等等)早期再出血率高早期再出血率高食管囊食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)内镜治疗内镜治疗硬化剂注射硬化剂注射皮圈套扎皮圈套扎硬化剂注射硬化剂注射+皮圈套扎皮圈套扎优点优点:止血及时止血及时可有效防止早期再出血可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段并发症并发症:局部溃疡局部溃疡,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等时机时机:大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情况稳定患者基本情况稳定六六 护理诊断护理诊断1.体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。多，液体摄入不足有关。2.活动无耐力：与血容量减少有关。活动无耐力：与血容量减少有关。3.排便异常：与上消化道出血有关。排便异常：与上消化道出血有关。4.组织灌注量改变：与出血导致血容量减少组织灌注量改变：与出血导致血容量减少有关。有关。5.焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关疾病后果有关6.电解质紊乱：与呕血有关。电解质紊乱：与呕血有关。7.潜在并发症：窒息。潜在并发症：窒息。七七 护理措施护理措施（一）病情观察（一）病情观察 1、观察生命体征的变化。、观察生命体征的变化。2、在大出血时，每、在大出血时，每1530min测脉搏、测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护血压，有条件者使用心电血压监护 仪进行监测。仪进行监测。3、观察神志、末梢循环、尿量、呕血及、观察神志、末梢循环、尿量、呕血及 便血的色、质、量。便血的色、质、量。4、定期复查血常规和血尿素氮。、定期复查血常规和血尿素氮。5、有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，、有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。及时报告医师对症处理并做好记录。（二）对症护理（二）对症护理 a、出血期护理、出血期护理 1、绝对卧床休息至出血停止；、绝对卧床休息至出血停止；2、烦躁者给予镇静剂；、烦躁者给予镇静剂；3、安慰体贴患者的疾苦，消除、紧张、安慰体贴患者的疾苦，消除、紧张、恐惧心理；恐惧心理；4、污染被服应随时更换，以避免不良刺激。、污染被服应随时更换，以避免不良刺激。5、迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，、迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用用5葡萄糖生理盐水或血浆代用品，葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血，准备双大量出血时应及时配血、备血，准备双 气囊三腔管备用。气囊三腔管备用。6、注意保暖。、注意保暖。b、呕血护理、呕血护理1、根据病情让患者侧卧位或半坐卧、根据病情让患者侧卧位或半坐卧位；大出血时平卧位、头偏向一侧，位；大出血时平卧位、头偏向一侧，下肢略抬高，防止误吸。下肢略抬高，防止误吸。2、行胃管冲洗时，应观察有无新的、行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。出血。3、观察神志、末梢循环、尿量、呕、观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。血及便血的色、质、量。4、定期复查血常规和血尿素氮。、定期复查血常规和血尿素氮。5、有头晕、心悸、出冷汗等休克表、有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记现，及时报告医师对症处理并做好记录。录。（三）一般护理（三）一般护理1、口腔护理，每日、口腔护理，每日2次清洁口腔。次清洁口腔。2、便血护理，保持臀部清洁、干燥，以防、便血护理，保持臀部清洁、干燥，以防 发生湿疹和褥疮。发生湿疹和褥疮。3、饮食护理，急性大出血伴恶心呕吐者禁、饮食护理，急性大出血伴恶心呕吐者禁 食；少量出血无呕吐者进温凉清淡流质；食；少量出血无呕吐者进温凉清淡流质；出血停止后改营养丰富、易消化、无刺激出血停止后改营养丰富、易消化、无刺激 性半流质、软食，少量多餐。性半流质、软食，少量多餐。4、用药护理，应严格掌握滴速不宜过快，如、用药护理，应严格掌握滴速不宜过快，如 出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时，出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时，应及时报告医师处理。应及时报告医师处理。三腔气囊管的护理三腔气囊管的护理插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别作好标记，检查两气囊囊管、胃囊管通畅并分别作好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体，备用。无漏气后抽尽囊内气体，备用。协助医师插管，定时抽吸食管引流管、胃管，观协助医师插管，定时抽吸食管引流管、胃管，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量；经胃管冲洗胃腔，以清除积血，以免被肠道量；经胃管冲洗胃腔，以清除积血，以免被肠道吸收使血氨增高诱发肝性脑病。吸收使血氨增高诱发肝性脑病。出血停止后，放出囊内气体，继续观察出血停止后，放出囊内气体，继续观察24小时，小时，未再出血可考虑拔管；拔管前用液体石蜡润滑，未再出血可考虑拔管；拔管前用液体石蜡润滑，动作缓慢、轻巧。气囊压迫一般以动作缓慢、轻巧。气囊压迫一般以3-4日为限，继日为限，继续出血者可适当延长续出血者可适当延长。（四）健康指导（四）健康指导1、注意饮食卫生和饮食的规律；进营养丰富、注意饮食卫生和饮食的规律；进营养丰富、易消化的食物；避免过饥或暴饮暴食；避易消化的食物；避免过饥或暴饮暴食；避 免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产 气多的食物、饮料；应戒烟、戒酒。气多的食物、饮料；应戒烟、戒酒。2、保持良好的心境和乐观主义精神，正确对、保持良好的心境和乐观主义精神，正确对 待疾病。待疾病。3、生活起居有规律，劳逸结合，适当的、生活起居有规律，劳逸结合，适当的 体育锻炼、增强体质，避免长时间精体育锻炼、增强体质，避免长时间精 神紧张。神紧张。4、对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚、对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚 至引起并发症的药物应忌用如水杨酸至引起并发症的药物应忌用如水杨酸 类、利血平、保泰松等。类、利血平、保泰松等。5、识别出血征象与应急措施。、识别出血征象与应急措施。6、出院后定期检查，不随便停药。、出院后定期检查，不随便停药。