系统性红斑狼疮SLE课件.ppt

系系统性性红斑性狼斑性狼疮空空军总医院医院伦立德立德1 1-Rheuma-flowing Rheuma-flowing Rheuma-flowing Rheuma-flowing 古希腊，古希腊，古希腊，古希腊，“体液体液体液体液论论”Gutta(Gutta(Gutta(Gutta(滴）滴）滴）滴）-gollt 13-18-gollt 13-18-gollt 13-18-gollt 13-18世世世世纪纪，恶恶性体液滴入衰性体液滴入衰性体液滴入衰性体液滴入衰 弱关弱关弱关弱关节节Willian Heberden 1802Willian Heberden 1802Willian Heberden 1802Willian Heberden 1802年，各种酸痛和疼痛的年，各种酸痛和疼痛的年，各种酸痛和疼痛的年，各种酸痛和疼痛的 通称通称通称通称David Dundas 1808David Dundas 1808David Dundas 1808David Dundas 1808年，急性年，急性年，急性年，急性风风湿湿湿湿热热的心力的心力的心力的心力 衰竭衰竭衰竭衰竭AJ Landre-Beavais 1800AJ Landre-Beavais 1800AJ Landre-Beavais 1800AJ Landre-Beavais 1800年，提出痛年，提出痛年，提出痛年，提出痛风风的的的的亚亚型型型型-RA-RA-RA-RABC Brodie 1819BC Brodie 1819BC Brodie 1819BC Brodie 1819年，年，年，年，RARARARA是滑膜炎和关是滑膜炎和关是滑膜炎和关是滑膜炎和关节节 软软骨破坏骨破坏骨破坏骨破坏2 2-Cazenave 1851Cazenave 1851Cazenave 1851Cazenave 1851年，年，年，年，盘盘状状状状红红斑狼斑狼斑狼斑狼疮疮Strempell-Marie 1898Strempell-Marie 1898Strempell-Marie 1898Strempell-Marie 1898年，年，年，年，ASASASAS是是是是RARARARA的中的中的中的中轴轴型型型型Garrod 1907Garrod 1907Garrod 1907Garrod 1907年，年，年，年，OAOAOAOA不同于不同于不同于不同于RARARARAHargraves 1948Hargraves 1948Hargraves 1948Hargraves 1948年，年，年，年，LELELELE细细胞胞胞胞Schlosstein 1973Schlosstein 1973Schlosstein 1973Schlosstein 1973年，年，年，年，HLA-B27HLA-B27HLA-B27HLA-B27与与与与ASASASAS风风湿病湿病湿病湿病 -已达数百种已达数百种已达数百种已达数百种3 3-ILARILARILARILAR：International League Against RheumatismInternational League Against RheumatismInternational League Against RheumatismInternational League Against Rheumatism 1927 1927 1927 1927年年年年 PANLAR:Pan American League Against RheumatismPANLAR:Pan American League Against RheumatismPANLAR:Pan American League Against RheumatismPANLAR:Pan American League Against Rheumatism 1944 1944 1944 1944年年年年 EULAR:European League Against RheumatismEULAR:European League Against RheumatismEULAR:European League Against RheumatismEULAR:European League Against Rheumatism 1947 1947 1947 1947年年年年 APLAR:Asia Pacific League Against RheumatismAPLAR:Asia Pacific League Against RheumatismAPLAR:Asia Pacific League Against RheumatismAPLAR:Asia Pacific League Against Rheumatism 1963 1963 1963 1963年年年年 AFLAR:African League Against RheumatismAFLAR:African League Against RheumatismAFLAR:African League Against RheumatismAFLAR:African League Against Rheumatism 1989 1989 1989 1989年年年年4 4-研究骨骼、关研究骨骼、关节及其周及其周围软组织（如肌肉、滑囊、（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、肌腱、筋膜、韧带）为主主要表要表现的学科的学科5 5-结缔组织-结缔组织病命名不确切病命名不确切-结缔组织病病为风湿病的一部分湿病的一部分6 6-感感感感 染染染染 病毒，病毒，病毒，病毒，细细菌，衣原体，螺旋体菌，衣原体，螺旋体菌，衣原体，螺旋体菌，衣原体，螺旋体代代代代 谢谢 -痛痛痛痛风风等等等等内分泌内分泌内分泌内分泌 -肢端肥大，甲旁亢肢端肥大，甲旁亢肢端肥大，甲旁亢肢端肥大，甲旁亢遗传遗传性性性性 -粘多糖病等粘多糖病等粘多糖病等粘多糖病等退行性退行性退行性退行性 -骨关骨关骨关骨关节节病等病等病等病等肿肿 瘤瘤瘤瘤 -多多多多发发性骨髓瘤等性骨髓瘤等性骨髓瘤等性骨髓瘤等环环 境境境境 -大骨大骨大骨大骨节节病等病等病等病等自身免疫自身免疫自身免疫自身免疫 -RA-RA-RA-RA，SLESLESLESLE，SScSScSScSSc，SSSSSSSS等等等等神神神神经经或功能性或功能性或功能性或功能性 -纤维纤维肌痛症等肌痛症等肌痛症等肌痛症等其其其其 它它它它 -血友病，原血友病，原血友病，原血友病，原发发性淀粉性淀粉性淀粉性淀粉样变样变等等等等病病 因因7 7-风湿病易感基因湿病易感基因疾病疾病HLA基因基因频率（）率（）患患者者对照照相相对危危险度度强直性脊柱炎直性脊柱炎B2790890瑞特瑞特综合征合征B2770840肠病性关病性关节炎炎B2750810系系统性性红斑狼斑狼疮 DR245203.5DR350253类风湿关湿关节炎炎DR4/DR1 703068 8-1.1.1.1.弥漫性弥漫性弥漫性弥漫性结缔组织结缔组织病病病病 2.2.2.2.与脊柱炎相关的关与脊柱炎相关的关与脊柱炎相关的关与脊柱炎相关的关节节炎炎炎炎 3.3.3.3.骨关骨关骨关骨关节节炎（骨关炎（骨关炎（骨关炎（骨关节节病，退行性关病，退行性关病，退行性关病，退行性关节节病）病）病）病）4.4.4.4.感染所致感染所致感染所致感染所致风风湿湿湿湿综综合征合征合征合征 5.5.5.5.伴有伴有伴有伴有风风湿疾病的代湿疾病的代湿疾病的代湿疾病的代谢谢性或内分泌疾病性或内分泌疾病性或内分泌疾病性或内分泌疾病 6.6.6.6.肿肿瘤瘤瘤瘤 7.7.7.7.神神神神经经血管疾病血管疾病血管疾病血管疾病 8.8.8.8.骨及骨及骨及骨及软软骨疾病骨疾病骨疾病骨疾病 9.9.9.9.关关关关节节外疾病外疾病外疾病外疾病10.10.10.10.其它有关其它有关其它有关其它有关节节表表表表现现的疾病的疾病的疾病的疾病分分 类9 9-中国患病率中国患病率中国患病率中国患病率患病人数（万）患病人数（万）RA -0.34%RA -0.34%RA -0.34%RA -0.34%400AS -0.26%AS -0.26%AS -0.26%AS -0.26%300SLE-0.07%SLE-0.07%SLE-0.07%SLE-0.07%65SS -0.33%-0.77%SS -0.33%-0.77%SS -0.33%-0.77%SS -0.33%-0.77%800OA -10.6%16-30OA -10.6%16-30OA -10.6%16-30OA -10.6%16-30岁岁 14.8%31-4014.8%31-4014.8%31-4014.8%31-40岁岁3000 29.1%41-5029.1%41-5029.1%41-5029.1%41-50岁岁 95.9%6095.9%6095.9%6095.9%60岁岁1010-风湿病的共同特点湿病的共同特点1.反复反复发作作2.临床症状床症状:发热、皮疹、关、皮疹、关节炎、炎、浆膜炎、膜炎、淋巴淋巴结肿大等大等3.多系多系统损害：心、肺、害：心、肺、肾、消化、神、消化、神经、血、血液、骨骼肌肉液、骨骼肌肉4.血清学血清学检查：多种自身抗体：多种自身抗体1111-现 状状患者多患者多误诊误治多治多专科医生少科医生少发展快展快1212-易易误诊的的风湿病湿病系系统性性红斑狼斑狼疮 血小板减少血小板减少 血血细胞减少胞减少 溶溶贫 蛋白尿蛋白尿 抽搐，抽搐，癫痫，昏迷，昏迷 黄疸，腹痛，腹泻黄疸，腹痛，腹泻 皮疹，指（趾）血管炎皮疹，指（趾）血管炎 肺肺间质变 发热、乏力（关、乏力（关节痛）痛）血液，急血液，急诊肾内内神内，急神内，急诊消化，消化，传染染皮肤皮肤呼吸呼吸？1313-易易误诊的的风湿病湿病干燥干燥综合征合征腹泻吸收不良腹泻吸收不良消化消化肝功异常肝功异常传染染皮肤淤点，淤斑皮肤淤点，淤斑血液血液白白细胞胞/血小板减少血小板减少血液血液反复肺感染，肺反复肺感染，肺间质变呼吸呼吸腮腺（腮腺（颌下腺）下腺）肿大大口腔、口腔、肿瘤瘤口干口干口腔口腔/内分泌内分泌眼干眼干眼科眼科肾小管酸中毒小管酸中毒肾科、内分泌科、内分泌皮肌炎皮肌炎/多肌炎，多肌炎，血管炎，血管炎，AOSD等等内科内科1414-概述v多系统损害v自身免疫性疾病v抗核抗体1515-系系统性性红斑狼斑狼疮(SLE)v发生率：生率：0.7%(中国中国)；0.2%(US)；非洲美国人；非洲美国人较白人高白人高3倍倍v女女:男男 10:1v年年龄：15-45岁(70%female SLE)v遗传因素：因素：HLA-A1,B8,DR3-C4A null genes Fc受体多受体多态性性 第第1号染色体号染色体SLE母母亲的后代的后代7%(1:15)v环境因素境因素：同卵双生子患病率同卵双生子患病率30%紫外紫外线:使使DNADNA胸腺胸腺嘧啶二聚体二聚体药物：普物：普鲁卡因卡因酰胺、胺、肼苯达苯达嗪、苯妥因、苯妥因钠、硫氧、硫氧嘧啶和他巴和他巴唑等等感染感染:病毒、病毒、细菌菌雌激素？1616-循循环免疫复合物的形成免疫复合物的形成 补体的活化体的活化外来抗原外来抗原自身抗原自身抗原 淋巴细胞免疫耐受性下降或消失免疫耐受性下降或消失中枢或外周免疫异常中枢或外周免疫异常凋亡失凋亡失调凋亡凋亡细胞及其成分清除下降胞及其成分清除下降易感基因易感基因免疫免疫调节因子因子环境因素境因素SLE:免疫异常免疫异常1717-多系统损害1818-病理改变v炎症反应v血管异常v肾脏改变1919-LBT2020-SLE的特征性病理改的特征性病理改变：洋葱皮样改变(脾中央动脉)2121-免疫复合物沉着2222-2323-2003年国际肾脏病学会(ISN/RPS)狼疮肾炎病理分型v 保持了1974年标准的简洁性；v 在III型、IV型间引入定量、定性指标，使定 义标准化；v 强调结合临床选择治疗方案；v 判断预后；v 统一实验研究对象的分类。24-vI型：型：轻微系膜性狼微系膜性狼疮肾炎炎(Minimal mesangial LN)正常肾小球(LM)系膜区IC沉积(IF)vII型：系膜增殖性狼型：系膜增殖性狼疮肾炎炎(Mesangial proliferative LN)弥漫性系膜细胞增殖、基质增宽(LM)，IC沉积(IF)少量孤立性表皮细胞、内皮细胞下IC沉积(IF+EM)vIII型：局灶性狼型：局灶性狼疮肾炎炎(Focal lupus nephritis)50%肾小球受累(局灶/节段/球性病变)，内皮下局灶性IC沉积 根据急性、慢性可进一步分成以下亚型III型(A)：局灶增殖性GNIII型(A/C)：局灶增殖合并硬化性GNIII型(C)：局灶硬化性GN，肾小球疤痕形成2525-v IV型：弥漫性狼型：弥漫性狼疮肾炎炎(Diffuse lupus nephritis)50%肾小球受累(局灶、阶段或球性病变)。有典型的内皮下局灶性IC沉积、白金耳，很少有增殖；根据急性/慢性、节段性/球性进一步分以下亚型：IV-S(A)：弥漫性节段增殖性LNIV-G(A)：弥漫性球性增殖性LNIV-S(A/C)：弥漫性节段增殖性并硬化性LNIV-G(A/C)：弥漫性球性增殖性并硬化性LNIV-S(C)：弥漫性节段性硬化性LNIV-G(C)：弥漫性球性硬化性LN2626-vV型：膜性狼型：膜性狼疮肾炎炎(Membranous Lupus Nephritis)弥漫型肾小球病变；节段性/球性；表皮下IC沉积；基底膜增厚；伴或不伴系膜增生；可有硬化；可伴III、IV型存在，为活动性病变。vVI型：硬化型型：硬化型(Advanced sclerotic Lupus Nephritis)90以上的肾小球球性硬化伴小管萎缩核间质纤维化2727-苏木素小体膜型LN狼狼疮肾炎病理炎病理2828-狼狼疮肾炎活炎活动的病理指的病理指标v活活动性指数性指数(024分分)细胞增生，尤其是内皮胞增生，尤其是内皮细胞胞多形核白多形核白细胞浸胞浸润核碎裂核碎裂/纤维素素样坏死坏死#细胞性新月体胞性新月体#透明性栓塞透明性栓塞小管小管间质炎症炎症v慢性指数慢性指数(012分分)肾小球病小球病变v肾小球硬化小球硬化v 纤维性新月体性新月体肾小管小管间质病病变v 小管萎小管萎缩v 间质纤维化化*每每项按按0、1、2、3（无、（无、轻、中、重）、中、重）记分分“#”记分乘以分乘以2，活，活动性性 12 是是进展展为肾功能衰竭的危功能衰竭的危险因素。因素。轻度或中度增加代表治度或中度增加代表治疗后疾病可逆后疾病可逆 转。慢性指数。慢性指数 4 多数患者多数患者进入末期尿毒症。入末期尿毒症。2929-3030-1IIIII3131-3III3232-4IV-G/A3333-5IV-S(A)3434-6IV-G-(A/C)3535-IV-G-(A/C)3636-临床表现v全身：发热、体重下降、乏力v皮肤：皮疹、盘状红斑、蝶型红斑、光过敏、脱发、雷诺氏现象3737-3838-3939-4040-v浆膜炎v肌肉骨骼v肾70v心血管30，心包炎、心肌炎v肺：胸腔积液、侵润影、肺动脉高压v神经系统4141-v肺4242-SLEv精神病，发病率12-71%（国外），国内6-43%。精神病样反应幻觉、妄想、被控制感，精神分裂症v器质性脑病意识、定向力、记忆力障碍，计算不能。v情感障碍燥狂、抑郁、癔症、强迫症、焦虑症、神经衰弱4343-v癫痫v脑血管病v颅内压增高v颅神经麻痹v周围神经病肌萎缩、无力v脊髓炎v头痛 各种、容易漏诊4444-v消化系统：恶心、呕吐、食欲不振、腹水、肝功能异常、消化道出血、急腹症v血液系统：贫血、血小板降低、淋巴结肿vAPS：动脉静脉血栓形成、习惯性流产vSS：30合并ssv眼4545-化验检查l一般l自身抗体：lANAl抗dsDNA抗ENA抗体4646-ANAvANA：指抗细胞核成分（DNA，RNA，蛋白质和酶）的抗体。ANA存在一个谱vANA新概念：抗核酸（Nucleic acid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗体的总称v某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰富4747-ANA检测的意义v有助于疾病的诊断、观察疾病活动度和治疗反应v抗Sm是SLE标记抗体、特异性99，敏感性25v抗ScL-70 是SD的标记抗体，v抗Jo-1是PM/DM的标记抗体vSSA、SSB:SLE+SS、SCLEvRNP：SLE雷诺现象4848-v抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验v补体：C3、C4v狼疮带试验v肾脏病理活检4949-ANA由来中性粒细胞DNP(DNA-Histone)+抗DNP+补体均质体LE细胞LE细胞：并非SLE特有，PM、SD、RA、SS等结缔组织病，药物过敏，慢活肝等亦可阳性。抗DNP取代LE细胞的检测+5050-荧光显微镜下ANA的染色型别v均质型：与抗组蛋白和抗DNA有关v斑点型：与抗ENA有关v周边型：与抗dsDNA有关v核仁型：4-6sRNAv着丝点型：在SD及CREST中出现5151-5252-vANA是是诊断断弥弥漫漫性性结缔组织病病的的重重要要依依据据。各各种种抗抗原原在在其其分分子子量量、结构构、功功能能上上有有所所不不同同。抗抗原原同同DNA的的转录、拼拼接接、复复制制、翻翻译等等作作用用有有关关。研研究究ANA有有利利于于对结缔组织病病发病机理的了解病机理的了解vANA滴度不一定与疾病活滴度不一定与疾病活动性相平行，正性相平行，正常人、尤其老年人可有低滴度常人、尤其老年人可有低滴度ANA。感染。感染性疾病、性疾病、肿瘤也可阳性瘤也可阳性5353-诊断vSLE的的诊断断标准准v1 颊部部红斑斑v2盘状状红斑斑v3 光光过敏敏v4口腔口腔溃疡v5关关节炎炎v6槳膜炎槳膜炎v7肾脏病病变v8神神经系系统:抽搐、精神异常抽搐、精神异常v9血液系血液系统 v10免疫系免疫系统：LEcell、anti-dsDNA、anti-SMv11抗核抗体抗核抗体5454-SLEDAI评分表分表抽搐抽搐8精神症状精神症状8器器质性性脑病症状病症状8视力下降力下降8颅神神经受累受累8狼狼疮头痛痛8脑血管意外血管意外8关关节炎炎4肌炎肌炎4管型尿管型尿4血尿血尿4蛋白尿蛋白尿4脓尿尿4新出皮疹新出皮疹2脱脱发2粘膜粘膜溃疡2胸膜炎胸膜炎2心包炎心包炎2低低补体血症体血症2抗抗DNA抗体升高抗体升高2发热1血小板减少血小板减少1白白细胞减少胞减少110分或分或10分以上分以上则为病情活病情活动5555-治疗v了解病情的严重程度，关节炎、口腔溃疡、皮疹、胸膜炎属于轻的临床表现；弥漫性肾炎、累及中枢神经系统、溶血性贫血、血小板减少性紫癜是疾病的严重的表现。v个体化v随访 长期缓解者可以停药v抗体与治疗 Anti-RNP、Anti-Sm、Anti-SSA、AntiSSB，是诊断的标志，并非疗效的标志vAnti-dsDNA警惕活动5656-治疗原则v激素激素 重症病人可予重症病人可予强的松的松1mg/d/kg，有，有时可用到可用到100mg/d，必要必要时激素冲激素冲击疗法，即将法，即将500 1000mg甲基甲基强的松的松龙加入加入100 200ml生理生理盐水中，于一小水中，于一小时内静脉滴注，内静脉滴注，连续三日三日为一一疗程。程。v非甾体非甾体类消炎消炎药：消炎痛，芬比得，双：消炎痛，芬比得，双氯芬酸芬酸 奈普奈普酮v抗抗疟药 氯喹每日服每日服500mg,羟基基氯喹每天服每天服600mg800mg5757-治治疗疗原原则则v免疫抑制剂l雷公藤多甙剂量为1020mg，每日二次l硫唑嘌呤2mg/kg 环磷酰胺为1-2mg/kg，每日二次，也 可将环磷酰胺5001000mg加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，每13个月一次。环孢霉素Av静脉注射免疫球蛋白 每日300400mg/kg5 以后每月一次维持治疗v血浆处理 置换、吸附、冷却过滤v全身淋巴结放射治疗 5858-狼狼疮脑疮脑病病vMP 单冲击 疗法：1g VD 3天，强的松40-100mg/天v环磷酰胺单冲击：500-1000mg/天 VD，两周一 次，最大量为150mg/kgv双冲击疗法：MP冲击治疗3天后，CTX冲击2 天以后常规激素治疗5959-6060-