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一例鼾症患者术后镇痛一例鼾症患者术后镇痛案例探讨案例探讨术前访视 患者：男性，年龄：45岁，体重85kg，校正体 重：76kg，身高170cm，BMI指数：29.41。主诉：反复打鼾10年，加重3个月。高血压病史5年，规律服用“拜新同”降压，血压控制在120-130/65-75mmHg,未发现并发症，无其他内科疾病。术前心电图示部分导联ST段压低，肺功能示轻度限制性通气倾向，PSG检测示患者为中度OSA，余血液检查无异常。患者舌体肥大，Mallampantis分级III级。术前诊断：鼾症（中度）、高血压病II级（高危），拟在麻醉会诊下行”双侧扁桃体切除+腭咽成型术”。麻醉选择保留自主呼吸下经鼻腔气管插管全身麻醉。麻醉诱导入室常规开放静脉，监测生命征HR80bpm，NBP128/70mmHg，R18bpm，SpO295%（空气），Narcotrend指数A0。诱导：右美托咪啶0.5ug/kg（10min泵入）,予麻黄素收缩血管，纤支镜表麻（C0-1），经鼻腔插入7.0#的气管导管，确认进入气管，给予罗库溴铵0.6mg/kg。麻醉维持丙泊酚TCI2.0-2.5g/ml，瑞芬太尼TCI4-8ng/ml。控制Narcotrend指数在D1-D2之间，维持生命征平稳，手术持续1.5小时。术前、后给予凯纷50mg，托烷司琼5mg，地塞米松10mg，手术结束前30min给予曲马多1mg/kg。麻醉苏醒 手术结束前5分钟停止丙泊酚、瑞芬太尼输注，待患者呼吸功能恢复至术前，清除口腔分泌物及血痂，吸空气观察1h后，口腔中确认无活动性出血后，生命征平稳，予拔出气管导管，于PACU中观察2h，无明显并发症后，清醒送回病房。术后继续监测生命征24h。术后镇痛术后镇痛PICA泵：容量150ml。背景量:1.0ml/h，PCA:2ml，锁定时间:8min。配方：曲马多10支(1g)+凯纷100mg+托烷司琼5mg+地塞米松10mg+东莨菪碱0.3mg+NS至150ml。第二天随访，VAS3，无恶心呕吐、出汗等副 作用，无术中知晓。探 讨 鼾症病人行UPPP需要进行术后镇痛？术后急性疼痛必须得到良好的防治呼吸功能：手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射弧抑制，引起术后肺部并发症。心血管功能：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，可加重伤口出血可能。增加氧耗量：交感神经系统的兴奋性增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响。探 讨 鼾症病人行UPPP术后镇痛方式及药物选择？镇痛方式局部阻滞静脉持续镇痛局部切口阻滞，不会对患者呼吸造成影响，但维持时间欠佳。使用强阿片类药物对OSA病人术后发生呼吸抑制的危险性极大。非甾体类药物达到一定剂量后可以满足镇痛需要，但有可能引起血小板聚集功能下降，引起出血。曲马多属于弱阿片类药物，对呼吸及循环基 本无影响，但大剂量使用有可能出现恶心、呕吐等并发症。曲马多药理学特性双重机制协同作用 如何权衡这些药物的利弊，来达到 镇痛效果，是此类手术镇痛的关键。镇痛药物该例病人选用曲马多负荷凯纷进行镇痛，效果满意，术后未出现呼吸抑制及切口出血等并发症。使用该方案进行镇痛，要注意充分预防术后的恶心、呕吐，避免因恶心、呕吐引起出血等。对于术前有PONV高危病史的，使用该方案要慎重。总 结the next generation biopharma leader September 200819 任何手术后的急性疼痛都需要得到良好的 控制。对于OSA的病人行UPPP手术后更要加强术后 疼痛治疗，有利于病情恢复，但必须做好术 前的评估及术后的监测。