血液标本.ppt

血流感染血流感染 .血培养的重要性血培养的重要性1.1.诊断重要性诊断重要性 为确证病因和正确使用抗菌药物进行治疗提供重为确证病因和正确使用抗菌药物进行治疗提供重要依据；要依据；2.2.预报重要性预报重要性 从预报学角度讲，血培养阳性预示感染限制于机从预报学角度讲，血培养阳性预示感染限制于机体某特定部位的治疗处理失败或局部感染已扩散。体某特定部位的治疗处理失败或局部感染已扩散。菌血症的来源菌血症的来源一、引起血流感染的常见微生物一、引起血流感染的常见微生物细菌:金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、粪肠球菌 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、沙门菌属 脆弱拟杆菌、消化链球菌真菌：白色假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌、新型隐球菌等病毒：HCV HBV HCMV HIV东华医院东华医院20112011年血培养病原菌分布图年血培养病原菌分布图二、血液标本的细菌学检查二、血液标本的细菌学检查（一）标本采集（一）标本采集血培养的指征血培养的指征当病人具有以下当病人具有以下2 2条或以上的临床条或以上的临床/实验室证据，就应实验室证据，就应该抽血做血培养：该抽血做血培养：体温：体温：38 38 或或 36 90/90/分；分；白细胞计数：白细胞计数：12 12，000/ul 000/ul 或或 4000/ul 4000/ul有明显感染症状体征，伴有感染病灶存在。有明显感染症状体征，伴有感染病灶存在。采血时机采血时机发热高峰前发热高峰前12-2.512-2.5小时小时发热高峰前发热高峰前2.5-0.52.5-0.5小时小时发热高峰期间发热高峰期间发热高峰后发热高峰后1-121-12小时小时9%+14%+9%+11%+166 病人105 病人199 病人258 病人采血份数采血份数疑为菌血症的患者，在使用抗菌药物之前，应立即采集1-3套的血培养标本,不同部位采血,间隔5-30分钟。对于疑似持续性菌血症患者应采用间隔式采血法。除细菌性心内膜炎和金黄色葡萄球菌菌血症患者外，没有必要在2-5天内重复采集血培养标本作为治疗跟踪。采血量采血量成年人采血量为成年人采血量为5-10ml/瓶瓶,新生儿与婴幼儿为新生儿与婴幼儿为35ml/瓶。瓶。每增加每增加1ml血量平均提高阳性率血量平均提高阳性率3.2%。采血部位采血部位p严格执行无菌操作，用于培养的血应从外周静脉严格执行无菌操作，用于培养的血应从外周静脉抽取而不是动脉。抽取而不是动脉。p多次采血时多次采血时,应在不同部位进行。应在不同部位进行。不要从血管插不要从血管插管内采血。管内采血。采血方法采血方法1.先用75%酒精擦去皮肤的油脂2.涂抹碘酊作用30秒；3.再用75%酒精擦去碘酊，然后穿刺血管4.用注射器无菌穿刺取血后，勿换针头,直接注入血培养瓶中，轻轻混匀培养瓶以防血液凝固，2小时内送到实验室，不要冷藏。采血瓶的使用采血瓶的使用使用前，把盖子打开，消毒液消毒瓶盖。一套血培养：一个需氧血培养瓶和一个厌氧血培养瓶当一份血培养采血量不能达到建议所要求的血量时，应首先满足需氧血培养瓶的标本量的需要，剩余血液全部注入厌氧血培养瓶。(二二)检验程序检验程序血液标本血液标本厌氧培养瓶厌氧培养瓶接种血平板或接种血平板或加沙保氏平板加沙保氏平板革兰染色革兰染色发危急值报告发危急值报告细菌鉴定及细菌鉴定及药敏试验药敏试验需氧培养瓶需氧培养瓶接种血平板或接种血平板或加沙保氏平板加沙保氏平板细菌鉴定及细菌鉴定及药敏试验药敏试验涂片革兰染色涂片革兰染色发危急值报告发危急值报告(三三)检验方法检验方法手工法：手工法：将血液注入增菌肉汤中，35孵育，每天观察一次，发现血液变色或肉汤变浊，怀疑有菌生长时取培养液涂片及接种血平板；无生长迹象继续培养至第七天盲种血平板仍无细菌生长报告阴性。双相血培养瓶是在肉汤中多加一层琼脂平面，培养后一旦有细菌生长，可在琼脂平面形成菌落，直接取菌落进行鉴定和药敏实验。手工法培养结果需人工肉眼观察，敏感性低，不能实时监测，每天观察一次会延误检出时间，且容易污染，造成假阳性。检验方法检验方法全自动法：全自动法：美国BD公司的Bactec系统、法国梅里埃公司的3D系统等。检测原理：微生物在生长过程中消耗培养基内的营养物质产生CO2，通过CO2感应器反映瓶内CO2浓度的变化，来判断有无微生物生长。n全自动血培养仪持续摇动培养，自动监测微生物的生长情况，检测效率高，CLSI推荐全自动血培养仪一般培养5天可报告无细菌生长。实验室类型:美国私立大医院微生物实验室医院病床数:800 beds 微生物标本量:600个标本/天血培养标本量:150 瓶/天血培养标准采样:3套瓶/24小时(1个需氧瓶+1个厌氧瓶=1套)阳性结果:10-30株需氧或兼性厌氧菌/天,2株厌氧菌/月BacT/ALERT 3D 240 7台阳性血培养结果阳性血培养结果的处理及报告的处理及报告转种涂片、染色、镜检：发危急值报告细菌鉴定及药敏试验。发报告危急值危急值是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息。葡萄球菌属鉴定程序葡萄球菌属鉴定程序革兰阳性球菌革兰阳性球菌触酶试验触酶试验链球菌科（）（）葡萄糖发酵试验葡萄糖发酵试验微球菌属（）（）葡萄球菌属葡萄球菌属标本分离培养、革兰染色分离培养、革兰染色细菌生化鉴定数字编码鉴定技术数字编码鉴定技术数字编码鉴定技术，是计算并比较数据库内每个细菌条目对系统中每个生化反应出现频率的总和。计算单项发生频率和多项发生频率，得出鉴定百分率，按鉴定百分率排序、查码。以16s生化数码鉴定系统鉴定葡萄球菌为例1.16s鉴定系统的构成鉴定系统的构成由1种生化试验构成，这1种试验是区别葡萄球菌属内各个菌种所必须的。山醇果糖蜜二糖硝还乙酰葡胺甘醇覃糖麦芽糖木醇甘糖乳 糖木糖精水蔗 糖尿素VP2.检索表的使用方法检索表的使用方法待鉴定的菌株纯化后，以常规方法接种本系统所指定的16种生化培养基，经35 1824h后判读结果。将各项生化反应之结果记录在如下的鉴定单上，并按照所示方法得出相应编码。细菌生化鉴定手工法手工法细菌生化鉴定自动生化仪梅里埃梅里埃VITEK2全自动细菌鉴定仪全自动细菌鉴定仪细菌生化鉴定仪器的原理其实就是我们进行细菌鉴定中使用的生化反应。不过仪器把30个对细菌鉴定必需的生化反应培养基固定到卡片上，然后通过培养后仪器对显色反应进行判断，利用数值法进行判定。2134121341（GNGN卡）卡）革兰氏阴性菌鉴定（革兰氏阴性菌鉴定（2-102-10小时）小时）2134221342（GPGP卡）卡）革兰氏阳性菌鉴定（革兰氏阳性菌鉴定（2-82-8小时）小时）2134321343（YSTYST卡）酵母菌鉴定（卡）酵母菌鉴定（1818小时）小时）2134521345（BCLBCL卡）芽胞菌鉴定（卡）芽胞菌鉴定（1414小时）小时）2134621346（NHNH卡）卡）奈瑟菌、嗜血杆菌鉴定奈瑟菌、嗜血杆菌鉴定（6 6小时）小时）2134721347（ANCANC卡）厌氧菌鉴定（卡）厌氧菌鉴定（6 6小时）小时）2134821348（CBCCBC卡）棒状杆菌鉴定（卡）棒状杆菌鉴定（8 8小时）小时）细菌生化鉴定（四）（四）导管相关性血流感染（导管相关性血流感染（CRBSI）导管相关血流感染是医院感染的常见原因。在插管时和插管维持时间出现的不明原因的发热或低血压的患者，儿童患者出现低体温者均应怀疑为CRBSI，应当及时进行血液细菌培养。保留导管保留导管同时检测管腔内和外周血中的细菌同时检测管腔内和外周血中的细菌不需要移走导管不需要移走导管#1#2根据阳性报警时间判读结果根据阳性报警时间判读结果如果两套培养发现同一病原菌(根据鉴定和药敏确定)，如果没有其他感染的证据，提示可能为CRBSI；如果两套培养发现同一病原菌，而且导管的阳性出现得比周围血早120min，如果没有其他感染证据，提示为CRBSI；如果只有导管血培养阳性，CRBSI不确定，可能为导管定植或采集时的污染!如果只有外周血培养阳性：不确定，但如果培养结果是金黄色葡萄球菌或念珠菌属，则提示可能为CRBSI如果两套都为阴性：不可能是CRBSI。不保留导管不保留导管采集两套不同部位的外周静脉血培养!取出可疑导管，切下导管远端5cm交到实验室进行培养，使用Maki的半定量滚动培养法.半定量培养菌落数15为阳性培养结果的解释：培养结果的解释：如果一套或多于一套的血培养结果是阳性，并且导管片断的培养也是阳性，并且为同一种菌：提示为CRBSI。如果一套或多于一套的血培养是阳性，但导管片断的培养是阴性提示：不能诊断CRBSI；但若是金黄色葡萄球菌或酵母样真菌，并缺乏任何其它部位感染的证据，则也可能是CRBSI。如果两套血培养均为阴性，但导管片断培养是阳性，不管菌落计数的结果如何：提示为导管定植菌，而非CRBSI。如果两套血培养均为阴性且导管片断培养也是阴性：不可能是CRBSI。1.1.阳性血培养报阳性血培养报告：告：鉴定到种的微鉴定到种的微生物名称，药物敏生物名称，药物敏感试验结果感试验结果（五）结果解释及报告五）结果解释及报告 2.2.阴性血培养报告：阴性血培养报告：报告报告“培养培养5 5天，未见细菌生长天，未见细菌生长。”3.假阳性假阳性当一种疾病或症状不存在时获得的相关阳性试验结果。假阳性的危害增加患者抗生素用量延长了住院日延误病情诊断增加经济负担血培养的假阳血培养的假阳性性理想的消毒条件下，仍有理想的消毒条件下，仍有3%3%5%5%污染菌污染菌不可能不可能5%5%不能确定不能确定30%30%可能可能70%70%棒状杆菌棒状杆菌 非炭疽革兰阳性杆菌非炭疽革兰阳性杆菌痤疮丙酸杆菌痤疮丙酸杆菌丙酸杆菌丙酸杆菌微球菌微球菌金葡菌金葡菌肺炎链球菌肺炎链球菌肠杆菌科菌肠杆菌科菌绿脓杆菌绿脓杆菌白色念珠菌白色念珠菌凝固酶阴性凝固酶阴性葡萄球菌葡萄球菌血培养的污染分析血培养的污染分析易污染的微生物有时有致病作用吗？对两次不同部位血培养生长同一种微生物不同类无菌部位标本培养出同一种微生物微生物快速生长（48h内）上述情况下应考虑为感染 临床实验室工作人员和医生之间应交流 假阳性的结果报告假阳性的结果报告如果怀疑为污染菌，可向临床报告为：该菌株可能为皮肤污染菌，如果需要进一步检测，请与微生物室联系。对于怀疑为污染的菌株，应该予以保存，以备后续的血培养中再次分离出该菌时，对前后分离出的菌株都进行鉴定和药敏试验。三、血液标本的真菌学检查三、血液标本的真菌学检查随着血培养技术的进步和医疗管理的改善，真菌血症的检出率逐渐增加。真菌血症多见于外伤或消化道黏膜溃疡，接受广谱抗生素或高营养治疗、静脉插管和患有免疫抑制疾病的患者。（一）标本采集：与细菌学的标本采集方法基本一致。（二）检验程序（二）检验程序血液标本血液标本血液标本血液标本需氧培养瓶需氧培养瓶需氧培养瓶需氧培养瓶接种血平板、接种血平板、接种血平板、接种血平板、沙保氏平板沙保氏平板沙保氏平板沙保氏平板细菌鉴定及药敏试验细菌鉴定及药敏试验细菌鉴定及药敏试验细菌鉴定及药敏试验涂片革兰染色涂片革兰染色涂片革兰染色涂片革兰染色发危急值报告发危急值报告发危急值报告发危急值报告（三）检测方法（三）检测方法1.分离培养和鉴定：阳性报警的培养瓶用注射器抽取样涂片，革兰染色、镜检，发现真菌孢子或菌丝，应立即报告临床，并移种沙保氏培养基培养。第二天上机作鉴定及药敏试验。2.显色培养基：把阳性报警的培养瓶用注射器抽取样，接种到显色培养基上，可在24小时内得到大致的结果，缩短报告时间。（三）检测方法（三）检测方法3.PNA-FISH探针:把阳性报警的培养瓶用注射器抽取样品固定到玻片上，用真菌的特定探针进行原位杂交，在荧光显微镜下观察结果。4.血清学中真菌胞壁及胞内成份的检测：G试验等。