心肌病新分类方法.ppt

华中科技大学协和医院心内科华中科技大学协和医院心内科廖玉华廖玉华心肌病新分类方法1心肌病的定义n19951995年年WHO/ISFCWHO/ISFC将将心心肌肌病病定定义义为为伴伴心心功功能能不不全全的的心心肌肌疾疾病病，分分为为原发性和继发性二类原发性和继发性二类1n不明原因的心肌病定义为原发性心肌病不明原因的心肌病定义为原发性心肌病n已已知知病病因因或或与与系系统统疾疾病病有有关关的的心心肌肌功功能能紊紊乱乱被被归归类类为为继继发发性性心心肌肌病或特异性心肌病病或特异性心肌病 1 Richardson P,et al.Circulation,1996,93(5):841-2.3心肌病分类的演变n心肌病分类将心肌病分类将临床医学分类临床医学分类和和生物学分类生物学分类有机有机融合，有利于生物学研究和临床医学实践融合，有利于生物学研究和临床医学实践n2006年年AHA“现代心肌病的分类和定义现代心肌病的分类和定义”比较比较侧重于病因学分类，具有其优点，对于医师每侧重于病因学分类，具有其优点，对于医师每天的临床实践有一段距离天的临床实践有一段距离2n2007年中国年中国“心肌病诊断与治疗建议心肌病诊断与治疗建议”已经已经向融合方向迈进向融合方向迈进3n2008年年ESC“心肌病的分类心肌病的分类”朝着融合方向发朝着融合方向发展，有利于每天的临床实践展，有利于每天的临床实践4 2 Maron BJ，te al.Circulation,2006,113(14):1807-16.3 中国心肌病诊断与治疗建议工作组.中华心血管病杂志，2007，35(1)：3-16.4 Elliott P,et al.Euro Heart J,2008,29(1):270-276.42006年AHA现代心肌病的分类和定义2 Maron BJ，et al.Circulation,2006,113(14):1807-16.Genetic MixedAcquiredHCMConductiondefectsMitochondrialmyopathiesIon Channel Disorders DCMInflammatoryStress-provokedPeripartumTachycardiainducedLVNCARVC/DRCMcardiomyopathies52008年ESC心肌病的分类4 Elliott P,et al.Euro Heart J,2008,29(1):270-276.心肌病扩张型心肌病肥厚型心肌病未定型心肌病限制型心肌病右室心肌病家族性/遗传性已知基因未知基因非家族性/获得性特发性已知病因6提出心肌病新分类方法的理由1.心肌病的发生是遗传因素作用、环境因素作用或心肌病的发生是遗传因素作用、环境因素作用或两种因素相互作用的结果两种因素相互作用的结果2.随着生物学和临床医学的发展，常见的心肌病致随着生物学和临床医学的发展，常见的心肌病致病原因趋于明确病原因趋于明确3.心肌病是由遗传性、获得性病因单独或混合引起心肌病是由遗传性、获得性病因单独或混合引起原发性心肌病理损害原发性心肌病理损害n不同病因引起心肌原发性损害定义为心肌病不同病因引起心肌原发性损害定义为心肌病n系统性疾病累及心肌损害归为继发性心肌病系统性疾病累及心肌损害归为继发性心肌病 7心肌病新分类方法n参考参考2008年年ESC和和2006年年AHA“心肌病的分类心肌病的分类”，我们将，我们将建立适合中国不同医疗单位临床医学分类和生物学分类有建立适合中国不同医疗单位临床医学分类和生物学分类有机融合的新分类方法机融合的新分类方法n心肌病由特殊形态和功能表型组成，对于大多数医院现有心肌病由特殊形态和功能表型组成，对于大多数医院现有的医疗条件，基本能够完成的医疗条件，基本能够完成临床医学诊断临床医学诊断n每种表型的病因包括家族性每种表型的病因包括家族性/遗传性、非家族性遗传性、非家族性/获得性、获得性、混合性即遗传性混合性即遗传性+获得性，获得性，病因诊断病因诊断适合于有条件的医院适合于有条件的医院对心肌病的诊断进一步完善对心肌病的诊断进一步完善廖玉华.临床心血管病杂志，2008，24(7)待发表8心肌病新分类方法心肌病家族性/遗传性混合性非家族性/获得性扩张型心肌病肥厚型心肌病未定型心肌病限制型心肌病右室心肌病已知基因未知基因已知基因已知病因特发性已知病因廖玉华.临床心血管病杂志，2008，24(7)待发表9已知基因和已知病因扩张型心肌病扩张型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病右室心肌病右室心肌病限制型心肌病限制型心肌病未定型心肌病未定型心肌病家族性遗传性家族性，未知基因家族性，未知基因家族性，未知基家族性，未知基因因家族性，未知家族性，未知基因基因家族性，未知基家族性，未知基因因肌原纤维蛋白基因肌原纤维蛋白基因突变（见突变（见HCM）肌原纤维蛋白基肌原纤维蛋白基因突变因突变肌球蛋白重链闰盘蛋白突变闰盘蛋白突变 肌原纤维蛋白基肌原纤维蛋白基因突变因突变心脏肌钙蛋白-I左心室左心室心肌致密化不全Z-带带肌肉LIM蛋白TCAP糖原沉积病糖原沉积病心脏心脏雷诺丁雷诺丁受受体体家族性淀粉样变家族性淀粉样变性性细胞骨架基因细胞骨架基因肌营养不良溶酶体沉积病溶酶体沉积病转化生长因子转化生长因子3闰盘蛋白突变闰盘蛋白突变（见ARVC）磷酸化酶磷酸化酶B激酶激酶缺乏缺乏线粒体肌病线粒体肌病线粒体肌病线粒体肌病糖原沉积病糖原沉积病4 Elliott P,et al.Euro Heart J,2008,29(1):270-276.10已知基因和已知病因非家族非家族性性/获得性/继发性心肌炎心肌炎（感染/中毒/免疫）肥胖肥胖炎症？炎症？淀粉样蛋白淀粉样蛋白（AL/前白蛋白）前白蛋白）应激性心肌病应激性心肌病Kawasaki病病糖尿病母亲的婴糖尿病母亲的婴儿儿胶原沉着病胶原沉着病Eosinophilic(Churg Strauss 综合征)运动训练运动训练心肌内膜纤维化心肌内膜纤维化病毒持续感染病毒持续感染淀粉样蛋白淀粉样蛋白类癌心脏病类癌心脏病药物药物转移癌转移癌妊娠妊娠放射放射内分泌内分泌药物药物酒精性酒精性心动过速性心肌病心动过速性心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病右室心肌病右室心肌病限制型心肌病限制型心肌病未定型心肌病未定型心肌病4 Elliott P,et al.Euro Heart J,2008,29(1):270-276.心肌病新分类方法临床应用举例12心肌病的临床诊断廖玉华.临床心血管病杂志，2008，24(7)待发表心肌病家族性/遗传性混合性非家族性/获得性扩张型心肌病肥厚型心肌病未定型心肌病限制型心肌病右室心肌病已知基因未知基因已知基因已知病因特发性已知病因13 家族性/遗传性心肌病n家族性发病是依据在一个家系中包括先证者在家族性发病是依据在一个家系中包括先证者在内有两个或两个以上内有两个或两个以上DCM患者，或在患者，或在DCM患患者的一级亲属中有不明原因的者的一级亲属中有不明原因的35岁以下猝死者岁以下猝死者3 n家族性家族性DCM：DCM中至少中至少25%有家族遗传背有家族遗传背景，在景，在DCM的家系中采用候选基因筛查和连锁的家系中采用候选基因筛查和连锁分析策略已定位了分析策略已定位了26个染色体位点与该病相关，个染色体位点与该病相关，并从中成功找出并从中成功找出22个致病基因个致病基因33 3 中国心肌病诊断与治疗建议工作组.中华心血管病杂志，20072007，35(1)35(1)：3-16.3-16.14家族性HCMn家族性发病占家族性发病占HCM病例病例65%以上，通过病史详细以上，通过病史详细询问和常规临床检查，家族性询问和常规临床检查，家族性HCM诊断并不困难，诊断并不困难，已发现已发现18个基因，个基因，400个以上的突变位点可以导个以上的突变位点可以导致致HCM3；如果有条件进行；如果有条件进行肌原纤维蛋白基因突肌原纤维蛋白基因突变变分析，可以明确基因诊断分析，可以明确基因诊断4n引起左室心肌肥厚（引起左室心肌肥厚（LVH）不仅仅限于）不仅仅限于HCM，编编码心肌蛋白以外基因突变码心肌蛋白以外基因突变引起的全身疾病，在心引起的全身疾病，在心脏伴发脏伴发LVH3 中国心肌病诊断与治疗建议工作组.中华心血管病杂志，2007，35(1)：3-16.4 Elliott P,et al.Euro Heart J,2008,29(1):270-276.15家族性线粒体肌病n我们收治一例我们收治一例16岁男性岁男性线粒体病，患者表现显线粒体病，患者表现显著的著的LVH，心肌酶水平，心肌酶水平持续升高，静息及运动持续升高，静息及运动时乳酸及丙酮酸水平增时乳酸及丙酮酸水平增高，乳酸与丙酮酸比值高，乳酸与丙酮酸比值大于大于20，肌肉与心肌活，肌肉与心肌活检显示心肌纤维间大量检显示心肌纤维间大量异型的线粒体堆积异型的线粒体堆积 66 朱峰，廖玉华.临床心血管病杂志，2008，24(1):1-2.UCG-心肌肥厚16电镜骨骼肌纤维大量线粒体堆积6 朱峰，廖玉华.临床心血管病杂志，2008，24(1):1-2.当线粒体中90%存在基因突变将出现典型症状，当突变比例下降时症状随之变轻17家族性ARVCn是一种右心室发育是一种右心室发育不良导致的心肌疾不良导致的心肌疾病，家族性发病约病，家族性发病约占占30-50%，表现，表现为心律失常、心力为心律失常、心力衰竭及心源性猝死，衰竭及心源性猝死，心心脏脏雷雷诺诺丁丁受体等受体等基因突基因突变变3 中国心肌病诊断与治疗建议工作组.中华心血管病杂志，2007，35(1)：3-16.ARVC磁共振显像18心肌致密化不全（NVM）nNVM是一种先天性心室肌发育不全，主要特征为是一种先天性心室肌发育不全，主要特征为左心室或左心室或/和右心室腔内存在大量粗大突起的肌小和右心室腔内存在大量粗大突起的肌小梁及深陷隐窝，多呈家族性发病梁及深陷隐窝，多呈家族性发病n基因研究认为可能与基因研究认为可能与 Xq 28 染色体上染色体上G415 基因基因突变有关，基因突变有关，基因 RKBP12、11p15、LMNA等也等也可能与本病相关可能与本病相关7nNVM归类于未定型心肌病，但患者心脏扩大时容归类于未定型心肌病，但患者心脏扩大时容易诊断为易诊断为DCM 7 廖玉华.临床心血管病杂志，2006，22(7):388-389.19左室心肌致密化不全病理和UCG特征The anatomical findings(upper panel)are in agreement with the findings of the previously recorded echocardiographic view in the same patient(lower panel).R Jenni,et sl.Heart 2001;86;666-67120 非家族性/获得性心肌病nDCM非家族性发病更常见非家族性发病更常见n对于原因不明的对于原因不明的DCM，可以诊断为特发性，可以诊断为特发性DCMn对于病毒对于病毒/免疫、酒精、妊娠、药物、心动过速等原因引起免疫、酒精、妊娠、药物、心动过速等原因引起DCM，可，可以诊断获得性以诊断获得性DCM3 3 中国心肌病诊断与治疗建议工作组.中华心血管病杂志，2007，35(1)：3-16.21临床诊断nDCMDCM的诊断标准：的诊断标准：1.1.临床常用临床常用左心室舒张期末内径左心室舒张期末内径(LVEDd)5.0cm(LVEDd)5.0cm(女性女性)和和5.5cm(5.5cm(男性男性)2.2.左室射血分数左室射血分数(LVEF)45%(LVEF)45%和和(或或)左心室缩短速左心室缩短速率率(FS)25%(FS)40 克克/天，男性天，男性80 克克/天，饮酒天，饮酒5年以上）；年以上）；既往无其他心脏病病史；既往无其他心脏病病史；早期发现戒酒早期发现戒酒6个月后个月后DCM临床状态得到缓解。饮临床状态得到缓解。饮酒是导致心功能损害的独立原因，建议戒酒酒是导致心功能损害的独立原因，建议戒酒6个月后再个月后再作临床状态评价作临床状态评价 廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-923临床常见的获得性DCMn围产期心肌病诊断标准：围产期心肌病诊断标准：符合扩张型心肌病的诊断标符合扩张型心肌病的诊断标准；准；妊娠最后妊娠最后1个月或产后个月或产后5个月发病个月发病 n心动过速性心动过速性DCM的诊断：的诊断：符合符合DCM的诊断标准；的诊断标准；慢慢性心动过速发作时间超过每天总时间的性心动过速发作时间超过每天总时间的12%-15%以上，以上，包括窦房折返性心动过速、房性心动过速、持续性交界性包括窦房折返性心动过速、房性心动过速、持续性交界性心动过速、心房扑动、心房颤动和持续性室性心动过速等；心动过速、心房扑动、心房颤动和持续性室性心动过速等；心室率多在心室率多在160次次/分以上，少数可能只有分以上，少数可能只有110-120次次/分，分，与个体差异有关与个体差异有关 廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-924应激性心肌病n归为未定型心肌病归为未定型心肌病n是一种短暂心肌缺血导致左心室局部收缩功能障碍，心电图表现为是一种短暂心肌缺血导致左心室局部收缩功能障碍，心电图表现为 ST2抬高酷似急性心肌梗死，儿茶酚胺升高是引发冠脉痉挛的常见原抬高酷似急性心肌梗死，儿茶酚胺升高是引发冠脉痉挛的常见原因，没有冠状动脉病变，数天和数周后心脏形态和功能可以恢复正常，因，没有冠状动脉病变，数天和数周后心脏形态和功能可以恢复正常，预后良好预后良好5 5 廖玉华.临床心血管病杂志，2007，23(7):481-483.左室造影图 Tako-Tsubo25 混合性心肌病nDCM是一类既有遗传又有非遗传原因引起的混合性心肌是一类既有遗传又有非遗传原因引起的混合性心肌病，以左室扩大和收缩功能障碍等为特征，二维超声心动病，以左室扩大和收缩功能障碍等为特征，二维超声心动图可以诊断图可以诊断nDCM 中有中有 20%35%有家族遗传背景和基因突变，有家族遗传背景和基因突变，DCM 也可由编码细胞骨架、细胞膜、核膜、肌小节、转录激活也可由编码细胞骨架、细胞膜、核膜、肌小节、转录激活蛋白基因突变引起蛋白基因突变引起n大多数大多数DCM是散发病例，病毒感染和自身免疫是重要的是散发病例，病毒感染和自身免疫是重要的发病机制发病机制n对于遗传因素与环境因素病因明确的患者，可以诊断为混对于遗传因素与环境因素病因明确的患者，可以诊断为混合性合性DCM廖玉华.临床心血管病杂志，2008，24(7)待发表26心肌病的诊断1.从心肌病特殊形态和功能表型切入建立分类方从心肌病特殊形态和功能表型切入建立分类方法，对于大多数医院能够完成法，对于大多数医院能够完成临床医学诊断临床医学诊断，通过心脏影像学诊断区分每种心肌病表型通过心脏影像学诊断区分每种心肌病表型2.结合病史区分家族性结合病史区分家族性/遗传性、非家族性遗传性、非家族性/获得性、获得性、混合性即遗传性混合性即遗传性+获得性获得性3.对于对于病因诊断病因诊断适合于有条件的医院对心肌病的适合于有条件的医院对心肌病的病因诊断进一步完善病因诊断进一步完善 廖玉华.临床心血管病杂志，2008，24(7)待发表