小儿病毒性心肌炎.pptx

儿童病毒性心肌炎儿童病毒性心肌炎 小儿病毒性心肌炎第1页病毒性心肌炎病原 可引发心肌炎病毒种类很多，其中以柯萨奇病毒B组，腺病毒，巨细胞病毒，风疹病毒，ECHO病毒，微小病毒B19，流感病毒，丙肝病毒等，近年来由腺病毒引发心肌炎增加很快，已超出柯萨奇病毒。小儿病毒性心肌炎第2页新修订病毒性心肌炎诊疗标准 一、临床诊疗依据(一)心功效不全、心源性休克或心脑综合征 (二)心脏扩大(X线、超声心动图检验表现之一)(三)心电图改变：以R波为主2个或2个以上主要导联(I、II、aVF、V5)ST-T改变连续4天以上伴动态改变，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引发异位性心动过速，低电压(新生儿除外)及异常Q波 (四)CKMB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订 小儿病毒性心肌炎第3页新修订病毒性心肌炎诊疗标准 二、病原学诊疗依据(一)确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液检验，发觉以下之一者可确诊心肌炎由病毒引发。1分离到病毒 2用病毒核酸探针查到病毒核酸 3特异性病毒抗体阳性1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订 小儿病毒性心肌炎第4页新修订病毒性心肌炎诊疗标准(二)参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引发。1自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上 2病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性 3用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸 1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订 小儿病毒性心肌炎第5页新修订病毒性心肌炎诊疗标准 三、确诊依据 (一)具备诊疗依据2项，可临床诊疗为心肌炎。发病同时或l3周有病毒感染证据支持诊疗者 (二)同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊疗为病毒性心肌炎 (三)凡不具备确诊依据，应给予必要治疗或随诊，依据病情改变，确诊或除外心肌炎 1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订 小儿病毒性心肌炎第6页新修订病毒性心肌炎诊疗标准 三、确诊依据(四)应除外风湿性心肌炎中毒性心肌炎先天性心脏病结缔组织病以及代谢性疾病心肌损害甲状腺功效亢进症原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症先天性房室传导阻滞心脏自主神经功效异常、受体功效亢进及药品引发心电图改变小儿病毒性心肌炎第7页新修订病毒性心肌炎诊疗标准 心肌炎诊疗标准当前仍缺乏特异性诊疗指标，主要靠临床综合分析，轻易误诊或漏诊。对本诊疗标准不能机械搬用，只有对临床资料进行全方面分析才能作出正确诊疗。小儿病毒性心肌炎第8页小儿病毒性心肌炎分型及各型临床特征 按病情轻重分为三种类型 轻型：多数患儿有心脏自觉症状如心悸、胸闷、心前区不适等，体检可有心音低钝。多数心电图无显著改变或呈一过性异常；心脏大小正常，无心力衰竭和心源性休克。中型：心电图有显著异常，或有奔马律，或有气促、心累、乏力和其它充血性心力衰竭表现。重型即暴发型 小儿病毒性心肌炎第9页小儿病毒性心肌炎分型及各型临床特征 按起病情况、临床经过和转归分为五种类型 无症状型：临床无显著症状，多数ECG无显著改变，但心肌酶谱检验，尤其肌钙蛋白可发觉心肌损害证据，分子生物学技术可找到病毒侵袭心肌依据 心律失常型：临床较多见，以心律失常为主要表现 心脏扩大和心力衰竭型 暴发型 猝死型 小儿病毒性心肌炎第10页病毒性心肌炎诊疗中关注几个问题心电图诊疗价值可有各种ECG改变，缺乏特异性ECG异常，诊疗VMC主要指标之一；儿童VMC常见ECG异常：异位节律（室早最多），ST-T改变，房室传导阻滞、低电压等。ECG异常 VMCECG正常，诊疗VMC应慎重小儿病毒性心肌炎第11页病毒性心肌炎诊疗中关注几个问题Holter诊疗价值24h监测，更多心电信息（10-16万个心动周期）新出现或有动态改变心电图异常，对VMC诊疗意义更大提升心律失常检出率对心律失常定性，定量分析发觉一过性或潜在危险性心律失常监测心律失常昼夜改变规律及其与活动关系小儿病毒性心肌炎第12页病毒性心肌炎诊疗中关注几个问题心肌酶谱和非酶类蛋白血清标志物诊疗价值心肌酶谱心肌酶谱正常不能完全除外心肌炎，反之心肌 酶谱增高也可见于其它非心血管疾病强调“同功酶”对心肌损伤诊疗价值 CKMB，羟丁酸脱氢酶(HBDH)等只要病变活动，酶就会连续增高，可监测病程丙酮酸激酶（PK）同CKMB糖原磷酸化酶（GAPP）心肌损伤早期指标小儿病毒性心肌炎第13页病毒性心肌炎诊疗中关注几个问题心肌酶谱和非酶类蛋白血清标志物诊疗价值非酶类蛋白血清标志物 心肌肌钙蛋白 I 或 T(特异性较CK-MB高）心肌肌球蛋白 肌红蛋白 敏感性高而特异性差，可为阴性指标小儿病毒性心肌炎第14页病毒性心肌炎诊疗中关注几个问题小儿VMC主要判别诊疗 受体功效亢进症学龄期及青春发育期儿童，女性多见 具交感神经兴奋症状，多样性，易变性ECG多为窦性心动过速及STT改变Holter监测，有显著昼夜规律，白天活动时ECG改变显著，夜间入睡后减轻或消失心得安试验阳性，心得安阻滞后运动试验阴性除外其它器质性心脏病小儿病毒性心肌炎第15页病毒性心肌炎诊疗中关注几个问题小儿VMC主要判别诊疗 心脏神经症学龄期及青春发育期儿童，女性多见 较多心血管功效失调症状，其中以呼吸困难，心悸、胸痛、乏力为常见常同时有神经官能症及植物神经功效紊乱表现与症状繁多相反，常缺乏有意义阳性体征未发觉器质性心脏病及其它疾病试验证据小儿病毒性心肌炎第16页病毒性心肌炎诊疗中关注几个问题小儿VMC主要判别诊疗 心内膜弹力纤维增生症 多见于婴儿以重复及难以纠正心衰为主要表现，也可发生心源性休克，心脏显著扩大超声心动图显示心内膜增厚，弹力纤维增生本病也可能是VMC发展结果小儿病毒性心肌炎第17页病毒性心肌炎诊疗中关注几个问题小儿VMC主要判别诊疗 原发性扩张性心肌病慢性起病，无急性心肌炎病史以心功效不全为主要表现，以左室大心腔，小开口为主要特征心肌酶谱多正常多认为是VMC迁延演变而致，12%与VMC相关小儿病毒性心肌炎第18页病毒性心肌炎治疗进展 病原学治疗 病毒唑 柯萨奇病毒 阿昔洛韦 水痘或疱疹病毒 更昔洛韦 巨细胞病毒 干扰素 柯萨奇病毒或腺病毒 黄芪黄芪 CVBCVB 小儿病毒性心肌炎第19页病毒性心肌炎治疗进展 VMCVMC由病毒感染所致由病毒感染所致,因其在发病后因其在发病后1 1周至周至2 2周周内内,病毒已停顿复制病毒已停顿复制,以后心肌病变系本身免疫以后心肌病变系本身免疫所致所致,而而VMCVMC患儿在病毒感染患儿在病毒感染2 2周以后使用抗病周以后使用抗病毒药没有必要。毒药没有必要。小儿病毒性心肌炎第20页黄芪黄芪是一味传统补气药品。20世纪80年代发觉黄芪可抑制CVB病毒,对治疗VMC有良好疗效,以后有很多研究结果证实上述结论。以后发觉黄芪对VMC有疗效机制是多方面。除抑制CVB外,还有:(1)降低Ca细胞内流;(2)降低心肌细胞凋亡和坏死,降低OFR;(3)降低抗心磷脂抗体等。中药配方：黄芪 30g，丹参 10g，甘草5g。（8岁）黄芪 20g，丹参 10g，甘草3g。（8岁以下）此为省立医院马沛然教授独创配方，一天一付，可较长久服用，。小儿病毒性心肌炎第21页营养心肌及抗氧化治疗 大剂量VC 每次150150200200mg/kg(mg/kg(最大量不超出最大量不超出4 4g),g),疗程疗程3-43-4周。浓度为周。浓度为50-75mg/ml.50-75mg/ml.1.6-二磷酸果糖(FDP)150 150200200mg/kg mg/kg，疗程，疗程2 2周。周。辅酶Q10，1mg/Kg，分2-3次口服，疗程3个月以上。环磷酸腺苷（cAMP)ATP、辅酶A、细胞色素C卡托普利(Catopril)、卡维地洛维生素E病毒性心肌炎治疗进展 小儿病毒性心肌炎第22页病毒性心肌炎治疗进展 免疫调整治疗 丙种球蛋白IVIG：作用机制为提供对病毒中和抗体，阻断免疫反应。减弱免疫反应，直接去除病毒，改进左室功效，提升生存率 经典使用方法：1g/kg（12h 缓滴）X 2d 美国（1990始）为VMC常规用药小儿病毒性心肌炎第23页病毒性心肌炎治疗进展 肾上腺皮质激素应用 目标：减轻心肌炎症，降低瘢痕形成，抗休克，改进心肌功效和机体普通情况 临床上对应用激素仍有争议 普通不宜常规应用，尤其早期VMC（7天内）多用于重症病例 心源性休克 III度房室传导阻滞 重症心力衰竭其它治疗无效 暴发型VMC小儿病毒性心肌炎第24页大剂量激素有增加心排血量,减低周围血管阻力,增加冠状动脉血流量作用,对病毒性心肌炎并发心源性休克疗效尤为突出。地塞米松常规剂量为每次0.20.4 mg/kg,在暴发性心肌炎可加大至每次0.51 mg/kg,或甲泼尼龙每次1530 mg/kg,每日1 次,连用3 日。3天后改为强松口服。对暴发性心肌炎并心力衰竭或心源性休克尤其是用激素治疗有必定疗效,是当前国内外学者一致意见.对于合并心包积液者疗程可延长至4周，直至心包积液消失。小儿病毒性心肌炎第25页用大剂量激素同时静脉注射参麦注射液用大剂量激素同时静脉注射参麦注射液1 11.5 1.5 ml/kg(ml/kg(最大量最大量30 30 ml)ml)可消除应用激可消除应用激素所致心肌内病毒滴度增高和病毒在心肌素所致心肌内病毒滴度增高和病毒在心肌内停留时间延长不良反应。内停留时间延长不良反应。小儿病毒性心肌炎第26页病毒性心肌炎治疗进展 暴发型心肌炎可出现严重并发症，也是暴发型心肌炎可出现严重并发症，也是VMCVMC死亡主要原因死亡主要原因 如如:心力衰竭、肺水肿、严重心律紊乱心力衰竭、肺水肿、严重心律紊乱(如如室性心动过速室性心动过速,度房室传导阻滞度房室传导阻滞)、心、心源性休克、心脑综合征。源性休克、心脑综合征。暴发型性心肌炎治疗 小儿病毒性心肌炎第27页心力衰竭心力衰竭惯用治疗药品包含地高辛、利尿剂、血管担心素转换酶抑制剂(ACEI),地高辛应使用小剂量,无须使用负荷量(即毛地黄化量)，直接用维持量（化量1/5-1/10）维持。要注意电解质，以防洋地黄中毒。利尿剂在有充血性心力衰竭、心脏和肝脏增大时应用。如呋塞米、螺内酯。卡托普利可减轻后负荷，有部分学者认卡托普利可减轻后负荷，有部分学者认为系首选，与地高辛和利尿剂同用于充血性心力衰竭。为系首选，与地高辛和利尿剂同用于充血性心力衰竭。肺水肿严重时主张静脉应用硝酸甘油和硝普钠。严重肺水肺水肿严重时主张静脉应用硝酸甘油和硝普钠。严重肺水肿要给予适当呼气末正压通气，有呼吸窘迫、低氧血症者肿要给予适当呼气末正压通气，有呼吸窘迫、低氧血症者应给予机械通气治疗。应给予机械通气治疗。小儿病毒性心肌炎第28页心源性休克心源性休克极危重急诊极危重急诊,必须进行心电监护必须进行心电监护,注意是否注意是否同时有严重心律紊乱如同时有严重心律紊乱如:室性心动过速、室室性心动过速、室颤、颤、度度AVB,AVB,必须维持充盈压必须维持充盈压 10 10mmHg,mmHg,多多巴胺或多巴酚丁胺应及早施用。但应使用巴胺或多巴酚丁胺应及早施用。但应使用最小有效剂量最小有效剂量,如剂量过大易引发心律紊乱。如剂量过大易引发心律紊乱。小儿病毒性心肌炎第29页建立输液通道及扩容治疗建立输液通道及扩容治疗患儿应马上建立静脉输液通道患儿应马上建立静脉输液通道,建立两个输液通建立两个输液通道。患儿虽无显著体液丢失道。患儿虽无显著体液丢失,但有效血容量不足但有效血容量不足,尤其是心室前负荷不足者尤其是心室前负荷不足者,应及时正确扩容。普通应及时正确扩容。普通24 24 h h 输入液量在婴幼儿为输入液量在婴幼儿为8080100 100 ml/kg,ml/kg,年长年长儿为儿为707090 90 ml/kgml/kg。依据患儿血压及尿量随时调依据患儿血压及尿量随时调整输液量。整输液量。大剂量VC静滴抢救心肌炎所致心源性休克疗效必定。小儿病毒性心肌炎第30页心血管活性药品心血管活性药品在确保足够血容量基础上加用血管活性药。最惯在确保足够血容量基础上加用血管活性药。最惯用为多巴胺用为多巴胺,剂量为剂量为2 21515g/(kgg/(kgmin)min)或多或多巴酚丁胺巴酚丁胺,2,22020g/(kgg/(kgmin)min)。多巴胺升高血多巴胺升高血压作用强于多巴酚丁胺压作用强于多巴酚丁胺,但易引发心律紊乱但易引发心律紊乱,尤其尤其是快速性心律失常。多巴酚丁胺强心作用优于多是快速性心律失常。多巴酚丁胺强心作用优于多巴胺巴胺,较少引发心律紊乱较少引发心律紊乱,但升压作用较差。适用但升压作用较差。适用时时10g/(kg10g/(kgmin).min).所以在心源性休克患儿如无所以在心源性休克患儿如无心律紊乱首选多巴胺。心律紊乱首选多巴胺。小儿病毒性心肌炎第31页多巴胺增加耗氧量多巴胺增加耗氧量,所以以最小有效量为宜所以以最小有效量为宜,到达婴幼儿收到达婴幼儿收缩压大于缩压大于80 80 mmHg,mmHg,年长儿大于年长儿大于90 90 mmHg,mmHg,二者脉压差大于二者脉压差大于30 30 mmHg mmHg 较理想。开始用小剂量较理想。开始用小剂量,如效果不显著则逐步加如效果不显著则逐步加量量,以到达有效剂量。以到达有效剂量。如剂量到达如剂量到达2020g/(kgg/(kgmin),min),仍不能有效维持血压则应仍不能有效维持血压则应考虑改用肾上腺素考虑改用肾上腺素,0.05,0.052 2g/(kgg/(kgmin),min),用此药小剂用此药小剂量量 0.05 0.050.30.3g/(kgg/(kgmin)min)如效果不显著如效果不显著,大剂量大剂量0.30.32 2g/(kgg/(kgmin)min)虽升高血压虽升高血压,但心室负担加重但心室负担加重,所以不能持久维持血压。所以不能持久维持血压。小儿病毒性心肌炎第32页使用多巴胺以后如血压能维持正常水平使用多巴胺以后如血压能维持正常水平,甚至轻度甚至轻度升高而末梢循环不见改进升高而末梢循环不见改进,四肢仍发凉四肢仍发凉,尿量少尿量少,则则可加用硝普钠可加用硝普钠,多巴胺与硝普钠剂量之比为多巴胺与硝普钠剂量之比为21 21。血管扩张药可减轻心脏前后负荷血管扩张药可减轻心脏前后负荷,提升心输出量提升心输出量,改进末梢循环。这类药品作用时间短改进末梢循环。这类药品作用时间短,需连续静脉需连续静脉点滴点滴,应从小剂量开始应从小剂量开始,依据血液动力学监测结果依据血液动力学监测结果调整剂量调整剂量,当四肢温暖当四肢温暖,肛温与腋温差异肛温与腋温差异 0.5,0.5,可停用硝普钠可停用硝普钠.小儿病毒性心肌炎第33页病毒性心肌炎治疗进展 心律失常治疗心律失常治疗 期前收缩 早博不多，无症状，多不给药品 若早搏较多，有症状或ECG呈多源、多形性者需治疗。SVT（室上性）VMC多为房性或交界性，可应用地高辛。VT（室性）可应用利多卡因，初剂静注1mg/Kg，以后维持血浓度15mg/L.近年发觉胺碘酮在治疗室速有良好疗效,使用方法为静脉点滴负荷量2.55mg/kg,1h静脉滴入,维持量525g/(kgmin),治疗血浓度2.55g/L,转复后改口服。其优点是影响心功效少,心衰时也可使用.有房室传导阻滞、窦性心动过缓时禁忌使用。如有显著血流动力学紊乱时，应首选电复律。小儿病毒性心肌炎第34页 房室传导阻滞 高度或III度 营养心肌+IVIG+甲强冲击（15-30mg/kgd3d）异丙肾 暂时起搏 永久起搏 小儿病毒性心肌炎第35页病毒性心肌炎治疗进展 心律失常治疗 房室传导阻滞 高度或III度 制订治疗方案需综合分析病因病程 是否经过有效治疗Holter ECG 有没有AVB间断出现经济能力 小儿病毒性心肌炎第36页机械循环支持如膜肺机械循环支持如膜肺(ECMO)ECMO)、左室辅左室辅助装置助装置(VAD),VAD),在抢救暴发性在抢救暴发性VMCVMC取得很大取得很大成功。当暴发性心肌炎患者用正性肌力药成功。当暴发性心肌炎患者用正性肌力药不能维持足够搏血量即应使用机械循环支不能维持足够搏血量即应使用机械循环支持。持。小儿病毒性心肌炎第37页暴发型心肌炎治疗总而言之：肾上腺皮质激素总而言之：肾上腺皮质激素+IVIG IVIG，营养心肌、抗氧化治疗，抗病毒治疗，亲密治疗严重心律失常、心源性休克、心力衰竭。必要时电复律、起搏器植入、机械循环支持等。小儿病毒性心肌炎第38页