术前计划医学宣教专家讲座.pptx

术前细致计划是手术成败关键术前细致计划是手术成败关键n n了解疾病及手术中解剖和技术问题n n明确疾病诊疗n n详尽病史、细致体检、必须试验室检验和影像学资料术前计划医学宣教专家讲座第1页单有诊疗对选择手术是不够单有诊疗对选择手术是不够n n患者全身情况评定n n患者期望值n n医生对手术操作知识、风险和成功率有彻底了解n n利弊详尽通知患者，磋商做出决议术前计划医学宣教专家讲座第2页术前计划关键明确手术最终目标术前计划关键明确手术最终目标n n为达此目标所需详细步骤n n细致图表式术前计划：优质优质X X线片（包含健侧）线片（包含健侧）透明片或描图纸透明片或描图纸 放大百分比正确相关内植物模板放大百分比正确相关内植物模板 量角器量角器 彩色记号笔及铅笔彩色记号笔及铅笔术前计划医学宣教专家讲座第3页学会纸上谈兵学会纸上谈兵n n经过绘图，找到处理问题最正确方法n n可重复性n n选择适当植入物、入路、体位n n纸上谈兵目标：快速安全地完成手术n n永远准备应付突发事件术前计划医学宣教专家讲座第4页急诊术前计划急诊术前计划n n不一样平面X线片上不一样骨折块表现-了解骨折 n n同一骨折块不一样平面X线片上表现-建立骨折三维概念 n n先于纸上处理骨折块术前计划医学宣教专家讲座第5页急诊术前计划急诊术前计划 从从AO到到BOn nAO早期，处理全部骨折，包含骨干和关节内骨折复位和固定标准是相同当今标准n n处理骨干骨折：恢复长度、旋转和排列（力线），不刻意追求解剖复位n n处理关节内骨折：必须到达关节面解剖复位和整复干骺端畸形，以恢复关节正常轴线和负荷 术前计划医学宣教专家讲座第6页急诊术前计划急诊术前计划 骨干骨折骨干骨折 交锁髓内钉交锁髓内钉计划较少，包含：n n髓内钉直径和长度n n扩不扩髓n n使用何种交锁 术前计划医学宣教专家讲座第7页急诊术前计划急诊术前计划 骨干骨折骨干骨折 钢板钢板n n需要详尽计划n n治疗简单骨折-需要绝对稳定固定，经过解剖复位和骨折块间加压固定来到达 n n治疗楔形和复杂骨折，尤其是后者-争取相对稳定固定，钢板作为桥接工具或称桥式钢板 术前计划医学宣教专家讲座第8页骨干骨折骨干骨折 钢板钢板 简单骨折简单骨折横行或短斜型骨折，计划内容n n明确固定类型：单纯拉力螺钉还是拉力螺钉结合钢板、还是单纯使用钢板加压n n注意手术细节：实施复位类型，直接还是间接、器械使用次序、手术入路 术前计划医学宣教专家讲座第9页骨干骨折骨干骨折 钢板钢板 复杂骨折复杂骨折计划内容n n骨正常长度、排列力线和旋转n n钢板类型和长度n n螺钉数量n n螺钉功效（在桥式钢板，仍有些螺钉会作为拉力螺钉）术前计划医学宣教专家讲座第10页骨干骨折骨干骨折 钢板钢板 复杂骨折复杂骨折n n间接复位-为了保留全部骨折块活力n n用牵开器或牵引器械n n选择外科入路考虑降低创伤n n钢板是否在肌肉套内滑入（穿皮）n n尽可能少地暴露骨折端n n为了放置和固定钢板，骨折块需暴露到何程度 术前计划医学宣教专家讲座第11页急诊术前计划急诊术前计划 关节内骨折关节内骨折 n n关节成份需要准确解剖复位n n是否需要直接暴露骨折块 如胫骨平台骨折，复位可经过关节镜或影像增强如胫骨平台骨折，复位可经过关节镜或影像增强仪帮助到达仪帮助到达n n关节内骨折块要到达绝对稳定n n要用拉力螺钉固定-直视下打入或经皮使用空心螺钉术前计划医学宣教专家讲座第12页急诊术前计划急诊术前计划 关节内骨折关节内骨折n n对完全关节内骨折，对完全关节内骨折，比如股骨远端比如股骨远端C1C1、C2C2型骨折，关节面复位型骨折，关节面复位比轴线重建难比轴线重建难n n轴线重建轴线重建-经过正确经过正确插入角钢板或插入角钢板或DCSDCS，器，器械固定角度可自动恢械固定角度可自动恢复力线复力线 术前计划医学宣教专家讲座第13页急诊术前计划急诊术前计划 关节内骨折关节内骨折n nC3C3骨折骨折-更艰巨更艰巨n n用健侧用健侧X X线片作为模板线片作为模板术前计划：术前计划：n n描绘骨折块轮廓、判别编号、沿膝关节轴线排列描绘骨折块轮廓、判别编号、沿膝关节轴线排列n n选择适当种类固定钢板以重建骨骺部结构选择适当种类固定钢板以重建骨骺部结构n n进行干骺端部骨折块间接复位进行干骺端部骨折块间接复位n n如存在骨缺损如存在骨缺损-准备植骨准备植骨n n软组织损伤严重时软组织损伤严重时-使用外固定支架来桥接干骺使用外固定支架来桥接干骺端，端，2-32-3周后行延期最终重建周后行延期最终重建术前计划医学宣教专家讲座第14页手术策略手术策略 病人病人n n麻醉类型n n止血带？n n体位n n骨科专用手术床或可透射线床 术前计划医学宣教专家讲座第15页手术策略手术策略 手术过程手术过程n n入路n n植入物和器械n n特殊复位器械n n植入物类型n n植骨或骨替换物？n n自体血回输或特殊血液替换物术前计划医学宣教专家讲座第16页手术策略手术策略 支持服务支持服务n nX线摄片或C臂机n n其它辅助观察器械：关节镜、计算机辅助导航系统术前计划医学宣教专家讲座第17页手术策略手术策略 术后处理术后处理 n nCPM器械n n牵引n n夹板术前计划医学宣教专家讲座第18页术前计划技术术前计划技术 直接重合技术直接重合技术 n n长干骨，每一部分分长干骨，每一部分分开描绘于透明纸上开描绘于透明纸上n n依据中心轴线来重组依据中心轴线来重组n n适当模板用来选择和适当模板用来选择和放置植入物放置植入物 术前计划医学宣教专家讲座第19页术前计划技术术前计划技术 使用健侧覆盖使用健侧覆盖 n n对健侧进行描图对健侧进行描图n n骨折侧进行另一张描图，可轻易地拆解骨折片骨折侧进行另一张描图，可轻易地拆解骨折片n n骨折块在健侧描图上依据轮廓拼装骨折块在健侧描图上依据轮廓拼装 术前计划医学宣教专家讲座第20页术前计划技术术前计划技术 关节周围骨折依据生理轴线描图关节周围骨折依据生理轴线描图关节周围骨折依据生理轴线描图关节周围骨折依据生理轴线描图 n n使用模板或参考健侧画出各生理轴线使用模板或参考健侧画出各生理轴线术前计划医学宣教专家讲座第21页术前计划技术术前计划技术 关节周围骨折依据生理轴线描图关节周围骨折依据生理轴线描图关节周围骨折依据生理轴线描图关节周围骨折依据生理轴线描图n n假如骨折累及关节面，首先按照健侧覆盖假如骨折累及关节面，首先按照健侧覆盖 技术拼装技术拼装n n拼装好骨折块依据生理轴线及关节机械轴线组合拼装好骨折块依据生理轴线及关节机械轴线组合n n干骺端骨折块依据机械轴线拼装干骺端骨折块依据机械轴线拼装术前计划医学宣教专家讲座第22页畸形矫正计划畸形矫正计划畸形种类n n简单畸形：一个平面畸形n n复杂畸形：发生在最少两个平面术前计划医学宣教专家讲座第23页畸形矫正计划畸形矫正计划n n确定畸形n n确定纠正畸形所需操作n n确定软组织套是否允许操作而无过分风险n n权衡操作利与弊，使之合理术前计划医学宣教专家讲座第24页畸形矫正计划畸形矫正计划 n n为了确定畸形，需要正、侧位X线片n n健侧X线片-帮助建立正常轴线（成角畸形矫正中必需）n n健侧X线片-提供了手术最终止果模板 术前计划医学宣教专家讲座第25页畸形矫正计划畸形矫正计划 下肢畸形下肢畸形站立位片主要性n n允许建立机械轴线，即从髋关节中心至踝关节中心假想连线，正常情况下经过膝关节中心n n允许我们观察负重下畸形，这可能是韧带松弛或骨缺损表现 术前计划医学宣教专家讲座第26页畸形矫正计划畸形矫正计划n n怀疑韧带松弛是畸形原因-补充应力位摄片n n防止矫枉过正，因松弛而需纠正角度要被计算在内并减去 术前计划医学宣教专家讲座第27页畸形矫正计划畸形矫正计划 关节内骨折关节内骨折 n n复杂性 n n除了正侧位片外，特殊投照位置 n nCT扫描、三维重建或MRI n nMRI可在伤后数月仍显示出骨折线 术前计划医学宣教专家讲座第28页畸形矫正计划畸形矫正计划 旋转畸形旋转畸形n n经过细致体检发觉n n准确测量-比较健患侧肢体CT结果n n从关节远或近侧向骨干进行扫描，选择适当参考点来进行测量 术前计划医学宣教专家讲座第29页术前计划绘制术前计划绘制 第一步 描绘健侧正侧位X线片轮廓n n标识解剖轴线、关节轴线n n在下肢，如有可能，标识机械轴线 第二步 描绘畸形侧正侧位X线片轮廓 n n标识解剖轴线n n矫正角度经过健侧覆盖取得-畸形侧解剖轴线与健侧解剖轴线交角 在侧位片上重复术前计划医学宣教专家讲座第30页术前计划绘制术前计划绘制n n复杂畸形，直接画出解剖轴线困难n n健侧覆盖技术，从近端或远端开始n n将关节面以及尽可能多干骺端重合，将健侧解剖轴线绘于畸形侧n n建立畸形侧近端和远端解剖轴线n n经过延长轴线直至它们交叉-取得畸形角度和需要矫正角度 n n旋转畸形不能绘图 术前计划医学宣教专家讲座第31页术前计划绘制术前计划绘制 从何处进行矫正从何处进行矫正 n n长骨成角畸形-畸形尖端n n以往，从干骺端校正骨干成角畸形n n不但未能纠正初始畸形，而且引发一个新畸形 术前计划医学宣教专家讲座第32页术前计划绘制术前计划绘制 何种类型截骨何种类型截骨 n n横行、斜行、阶梯式n n纠正旋转畸形-从垂直于骨干长轴行横行截骨n n楔形截骨-开放或闭合n n闭合截骨：愈合快，极少需要植骨，但牺牲长度n n开放截骨：增加长度，最好用于小儿和年轻青少年，在成人会延迟愈合甚至不愈合 术前计划医学宣教专家讲座第33页术前计划绘制术前计划绘制 何种类型截骨何种类型截骨从固定方式考虑n n开放楔形截骨假如计划用钢板固定，那么在成人不要考虑n n假如使用交锁髓内钉固定，而且截骨是用髓内锯子进行，通常不需植骨n n开放楔形截骨时钢板必须放在植骨块上n n复杂畸形-Ilizarov技术 术前计划医学宣教专家讲座第34页术前计划案例术前计划案例 n n纠正简单畸形术前准纠正简单畸形术前准备计划案例备计划案例n n股骨近端畸形愈合股骨近端畸形愈合n n股骨颈基底骨折愈合股骨颈基底骨折愈合于内翻于内翻3030畸形畸形术前计划医学宣教专家讲座第35页术前计划案例术前计划案例n n健侧轮廓描绘（然后翻转）n n畸形侧轮廓描绘n n标出解剖轴线n n股骨头解剖轴线：股骨头中心与股骨颈中心连线n n股骨干解剖轴线：股骨两至三个平面中点连线 术前计划医学宣教专家讲座第36页术前计划案例术前计划案例n n两个描图轮廓重合两个描图轮廓重合n n因为畸形经过股骨颈因为畸形经过股骨颈基底，所以股骨干和基底，所以股骨干和大小转子轮廓能够相大小转子轮廓能够相互重合互重合n n两个股骨颈轴线之间两个股骨颈轴线之间形成夹角形成夹角-畸形角度畸形角度=需纠正角度需纠正角度术前计划医学宣教专家讲座第37页术前计划案例术前计划案例n n做截骨标识n n截骨部位-转子间区n n截骨最好在畸形尖端水平，也就是股骨颈基底n n股骨颈水平截骨技术上困难，还会造成股骨头缺血坏死术前计划医学宣教专家讲座第38页术前计划案例术前计划案例n n垂直于骨干长轴开始垂直于骨干长轴开始截骨，有利于纠正任截骨，有利于纠正任何旋转，还轻易计算何旋转，还轻易计算纠正角度纠正角度n n在小转子水平画一条在小转子水平画一条垂直于股骨解剖轴线垂直于股骨解剖轴线线线n n行行3030外翻闭合楔形截外翻闭合楔形截骨，楔形底边位于外骨，楔形底边位于外侧皮质侧皮质 术前计划医学宣教专家讲座第39页术前计划案例术前计划案例n n楔形宽度：楔形越大，楔形宽度：楔形越大，长度丧失越大，复位长度丧失越大，复位后越稳定后越稳定n n力争在长度和稳定性力争在长度和稳定性之间做出妥协之间做出妥协n n力争切取楔形稍微超力争切取楔形稍微超出骨直径二分之一出骨直径二分之一术前计划医学宣教专家讲座第40页术前计划案例术前计划案例n n描绘出近侧块与远侧描绘出近侧块与远侧块块n n重合于健侧描图，确重合于健侧描图，确保远侧段解剖轴线与保远侧段解剖轴线与健侧重合健侧重合n n这将确保远侧段解剖这将确保远侧段解剖轴线恢复到与正常负轴线恢复到与正常负重轴线正常距离，可重轴线正常距离，可确保膝关节负重无异确保膝关节负重无异常外翻常外翻 术前计划医学宣教专家讲座第41页术前计划案例术前计划案例n n远近段复位后描图远近段复位后描图n n用角钢板模板选择最用角钢板模板选择最适当角钢板适当角钢板n n120120角钢板最适当，它角钢板最适当，它刀刃沿着股骨颈地解刀刃沿着股骨颈地解剖轴线，且钢板贴合剖轴线，且钢板贴合外侧皮质外侧皮质 术前计划医学宣教专家讲座第42页术前计划案例术前计划案例n n不用不用DHSDHSn nDHSDHS设计，造成远侧设计，造成远侧段向内移位而最终造段向内移位而最终造成膝外翻成膝外翻 n n股骨近端外翻截骨，股骨近端外翻截骨，为了恢复远侧段与负为了恢复远侧段与负重轴正常关系，普通重轴正常关系，普通要行远侧段外移，而要行远侧段外移，而DHSDHS无法到达无法到达 术前计划医学宣教专家讲座第43页术前计划案例术前计划案例n n标识角钢板在股骨颈标识角钢板在股骨颈内位置内位置n n进入点进入点-窗口窗口（WindowWindow）n n窗口与截骨处距离，窗口与截骨处距离，不能小于不能小于1.5-2cm1.5-2cm，不，不然，近段外侧皮质骨然，近段外侧皮质骨折危险折危险 术前计划医学宣教专家讲座第44页术前计划案例术前计划案例n n标识导引线标识导引线 n n导引线导引线K1-K1-沿股骨颈前沿股骨颈前下象限下象限n n指示股骨颈前倾和股指示股骨颈前倾和股骨颈轴线倾斜骨颈轴线倾斜 术前计划医学宣教专家讲座第45页术前计划案例术前计划案例n nK2-K2-垂直于远侧段解剖垂直于远侧段解剖轴线轴线n n远离截骨部位，不会远离截骨部位，不会影响手术影响手术n n纠正成交参考克氏针纠正成交参考克氏针 术前计划医学宣教专家讲座第46页术前计划案例术前计划案例n nK3-K3-座凿（座凿（seating chiselseating chisel）插入）插入和角钢板进入股骨颈导引和角钢板进入股骨颈导引n n与与K2K2所夹角度取决于准备使所夹角度取决于准备使用植入物和准备纠正角度用植入物和准备纠正角度n n准备用准备用9090角角 钢板到达钢板到达3030外翻外翻截骨，截骨，K3K3与与K2K2成成30 30 n n准备用是准备用是120120角钢板，角钢板，K3 K3平平行于行于K2K2n n K3 K3：前后位上平行于：前后位上平行于K2K2，侧，侧 位上平行于位上平行于K1K1术前计划医学宣教专家讲座第47页术前计划案例术前计划案例n nK4K4和和K5-K5-在矢状面上在矢状面上相互平行导引线，垂相互平行导引线，垂直于骨长轴直于骨长轴n n作为旋转导引，还能作为旋转导引，还能够作为纠正矢状面畸够作为纠正矢状面畸形导引形导引 n n用骨刀在皮质上做切用骨刀在皮质上做切迹或用电刀标识作为迹或用电刀标识作为旋转导引非常不准确旋转导引非常不准确术前计划医学宣教专家讲座第48页术前计划案例术前计划案例n nK6-K6-位于位于K2K2远端与之远端与之成成3030角插入克氏针角插入克氏针 术前计划医学宣教专家讲座第49页术前计划案例术前计划案例术前计划医学宣教专家讲座第50页术前计划医学宣教专家讲座第51页