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【医脉通】中国社区心肺康复治疗技术专家共识.pdf
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1、中国老年保健医学 杂志 2018 年第 16 卷第 3 期指南与共识3Dai B,Zhang B,Li J Protective Factors for Subjective Well-being inChinese Older Adults:The oles of esources and Activity J Journalof Happiness Studies,2012,14(4):1225 1239 DOI:10 1007/s10902 012 9378 74Yu J,Li J,Cuijpers P,et al Prevalence and correlates of depress
2、ivesymptoms in Chinese older adults:a population-based studyJ Int JGeriatr Psychiatry,2012,27(3):305 312 DOI:101002/gps2721收稿日期:2018 4 15中国社区心肺康复治疗技术专家共识中国老年保健医学研究会老龄健康服务与标准化分会中国老年保健医学 杂志编辑委员会北京小汤山康复医院【关键词】心肺康复社区治疗技术doi:10.3969/j.issn.1672 2671.2018.03.0121.社区心肺康复概述1.1背景心肺疾病是一系列涉及循环和呼吸系统的疾病,主要包括心脏疾病
3、及肺疾病。迄今为止,药物、手术、支架、呼吸机等治疗手段仍不能完全有效改善心肺疾病患者的心肺功能减退和生活质量下降。随着心脏康复和肺康复的理论与技术不断发展,心肺康复成为改善心肺疾病患者心肺功能,提高活动能力和生活质量的重要手段。由于循环和呼吸系统解剖结构和生理作用的联系,单独进行心脏康复或肺康复往往达不到最佳效果,因此应积极倡导心肺康复一体化的理念。当代心肺康复是通过全面、规范的评定,采取综合医疗干预手段,包括药物、运动、营养、教育、心理等手段,提高患者循环系统和呼吸系统功能,改善患者生活质量,回归家庭社会生活1。由于心肺疾病患者数量巨大,大型医院难以解决所有患者的康复问题,大部分患者需要更加
4、便捷、经济的康复方式,社区心肺康复成为必然趋势。社区心肺康复的终极目标是让心血管病、慢性肺疾病患者学会自我管理健康和慢性病。1.2社区心肺康复建设目的及意义社区心肺康复是常见心肺疾病综合管理的重要治疗措施之一,是完善心肺疾病预防、治疗和康复治疗链的基础;大力发展社区心肺康复是落实分级诊疗制度的重要内容,对完善三级康复网络体系建设具有重要意义;社区心肺康复适宜技术可作为“家庭医生签约服务”的内容在社区医院广泛推广。社区心肺康复让心肺疾病二级预防落地于二级或三级医院支持下的社区医院,让心血管病、慢性肺疾病患者学会自我健康管理,是心肺疾病社区防冶的理想模式。2.社区心肺康复的实施条件社区心肺康复的设
5、置不同于其他机构性康复,它是为心肺疾病患者提供长期运动康复的主要方法。简单的社区恢复期康复可与康复中心复杂、昂贵的短期干预相媲美,从而使社区康复变得越来越重要。2.1场地与设备2.1.1场地:社区心肺康复侧重于早期患者的教护治疗以及期患者的长期治疗。任何情况下,场地设施应该有其固有的位置,让工作人员和患者能够便利的使用,以提高医疗人员的工作效率和患者适应度。外部环境周围道路开阔,便于转移。内部环境场地可大可小,因地制宜,参照 康复中心建设基本标准 中“设备设施第九条、第十条”实施。同时要有轮椅放置区域,便于患者停放而不影响通道通行;健康宣教也必不可少,应有足够场地方便进行;有条件的社区应增加家
6、居改造设计展示区域,便于患者家居康复。2.1.2设备包括四个必备部分:评估设备:包括运动负荷心电图仪或运动心肺仪、握力计、体重计、测量尺、秒表及评估量表(如日常生活功能量表、心理测量量表及营养膳食结构表等);监护设备:指遥测运动心电监护系统,要求有一定抗运动干扰能力;运动训练设备:包括有氧训练设备(如固定踏车、跑步机等)和阻抗训练设备(如上肢力量训练器、下肢力量训练器、核心肌群力量训练器等),若场地有限可用弹力带或弹力管代替阻抗训练设备;常规急救设备:包括除颤仪或配备常规急救药物的抢救车(包含肾上腺素、硝酸甘油、多巴胺、阿托品等)、供氧设施、心电图机及注射和静脉输液设施等。其他如健康教育宣传相
7、关的健康教育书籍、幻灯片,模拟器材如图谱、图片等。2.2人员要求 建立工作队伍心肺康复治疗是以呼吸和心血管医生为主导的多学科团队治疗模式,强调整体和全程治疗理念,涵括预防和治疗两个医学目的,是心肺疾病稳定期患者最佳的治疗策略。心肺康复人员的构成包括有康复医师、康复护士、心肺康复治疗师/运动治疗师、营养师、心理咨询师、药剂师、志愿者或社会工作者以及患者家属等。2.3急救措施应针对康复的每个阶段制定书面正规的应急计划及流程图,建立一种快速有效的交流方法,以便应急小组能够迅速行动,因为复苏成功率与急救开始的时间密切相关。应急计划需要包括详细的运行说明,所需工作人员以及每位工作人员特殊任务的说明。这里
8、包括直接参与指导复苏工作的工作人员以及其他负责人员,例如处理该地区其他患者,协调其与该地应急医疗小组工作,以便在患者稳定后送往医院。2.4建设模式与案例2.4.1医院 社区 家庭心肺康复模式:目前康复医学更重视患者的整体康复与长期康复,这就依赖于三级医院康复科、专业康复机构及社区康复机构三级网络的密切合作。其中社14 指南与共识中国老年保健医学 杂志 2018 年第 16 卷第 3 期区康复因其数量大、分布广、经济、有效、便捷的特点越来越突显其优越性,尤其利于长期康复,也符合国际发展趋势。患者转入社区或者回归家庭后进行为期 3 个月以上的心肺康复干预,将患者住院资料与社区医生、心肺康复治疗师、
9、护理人员进行交接,将患者的健康管理档案转入对接社区医院,形成医院 社区 家庭心肺康复管理模式。缓解期的慢性肺疾病患者和冠心病心脏康复患者多以社区康复为主,疾病的发生和进展与其肺康复行为密切相关。强化缓解期肺疾病患者和冠心病心脏康复患者的康复训练对预防疾病的复发和促进康复具有重要意义。2.4.2患者管理模式应采用 COPD 康复管理:由于医疗资源的分布不均及患者认知程度有限,慢性肺疾病患者在出院后多以自我护理为主,系统的社区、家庭肺康复干预仍相对欠缺,不利于患者的康复。由此,北京市某区医院进行了医院 社区 家庭肺康复管理模式的研究,进行社区心肺康复干预,主要安排为上门随访、微信平台的全程指导及社
10、区医院随访。具体措施包括:上门随访:在患者出院后的 2 天内由综合医院主管护师与社区心肺康复医生、康复护士共同完成,针对患者在居家肺康复中存在的问题进行指导,如吸氧机使用及维护等内容。基于微信平台的全程指导:由心肺康复治疗师、康复护士等进行包括运动功能锻炼、氧气机的维护、气道吸入药物的使用示范指导,通过视频定期播放演示不同的肺康复项目,要求患者全程参与并掌握相关技能,并通过微信平台与患者进行实时互动,及时解决患者在康复锻炼中存在的问题。社区医院随访:患者出院后社区医院要进行定期随访评估,由社区心肺康复医生、心肺康复治疗师与康复护理人员评估患者生理功能状态,按照COPD 康复管理手册 相关内容进
11、行检查,并及时作出调整。需对患者的照护者进行同步健康宣教。如患者病情恶化需及时转移至上级医院进行规范治疗。3.社区心肺康复流程3.1患者评估选择患者后进行评估及分层,综合患者既往史、本次发病情况、冠心病情况、冠心病的危险因素、平常的生活方式、运动习惯以及运动负荷试验、动作评估、HOLTE 及常规辅助检查,制定运动处方。同时需要结合:纠正不良生活方式、日常生活指导、恢复工作的指导以及包括太极拳等其他传统康复方法。3.2社区心肺康复流程图:24 中国老年保健医学 杂志 2018 年第 16 卷第 3 期指南与共识4.社区心肺康复评定4.1体力活动危险分层美国心脏康复和二级预防项目指南在运动事件危险
12、分层中指出,所有入选运动康复的心脏病患者都应根据运动中发生心脏事件的可能危险进行分层(参考冠心病患者危险分层表)。4.2评定方式选择策略4.2.1常规评估:患者在入选社区医院心肺康复前,需进行以下常规评估:一般检测与评估收集病史及功能评估,包括静态心肺功能、一般性检查、生活质量及精神心理评估、药物饮食评估等。有氧运动能力评估包括极量、次极量和症状限制性运动试验等。骨骼肌力量评估。其他包括柔韧性评估、协调性评估、平衡能力评估等。4.2.2运动前常规检测:每次运动前常规检测如下内容,但不仅限于此:患者上次就诊后疾病史;心率和节律;当有指征时的心电图;血压;体重;用药顺应性。4.2.3社区心肺功能评
13、定特点:缓和机构标准:即擅长呼吸、循环系统为主和配置心肺专业专职医生的条件。地域联合:在同地域不同级别医院间形成医联体,统一各机构评估标准和口径,使评估结果具有流动性和共识性。收集资料并上传,为总结长期预后效果收集循证证据。鼓励社区医院将患者心肺功能评估指标上传入库,并注意收集佩戴电子仪器后、重度心衰、肺动脉高压、长期透析、患有慢性多种疾病的老龄患者资料。高便利性:可有晨、夜、假日计划等。个体化:适合个别病态的运动处方和生活指导,给予患者细心、高品质的私人指导。4.2.4心肺康复评定相关量表:如主观用力程度计分表、肺通气功能表。4.2.56 分钟步行试验:(1)适应症:心力衰竭和肺动脉高压患者
14、治疗前后比较;心力衰竭和心血管病患者功能状态评价;心力衰竭和肺动脉高压患者心血管事件发生和死亡风险的预测。(2)禁忌症:绝对禁忌症:近 1 个月出现过不稳定性心绞痛或心肌梗死。相对禁忌症:静息心率 120bpm,收缩压 180mmHg,舒张压 100mmHg。测试过程中,下列情况应终止测试:胸痛;难以忍受的呼吸困难;下肢痉挛;步履蹒跚;虚汗;面色苍白;患者无法耐受。(3)心肺功能评价等级:1 级:300m;2 级:300 374.9m;3 级:375 449.5m;4 级:450m。4.2.6心电图负荷试验:(1)适应症:有应用需求,同时病情稳定,无明显步态和骨关节异常,无感染及活动性疾病,精
15、神正常以及主观上愿意接受检查,并能主动配合者均为适用人群。如果有下肢关节或肌肉异常,可采用上肢运动来进行试验。(2)禁忌症:病情不稳定属于禁忌症。临床上稳定与不稳定是相对的,其判定取决于医师和技师的经验和水平,以及实验室设备和设施条件。(3)常用试验方案:活动平板试验:Bruce 方案应用最广泛,以增加速度和坡度来增加运动强度;Naughton 方案运动起始负荷低,每级负荷增量均为安静代谢量的 1 倍;Balke 方案为增加坡度,速度固定;STEEP 方案为不同时的增加速度和坡度。踏车试验:运动负荷男性从300kgm/min 起始,每 3 分钟增加 300kgm/min;女性从200kgm/m
16、in 起始,每3 分钟增加 200kgm/min。手摇车试验:用于下肢功能障碍者,运动起始负荷 150 200kgm/min,每级符合增量 100 150kgm/min,时间 3 6 分钟。等长收缩试验:握力试验以最大收缩力的 30%50%作为运动强度,持续收缩 2 3 分钟。定滑轮重量试验通过滑轮将重力引向受试者的手或腿,受试者进行抗阻屈肘或伸膝,并始终保持关节角度不变。受试的重力可从 2.5kg 开始,每级持续 2 3 分钟,负荷增加 2.5kg,直至受试者不能继续保持关节角度为止。4.2.7心肺运动试验:心肺运动试验是综合评价人体呼吸系统、心血管系统、血液系统、神经生理,以及骨骼肌系统对
17、同一运动应激的整体反应;是测定人体在休息、运动及运动结束时恢复期的每次呼吸的氧摄取量(VO2)、二氧化碳排出量(VCO2)和通气量(VE),以及心率、血压、心电图;是结合患者运动时出现的症状,全面客观把握患者的运动反应、心肺功能储备和功能受损程度的检测方法。心肺运动试验是一项较为复杂的评估手段,详细内容请阅读相关书籍。4.2.8Borg 评分:对自我理解的用力程度进行计分。(1)一般检测与评估:病史:基本信息、确定的疾病诊断、病史及典型症状心功能 NYHA 分级、心绞痛 CCS 分级;目前服用的药物及剂量;呼吸、骨骼肌肉、神经系统疾病史;营养状态;心血管危险因素评估;运动史及工作史;依从性;社
18、交及心理问题;其他需要关注的问题。功能评估:静态心脏功能评估(心电图、超声心动图);静态的肺功能评估;一般性检查:测量身高、体重、腰围和臀围、血压、心率以及血生化检查;生活质量评估;精神心理评估;药物及饮食的评估;个体化的其他相关评估,包括吸烟、酗酒、睡眠情况。(2)有氧运动能力评估:有氧运动能力的检测方法多样,各医疗单位应根据相应条件决定检测方法。在心电运动试验和心肺运动试验中,运动方案主要有 2 种:递增功率运动和恒功率运动。递增功率运动常是每隔 1 分钟或几分钟增加一次等量负荷,直到受试者不能耐受而终止运动。恒功率运动是在某一功率下运动,如在 50%或 75%VO2max 的功率下运动
19、5 8 分钟,以便达到稳定状态。以下为常用有氧运动能力评估方法:6 分钟步行试验、心电运动试验、心肺运动试验、递增负荷步行试验。(3)其他相关评估(见运动相关功能评估)。4.2.9肺功能评定:(1)小气道功能评价:最大呼气流量 容积曲线以肺活量的 V75%、V50%、V25%时的流量为定量指标,是最常用的方法,表现在 V75%正常,用力肺活量正常,最大通气量正常,而 V50%、V25%下降;高肺容积曲线基本正常,低肺容积曲线出现凹陷性表现;闭合容量;等流量容积;最大呼气中期流速;动态顺应性;阻力测定。(2)阻塞性通气功能障碍:指气道阻塞或狭窄而引起的气体流量下降。FEV1 是诊断中重度气流受限
20、的良好指标,吸入支气管扩张剂后 FEV1 80%预计值,且 FEV1/FVC%70%为确诊不可逆气流受限的金标准。(3)限制性肺功能障碍:典型肺功能体征为深吸气量下降,导致 VC 与 TLC 下降,流量相34 指南与共识中国老年保健医学 杂志 2018 年第 16 卷第 3 期对增高,V 与 FC 减少,MVV 下降。(4)弥散功能障碍:单次呼吸法优点为易操作、重复性好,精确性为中等,测定时需屏气 10 秒。恒定状态法。重复呼吸法。4.2.10运动相关功能评定:(1)关节活动度:有多种具体测定方法,也有多种测量工具,如量角器、电子角度测量计、皮尺等,必要时可通过 X 线片或摄像机拍摄进行测量分
21、析。皮尺一般用于特殊部位的测量,如脊柱活动度、手指活动度等。临床最常用量角器测量。(2)肌力:肌力测定一般通过徒手肌力评定法(MMT),可随时简单施行。等速运动装置(Cybex等)或 dynanometer 等器械可更加精确地测定肌力,适合观察肌力的时间动态变化。(3)肌张力:病史;望诊观察有无异常姿态、运动模式等;触诊触摸肌肉硬度判断肌张力;反射有无腱反射亢进;被动运动通过检查者的手来感觉肌肉抵抗是最常用的检查方法;摆动检查以一个关节为中心,快速摆动远端肢体,观察其摆动幅度大小。其他:伸展性检查、姿势性肌张力检查、生物力学评定方法、电生理评定方法。(4)柔韧:坐椅前伸试验,坐位前伸试验,抓背
22、试验,改良转体试验,臀部屈曲试验。(5)平衡:通常采用的平衡能力评估包括主、客观两方面。主观评定以观察和量表为主,客观评定主要指使用平衡测试仪评定。常用平衡能力评估:单腿直立平衡试验,功能性前伸试验,起身行走试验。4.2.11膈肌功能评定:目前由于设备条件、专业技术测定要求、经费、时间等方面的限制,大部分呼吸肌功能测定技术还主要用于试验研究,未获广泛应用。(1)呼吸肌力量测定:除颈部肌肉外,其余呼吸肌的力量目前无法直接测定,故人们可以通过测定呼吸系统的压力变化来间接知晓呼吸肌肉的力量。跨膈压与最大跨膈压:膈肌疲劳时跨膈压(Pdi)和最大跨膈压均明显下降,多见于重度慢性阻塞性肺疾病、神经肌肉疾患
23、及膈神经麻痹患者。外源性刺激诱发的压力:目前常用方法是电刺激或磁电刺激颈部膈神经诱发膈肌收缩而测定疲劳时跨膈压。(2)呼吸肌耐力测定:对呼吸肌而言,耐力比力量更重要。根据负荷的大小及膈肌耐受该负荷而不出现收缩力下降的时间,可以对膈肌的耐力作出判断。(3)呼吸肌疲劳的测定:测定方法:最大等长收缩压力或力量(Pdimax,MIP)下降;无法达到预设的吸气压力或下降;膈神经电刺激诱发的 pdi 下降;电刺激胸锁乳突肌的力量下降;经呼吸肌休息疗法后肌力明显改善。反映或预示疲劳的测定方法:肌电图的频谱改变;吸气肌肉松弛率下降或松弛时间常数增大;TTdi 或 TTI 超过疲劳阈值;体检发现呼吸浅快,辅助呼
24、吸肌动用,呼吸不同步或反常呼吸。肌电图(EMG):膈肌 EMG 可通过食管电极、体表电极或经皮穿刺电极测定。呼吸肌松弛速率:呼吸肌最大松弛率(M)是指肌肉收缩后松弛时相的肌力或压力下降最大速度。因此 M 的测量有利于早期发现肌肉疲劳。但 M 的正常范围大,需要动态测量才有临床意义,且 M 易受到受试者主观努力程度的影响。4.2.12心理睡眠评定:(1)心理评定:自评量表:抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)由 W.K Zungf 于 1965 及1971 编制,不仅可以帮助判断是否存在抑郁、焦虑症状,还可以判定抑郁程度的轻重,是目前我国医护人员使用得最多的评估情绪的量表。综合医院焦虑
25、抑郁量表(HADS)由 Zig-mond AS 与 Snaith P 于1983 年创制,多用于综合医院患者中焦虑、抑郁情绪的筛查。国外临床非精神科使用此种量表较多,本量表条目少但针对性好,费时少,5 分钟左右,具有简便有效特点,推荐用于患者心理筛查及干预效果评价。Beck 抑郁问卷(BDI)由 Aaron T.Beck 于 1967 年编制,之后进行过修改,适用于可能有抑郁倾向的个体,主要用于了解患者是否存在抑郁倾向以及抑郁程度,其测评时间为 5 10 分钟。他评量表:汉密尔顿焦虑量表(HAMA),能较好地反映焦虑症状的严重程度。HAMD 量表是临床上评定抑郁状态时应用最为普遍的量表。以上两
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