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如何进行心衰早期筛查和一级预防，最新中国共识给出解答！
医脉通 医脉通心血管 2023-11-15 18:31 发表于山东
心衰是一种严重危及生命的临床综合征，具有发病率高、病死率高、再住院率高的特点，减轻由其造成的社会经济负担已成为全球公共卫生的重要优先事项。随着我国社会经济发展、城镇化进程及人口老龄化加剧，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、高血压、糖尿病、肥胖和脂质代谢紊乱等慢性病的发病率呈上升趋势，使得处于心血管事件链末端的心衰患病率随之上升，带来巨大的公共卫生负担。
为加强人群心衰筛查，对心衰高危人群及患者进行早期干预，延缓心衰进展，《心力衰竭早期筛查与一级预防中国专家共识（2024年）》发布，以促进临床上对心衰预防的重视，加强对临床前心衰患者和心衰患者的早期诊断，尽早给予现有相关指南推荐的治疗，从而降低心衰发病率和病死率。
如何进行心衰定义及分类？
根据患者的左心室射血分数（LVEF），可将心衰分为4类，即射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数改善的心衰（HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。
心衰的发生/发展可分为哪些阶段？
心衰的发展过程被分为4个阶段，即A阶段（有心衰危险）、B阶段（临床前心衰）、C阶段（症状性心衰）和D阶段（晚期心衰），强调了心衰重在预防的概念。
心衰一级预防包括以下几个方面（表1）：➤对A阶段患者进行心衰危险因素的干预；➤对B阶段患者治疗心衰危险因素和器质性心脏病，预防症状性心衰的发生；
➤对C、D阶段患者应遵循现有心衰指南进行治疗与管理，以降低心衰患者的死亡率和再住院率。
表1 心衰发生发展的4个阶段
注：LVEF 左心室射血分数，ACS 急性冠状动脉综合征；ᵃ B型利钠肽> 35 ng/L和/或N末端B型利钠肽原 >125 ng/L
心衰常见的危险因素有哪些？
①缺血性心脏病；②高血压；③房颤；④糖尿病；⑤肥胖和代谢综合征；⑥心脏毒性药物使用史；⑦慢性肾脏病；
⑧心肌病家族史和/或心肌病致病基因携带者。
该如何进行心衰早期筛查？
心衰早期筛查可分为以下3步（图1）：➤第1步，根据有无心衰危险因素，识别A阶段患者（诊断标准见表1）；➤第2步，A阶段患者若无心衰症状和体征，应进行利钠肽和超声心动图检查，以明确是否为临床前心衰（B阶段）（诊断标准见表1、2）；
➤第3步，A、B阶段患者，若有疑似心衰症状和/或体征，应进行利钠肽和超声心动图检查，以明确有无心衰，以及心衰的病因、分类、合并症。

图1 心力衰竭早期筛查与管理流程

表2 心力衰竭筛查中使用的超声心动图指标注：E 二尖瓣口舒张早期血流速度，e′ 二尖瓣环舒张早期运动速度
如何进行心衰一级预防？

心衰预防的重点在于庞大的A阶段和B阶段人群（图2）。对于有心衰风险（A阶段）的人群，应按照现有指南监测和控制血压、心率、血糖、血脂等危险因素，定期进行随访；对于临床前心衰（B阶段）人群，应适当增加随访频率，随访时需注意评估活动耐力，定期复查利钠肽和超声心动图，监测心脏结构和功能变化，以便尽早识别心功能下降和症状性心衰患者。

图2 有心衰危险因素和临床前心衰患者的治疗推荐
1.改善生活方式
建立和维持健康的生活方式，如规律运动、控制体重、保持饮食营养均衡和避免吸烟，有助于降低心衰风险。➤控制体重：建议将体重指数控制在18.5~23.9 kg/m2，腰围控制在<90/85 cm（男/女）；➤保持饮食营养均衡：多进食含不饱和脂肪酸类食物，进食水果、蔬菜、全谷物以及低钠低脂的乳制品等，适当进食鱼类，尽量不饮用含糖饮料；➤戒烟限酒：普通人群不饮酒或少量饮酒，男性每天不大于20 ml 纯酒精，女性不大于10 ml 纯酒精，酒精性心肌病患者应戒酒；➤加强运动：建议进行康复综合评估，在医师指导下进行有氧运动、抗阻运动以及拉伸运动；
➤注意心理健康：若合并精神压力等情况，注意转诊至精神心理专科就诊，必要时进行药物治疗。
2.做好冠心病的二级预防
对冠心病危险因素的控制和对心室重构的干预需贯穿疾病管理全程。冠心病患者需接受利钠肽检测，需加强血脂、血糖、体重、血压、心脏毒性药物等危险因素的管理，并根据现有指南接受规范治疗，适应证患者应进行血运重建治疗。
他汀类药物可降低心衰发生风险，推荐在有心肌梗死或急性冠状动脉综合征病史的患者中使用，以预防心衰。对于LVEF≤40%的患者，推荐应用ACEI和β受体阻滞剂以预防心衰、降低死亡率。短期内发生过心肌梗死且LVEF≤40%的患者，若ACEI不耐受，可使用ARB替代。对于急性心肌梗死后≥40 d、LVEF<30%、纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅰ级、预计生存期>1年的患者，在接受规范药物治疗的同时，推荐应用植入式心脏复律除颤器以防止猝死。
3.有效控制高血压
长期有效地控制血压可使心衰风险降低50%，因此积极有效的降压治疗与健康生活方式需贯穿高血压患者管理全程，应根据相关指南控制高血压以预防或延缓心衰发生。
推荐对高血压患者进行动脉粥样硬化性疾病风险评估和基线利钠肽筛查。对于10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险≥10%的高血压患者，推荐血压控制目标为<130/80 mmHg，可耐受的患者将收缩压控制在<120 mmHg可进一步降低心衰的发生率及死亡率。临床上需结合现有指南和患者病情合理选择恰当的降压目标和方案。
4.管理糖尿病、肥胖和代谢综合征
合理控制血糖可有效预防心衰。对于心衰高危人群应优先选择既安全又能减少心衰相关事件的药物。SGLT-2抑制剂能够降低2型糖尿病患者的死亡率和心衰住院率，推荐合并心血管疾病或高危的2型糖尿病患者使用SGLT-2抑制剂以降低心衰风险。LVEF<50%的患者使用噻唑烷二酮类药物会增加心衰风险，应避免使用。
肥胖与代谢综合征患者应首先通过改善生活方式预防心衰，包括限制每日总能量摄入、制定个性化运动计划及改变不良行为方式等。对于BMI≥28.0 kg/m2或BMI≥24.0 kg/m2且伴有≥1种心血管危险因素者，可考虑使用胰高血糖素样肽1激动剂或SGLT-2抑制剂治疗以降低心血管事件风险；对于BMI≥35.0 kg/m2或BMI≥32.5 kg/m2且伴有≥1种心血管危险因素者，可考虑行减重手术，以达到控制体重和预防心衰事件的目的。
5.治疗房颤
依据现有指南规范治疗房颤，包括控制心室率、节律控制以及预防血栓栓塞。对于已进入C阶段的房颤患者，早期节律控制可改善症状、生活质量和预后。
合并房颤的心衰高风险患者选择何种治疗方案更有利于预防心衰尚需进一步证实，EAST-AFNET 4等研究显示，具有心血管危险因素的新发房颤患者可从节律控制策略中获益。对于LVEF≤50%的房颤患者，若无法进行节律控制，且药物治疗后心室率仍很快，则建议行房室结消融术并行心脏再同步化治疗。此外，在控制高血压和糖尿病等其他危险因素时，可优先考虑使用降低房颤和心衰风险的药物，如ACEI/ARB和SGLT-2抑制剂。
6.延缓慢性肾脏病
利钠肽对慢性肾脏病患者病情和预后的判断仍具有参考价值，但是需要结合其他相关检查结果。
合并慢性肾脏病的心衰高危人群在治疗中需特别注意容量管理，需警惕水钠潴留引起心功能失代偿，同时需注意选择兼顾心肾获益的药物。
糖尿病肾病患者接受ACEI/ARB治疗可预防肾功能恶化和心衰。在2型糖尿病合并慢性肾脏病患者中，建议使用SGLT-2抑制剂（达格列净或恩格列净）以降低肾功能下降、心衰住院或心血管死亡风险。对于2型糖尿病合并慢性肾脏病的患者，建议使用新型盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮，以降低心衰住院风险。需注意，上述药物在使用前、使用中均需密切监测肾脏功能，上述药物不适用于严重肾功能不全的患者（eGFR<20~25 ml·min-1·1.73 m-2）。
7.适时干预心脏瓣膜病
心脏瓣膜病是引起和促进心衰恶化的常见原因，如不适时干预，会导致心脏结构和功能发生明显改变，最终进展为心衰。无证据表明药物治疗可提高原发性心脏瓣膜损害患者的生存率。建议由多学科团队共同决策，综合评估瓣膜病变的严重程度及预后，选择恰当的干预措施（外科手术或经导管介入治疗）和时机。
8.对有心肌病家族史或心肌病致病基因携带者进行随访
建议有心肌病家族史者常规进行遗传筛查及咨询。建议在遗传性心肌病患者的一级亲属中进行遗传筛查和咨询，并进行临床评估（心电图和超声心动图），必要时进行干预，以降低此类人群心衰发生、进展和猝死的风险。突变基因携带者可能存在心衰风险，推荐进行详细的临床评估并长期随访，随访频率视心肌病类型而定，如有肥厚型心肌病家族史的青少年应加强筛查，推荐从12~18岁开始每年评估1次，以预防心衰。
结语
随着医学的进步与发展，心衰已成为可防、可治的疾病，但一旦病情进展至C、D阶段，患者仍面临着死亡率高、反复住院、治疗效果差等问题。心衰预防的重点是庞大的A、B阶段人群，如果能做到早筛查、早诊断、早干预，便可有效延缓或预防心衰的发生、发展。对于明确诊断为心衰的患者，应尽早根据现有指南进行规范的治疗和管理，延缓病情进展，降低死亡和再住院风险，改善生活质量。广大医务工作者应充分认识心衰预防的重要意义，参考本共识，规范心衰的筛查与预防。只有将防治关口前移，改变“重治轻防”的状况，合理分配医疗资源，才能有效减少心衰的发生，降低疾病负担。
医脉通摘译自：中国老年医学学会心电与心功能分会, 中国心衰中心联盟专家委员会, 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会. 心力衰竭早期筛查与一级预防中国专家共识（2024年）. 中华全科医师杂志, 2023,22：网络预发表. DOI: 10.3760/114798-20230806-00043.