郭立新教授：肥胖乃“百病之源”对抗肥胖需饮食、运动、睡眠“三管齐下”.docx

郭立新教授：肥胖乃“百病之源”，对抗肥胖，需饮食、运动、睡眠“三管齐下”
2022-03-09 来源：医脉通
关键词： 肥胖
引言：随着社会发展与人民生活水平的改善，肥胖的患病率逐年升高，肥胖问题已经成为世界性的公共卫生问题。

2022年3月4日，由应急总医院内分泌科李洪梅主任牵头，北京糖尿病防治协会主办、应急总医院内分泌科、北京慢病防治与健康教育研究会、北京内分泌代谢病学会慢病管理专委会联合协办的第九届“糖尿病慢性并发症的规范化诊疗及最新进展”学术交流会如期举行。会上，内分泌领域知名专家郭立新教授，以“肥胖及其背后的逻辑”为题，为我们带来了精彩的学术报告。

郭立新 教授

北京医院·国家老年医学中心内分泌科主任，二级教授，主任医师，博士研究生导师，中华医学会糖尿病学分会候任主任委员，中国医师协会内分泌代谢科医师分会副会长，北京医师协会内分泌分会会长，北京医学会常务理事，北京医学会糖尿病学分会前任主任委员，享受国务院政府特殊津贴。

肥胖，不单是一种病，更是“百病之源”

根据WHO的定义，肥胖被定义为“可能损害健康的不正常或过度的脂肪积累”。由于便利性和广泛的可操作性，目前肥胖的评价体系主要建立在BMI（身体指数）标准上。

图1 基于BMI的不同地区肥胖分级标准

不过，虽然BMI计算方便，但也存在一定的局限性。例如不能区别脂肪组织与肌肉组织，不能够反映脂肪分布，也不能够区分皮下脂肪与内脏脂肪，不能很好地预测心血管风险等等。所以很多其他衡量和判断脂肪组织量与分布的方法也应运而生。

图2 脂肪组织量与分布的测量方法
+号表示该方法的临床应用；+号增加表示临床应用更普遍；？表示临床效用未知。

其中腰围由于其良好的便利性和可获得性，以及与内脏脂肪的高相关性，加之我国肥胖人群中“中心型肥胖”的高比例，我国常用腰围来衡量是否存在中心性肥胖。我国人群中中心性肥胖的定义为男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。

郭立新教授指出，肥胖会造成巨大的健康隐患，目前已经证实其与超过229种疾病风险存在相关，是实实在在的“百病之源”。肥胖引起的损害包括代谢性、机械性、神经等三个主要方面（如下图）。

图3 肥胖常见的合并症/并发症

对抗肥胖，饮食、运动、睡眠“三管齐下”

对于肥胖人群，任何幅度的体重下降可能都是获益的。目前国内与国际上的指南的初始目标基本上都是在起始6个月内减重5%~15%，以达到在肥胖相关危险因素和并发症上获得具有临床意义的改善。

目前对于肥胖的治疗路径，大致可以归为三种：生活方式干预、药物治疗和手术治疗。

其中：
➤生活方式干预一般被作为肥胖的一线治疗手段，也是进行其它治疗方式的基础；
➤药物治疗通常被认为是生活方式干预效果欠佳或失败时的另外一种治疗选择；
➤而对于重度肥胖患者，减重手术被认为是能实现短期和长期持续减重、改善并发症、降低死亡率以及提高生活质量的干预措施，也是效果最为明显的，但在应用过程中存在诸多障碍。

图4 目前减重干预措施的疗效评估

而作为一线治疗方式的生活方式干预，也是运用最为广泛的方法。生活方式干预包括诸多因素，郭立新教授着重介绍了饮食、运动与睡眠三个方面。

1. 饮食控制

对于饮食控制方面，郭立新教授提出可以通过从以下四个角度进行关注：

➤关注总热量（低热量饮食、极低热量饮食……）
➤关注宏量营养素比例（低碳水、极低碳水饮食、低脂饮食、高蛋白饮食……）
➤关注进食节律（间歇性进食）
➤综合饮食模式（地中海饮食、DASH……）

从宏量营养素的比例上来看，郭立新教授介绍了发表在LANCET子刊上的一篇荟萃分析。其结果表明长期过高或过低的碳水化合物摄入都会显著增加死亡率，碳水化合物摄入比例与死亡率之间的关系呈“V”字型。

图5 碳水化合物摄入比例与死亡率间的关系

而POUNDS LOST研究的结果也指出，在减少总热卡的前提下，不同的宏量营养元素组成比例对于代谢的影响区别并不大。

图6 POUNDS LOST研究结果

进食节律方面，目前比较主流的几种间歇性进食方式以及其主要模式如下：

图7 主要间歇性禁食模式

从临床证据上来看，隔日禁食（ADF）可以改善糖代谢和减重，但患者比较难以坚持，所以在此基础上也提出了改良的隔日禁食模式；存在禁食模拟饮食可以改善体重、体脂、血压、衰老相关标记物，而且安全性和可行性都较好；限时禁食则在更多的动物研究和临床研究中展现出了改善体重、改善体脂、改善糖代谢、降低氧化应激等多重代谢获益。

对于饮食方面，郭立新教授将现有证据的要点总结如下：

➤总热卡比宏量营养素比例更重要；
➤质量（非精加工食品）更重要；
➤时间是一个重要的变量；
➤多样优于单一；
➤相同热卡时，密度更重要；
➤采用限制进食时间的“自虐”很有必要。

2. 运动干预

在生活方式干预的另一个重要环节——运动干预方面，郭立新教授列举了一些新的研究证据。

➤在一项纳入168个国家，1900万名受试者的研究中显示，全球有27.5%的人体力活动不足，而且女性尤其严重；
➤HART-D研究显示，在相同的运动量下，有氧运动+抗阻运动的结合能够带来更大的代谢获益；
➤空腹运动训练可使脂质利用率持续增加；
➤发表在JAMA上的研究显示，相比每日步行4000步，每天步行8000步与全因死亡率降低51%相关。而2022年3月发表（THE LANCE public health）的文章显示，在47471名成人中位随访时间为7.1年的观察中，发现中高强度锻炼好处与其他研究相似，且在一定范围内，每天步数越多，死亡风险越低。对于≥60岁成人，每天超过6000-8000步之后，预防死亡的益处不会额外增加，对于＜60岁成人，这个获益“上限”则是8000-10000步，对于不同性别，这一“上限”则没有明显区别。提示老年人获得相似的相对健康改善幅度所需的步数更少，这一结果对于指导老年患者进行运动具有参照意义。

图8 每日步行步数与全因死亡率之间的关系

对于指导运动干预中应当注意的一些要点，郭立新教授总结如下：

➤选择运动时，要注意兴趣、可及、长期坚持三个原则；
➤有氧+抗阻+平衡+柔韧科学结合；
➤运动要有恰当的方式和时间，建议每周有效运动时间不低于150min；
➤如果没有糖尿病，空腹运动代谢改善效果最好；
➤中断久坐很重要；
➤运动也要控制量，过犹不及。

3. 睡眠建议

生物节律对于能量代谢的影响非常巨大。昼夜节律对于交感/副交感神经系统、内分泌系统稳定至关重要。

郭立新教授在演讲中分享了几个来自他们团队的研究。研究显示睡眠障碍显著增加肥胖、糖脂代谢异常和血压异常的发生，且子代代谢异常的风险也随之增加。所以，睡眠剥夺性肥胖是确实存在的，改善睡眠可以减少肥胖的发生。结合多项睡眠与代谢异常的研究结果，郭立新教授也提出了以下几个指导要点：

➤至少保证7±1小时的睡眠时间；
➤避免晚睡，男性11点前，女性10点前入睡；
➤避免/减少睡眠剥夺和限制性睡眠；
➤避免睡眠片段化；
➤寻找导致睡眠异常的诱因，必要时药物诱导入眠。
➤其它：心情愉悦、劳逸结合，避免“压力型肥胖”的发生。

小结

在报告的最后，郭立新教授将重点内容总结如下：肥胖是需要长期管理的慢性疾病，肥胖的诊断和治疗已经从单纯关注体重转变为更多地关注并发症；肥胖的治疗是阶梯式管理模式，其中生活方式干预是治疗的基石；饮食控制包括多种形式，目前尚无公认的具有最佳减重效果的饮食模式，应选择能够长期坚持的方式；增加体力活动，减少久坐具有明确的体重、代谢和心血管获益；睡眠与代谢健康密切相关，睡眠障碍通过多种途径导致代谢紊乱和体重增加；药物和手术治疗具有明确疗效，但因副作用导致接受度和使用比例均较低，新的多靶点药物有可能在体重控制上带来新的希望，在副作用可接受的范围内实现更大幅度的体重优化；体重反弹是减重后正常生理反应的结果，因此需要对肥胖进行长期管理。