中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识.pdf

中华肾脏病杂志2020年10月第36卷第10期Chin J Nephrol,October 2020,Vol.36,No.10肾脏在调节人体钾代谢平衡中起着重要作用。急性肾损伤、慢性肾衰竭患者易发生急性或慢性高钾血症；肾小管酸中毒、失盐性肾病等患者易发生低钾血症。无论高钾血症还是低钾血症均可引起细胞膜电位异常，导致四肢麻痹、心律失常甚至猝死等严重并发症。为提高我国肾脏科医师诊治钾代谢紊乱水平，中华医学会肾脏病学分会组织专家制定 中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识。本共识参考国内外最新文献，根据中国临床诊疗实践特点，介绍了肾脏在人体钾稳态调控中的重要作用，并制定了慢性肾脏病（CKD）患者合并低钾血症和高钾血症的诊治和管理建议。本共识是我国首个指导CKD 患者血钾异常综合性管理的临床共识，以期为临床血钾紊乱的规范诊治提供参考。一、钾代谢机制（一）钾平衡钾离子是人体最重要的阳离子之一，正常人体含钾量约为 5055 mmol/kg 体重。钾离子直接参与细胞内外的代谢活动，包括维持细胞新陈代谢、调节体液渗透压、维持酸碱平衡和保持细胞应激功能等。机体有完整的钾离子平衡调节机制，如钾离子跨细胞转移、肾脏对钾离子的调节、结肠和皮肤的排钾功能等1。1.体内外的钾平衡：人体钾的来源完全从外界摄入，每日摄入量约 52 mmol（2.1 g）。食物中的钾约 90%经肠道吸收。正常成年人排钾的主要途径是尿液（约占80%90%），少部分通过肠道（约 10%）及汗液排出。排钾量与钾摄入量相关，还与体内钠离子平衡、醛固酮水平、胰岛素分泌和运动等相关。人体有完整的血钾调控机制，当血钾浓度过高或过低时，依据化学梯度、电梯度以及激素、内分泌的调节，肾脏对钾离子的滤过、重吸收和排泄发生相应变化，以保持体内正常的血钾浓度2。2.细胞内外的钾平衡：人体内钾离子约 98%存在于细胞内液，2%存在于细胞外液3。正常情况下，细胞内钾离子浓度为140150 mmol/L，细胞外液（包括血浆和组织间液）钾离子浓度为 3.55.0 mmol/L，细胞内钾离子浓度是细胞外的30倍或更多。钾在细胞内外的梯度主要依靠专家共识中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识中华医学会肾脏病学分会专家组通信作者：陈江华，浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心，浙江大学肾脏病研究所，浙江省肾脏病防治技术研究重点实验室，杭州 310003，Email：【摘要】肾脏在调节人体钾代谢中起着重要作用。肾衰竭患者易发生急性或慢性高钾血症；肾小管酸中毒、失盐性肾病等患者易发生低钾血症。无论高钾血症还是低钾血症均可引起细胞膜电位异常，导致四肢麻痹、心律失常甚至猝死等严重并发症。中华医学会肾脏病学分会专家组参考国内外最新文献，根据中国临床诊疗实践特点，围绕钾代谢的机制、低钾血症、高钾血症及慢性肾脏病患者血钾的监测四部分内容制定了 中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识。本共识是我国首个指导慢性肾脏病（CKD）患者血钾异常综合性管理的临床共识，旨在引起广大肾科医师重视，为我国 CKD 患者血钾管理的规范化诊断和治疗提供指导性建议。【关键词】肾功能不全，慢性；钾；低钾血症；高钾血症；专家共识DOI：10.3760/4412172020072100139Expert consensus on the management of serum potassium in chronic kidney disease patients inChinaExpert Group of Chinese Society of NephrologyCorresponding author:Chen Jianghua,Kidney Disease Center,the First Affiliated Hospital,College ofMedicine,Zhejiang University;Institute of Nephrology,Zhejiang University;Key Laboratory of KidneyDisease Prevention and Control Technology,Zhejiang Province,Hangzhou 310003,China,Email:781Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?中华肾脏病杂志2020年10月第36卷第10期Chin J Nephrol,October 2020,Vol.36,No.10Na+K+ATP 酶维持，其浓度差可以维持静息电位的产生以及电兴奋的产生和传导。（二）肾脏在钾平衡中的关键作用1.肾脏的生理调节作用：肾脏在钾离子代谢中起关键作用。钾离子可以经肾小球滤过膜自由滤过，大约有90%的钾离子在近曲小管和髓袢被吸收4。远曲小管和集合管既可重吸收钾离子，也能分泌钾离子，并受多种因素的调节而改变其重吸收和分泌的量。肾脏对钾离子的排出量主要取决于远曲小管和集合管上皮细胞钾离子的分泌量，由远曲小管和集合管中两种类型的顶端钾通道介 导：大 电 导 钙 离 子 激 活 钾 通 道（large conductancecalciumactivated potassium channels，BK）和肾外髓钾通道（renal outer medullary potassium channel，ROMK）5。影响肾脏排钾的因素有：醛固酮水平、细胞外液的钾离子浓度、酸碱平衡和远曲小管液流速、肾小管上皮细胞内外跨膜电位差。其中，醛固酮通过增加肾小管上皮细胞钠离子通道（epithelial sodium channel，ENaC）、ROMK 通道以及Na+K+ATP酶的数量和活性从而增加钠的重吸收和钾的排泄4。2.肾功能受损对钾代谢的影响：在急性肾损伤和慢性肾衰竭时，因肾小球滤过率降低或肾小管排钾功能障碍，患者易发生高钾血症。肾小管疾病也可造成肾上腺盐皮质激素相对缺乏，对醛固酮反应低下，肾远曲小管、集合管排钾障碍，导致血钾升高6-7。另外，肠道是钾离子排出的重要途经，正常人粪便中钾含量约占总排钾的10%，这是结肠分泌钾离子和吸收水的结果。在慢性肾衰竭时，结肠中钾的分泌会明显增加，并成为钾离子排泄的重要辅助途径8。多种肾脏疾病，尤其肾间质疾病和急性肾小管坏死多尿期，由于钠水重吸收障碍使远端小管液体流速增加、原尿中溶质增多产生渗透性利尿作用使肾排钾增加，可导致低钾血症9。3.药物对肾脏排钾功能的影响：某些药物的使用会影响肾脏排钾功能，如肾素血管紧张素醛固酮系统（reninangiotensinaldosterone system，RAAS）抑制剂，包括血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensinconverting enzymeinhibitor，ACEI）和 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂（angiotensinreceptor blocker，ARB）等，抑制醛固酮产生；保钾利尿剂，如螺内酯，由于其对抗醛固酮保钠排钾的作用，常常引发高钾血症。药物联合应用进一步加重高钾血症的发生风险。而当长期使用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂时，水、钠和氯的重吸收受到抑制，到达远端肾小管钾分泌部位的尿流速增加，促进钾分泌，可导致低钾血症10-11。肾上腺糖皮质激素有较弱的盐皮质激素的作用，能保钠排钾，也会造成低钾血症。两性霉素 B 亦是常见的引起低钾血症药物，两性霉素与细胞膜的甾醇相互作用，使肾小管上皮细胞细胞膜通透性增加，促进钾分泌12。二、低钾血症（一）流行病学低钾血症是指血清钾浓度低于 3.5 mmol/L 的一种病理生理状态，是临床常见的电解质紊乱之一。在总体人群和 CKD 患者中低钾血症的患病率差异不大，约 1%3%13。但在不同阶段 CKD 患者中，低钾血症的患病率略有差异，其中CKD 4期患病率约5.6%14，终末期肾病（endstage renal disease，ESRD）血液透析患者的患病率约 2%、中国腹膜透析患者低钾血症的患病率为20.3%27.9%15-16，低钾血症可引起呼吸麻痹、心律失常、血压波动以及心血管事件，显著增加 CKD 特别是 ESRD 患者的死亡风险。CKD 患者低钾血症的发生与不良预后密切相关。与CKD 血钾正常的人群相比，合并有低钾血症的患者死亡 风 险 增加 205%，主要心血管不良事件（major adversecardiovascular events，MACE）的发生风险增加89%13。在腹膜透析患者中，低钾血症患者全因死亡风险增加 138%，心血管疾病死亡风险增加49%17。（二）病因CKD 患者的低钾血症可因为钾摄入不足、钾排泄增多、透析液清除和钾的再分布异常（即钾离子从细胞外液向细胞内液的转移）引起，前两者比较常见17。1.摄入不足：CKD 患者由于常常需要限制饮食或伴有食欲不佳，增加了低钾血症的发生风险。2.排泄增多：CKD 患者钾排泄增多的常见原因有以下两种：（1）胃肠道丢失：CKD 患者因腹泻或呕吐引起胃肠道钾离子流失18；（2）肾脏排钾增多：肾脏疾病、合并内分泌疾病和药物应用导致尿钾排出增多，引发低钾血症。某些肾脏疾病如急性肾损伤多尿期、尿路梗阻解除早期、肾小管酸中毒、家族性原发性失钾性肾病、假原发性醛固酮增多症（Liddle 综合征）、Fanconi 综合征等导致肾小管钾重吸收能力受损，尿钾排出增多。内分泌疾病如原发性醛固酮增多症、库欣综合征等，肾上腺皮质激素水平升高，增加了肾小管钾离子分泌。遗传病Batter综合征由于离子通道基因突变也会造成钾排泄增多。CKD患者常使用糖皮质激素、排钾利尿剂如呋塞米、氢氯噻嗪等，使肾小管尿钾排泄增多而引发低钾血症。腹膜透析人群中，胰岛素促使钾向细胞内转移、无钾透析液、肠蠕动增加、营养不良是发生低钾血症的常见原因19-20。血液透析人群中，饮食中钾摄入不足、营养不良、慢性腹泻、盐皮质激素使用、低钾透析液等是低钾血症常见的原因21-22。此外，CKD 患者发生低镁血症时，由于 Na+K+ATP 酶失活，肾小管重吸收钾减少，也会导致低钾血症。3.分布异常：细胞外钾离子向细胞内转移可降低血钾浓度，引起低钾血症，但全身总的钾含量并不改变。如糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）患者由于代谢性或呼吸性碱中毒、胰岛素治疗、儿茶酚胺分泌等导致钾离子从细胞外向细胞内转移。782Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?中华肾脏病杂志2020年10月第36卷第10期Chin J Nephrol,October 2020,Vol.36,No.10（三）临床表现CKD 患者发生低钾血症的临床表现在不同个体间差异很大，可以无症状或者伴随一些非特异性的心血管和神经肌肉症状。严重程度取决于低钾血症发生的速度、程度、伴随的其他电解质和酸碱失衡、患者有无基础心脏和肌肉疾病等。1.心脏症状：低钾血症对心脏的影响主要表现为因心肌细胞和传导束生理特性改变引起心电图（ECG）改变、心律失常和心肌功能损害，可表现为心悸不适、心律失常，严重低钾血症可诱发或加重心功能不全，特别是基础心功能较差的患者。ECG 变化包括 U 波、T 波平坦，ST段改变和窦性心动过速，期前收缩，阵发性心动过速等23。2.神经肌肉和其他症状：当血清钾3.0 mmol/L 时，一般临床症状不明显，可表现为乏力和肌肉酸痛。当血清钾3.0 mmol/L 可有进行性乏力、呼吸困难，最终可完全瘫痪。消化系统因平滑肌受累可出现便秘或肠麻痹等症状24。（四）诊断诊断步骤：血钾3.5 mmol/L，即可诊断为低钾血症，需注意与假性低钾血症鉴别。其次，评估低钾血症严重程度、有无危及生命的紧急状况。根据患者的病史、症状、体征和实验室检查等（如 ECG 出现“U”波等改变、心率、心律和肌无力程度等）判断是否需要进行紧急处理。之后，进一步明确病因诊断25。低钾血症的诊断思路建议见图1。（五）治疗1.治疗目标：CKD 患者低钾血症的治疗目的是在不引起高钾血症的情况下预防短期和长期并发症的发生26，具体包括：减少钾丢失；补充钾离子；评估潜在并发症；确定病因，防止复发。2.治疗：确定并控制潜在疾病或消除病因是治疗的重点。停用排钾利尿药，如果必须使用，可更换或联合使用保钾利尿剂。对于 CKD 合并糖尿病或者 DKD 患者，有效控制高血糖27。血液透析患者注意透析液的钾浓度，必要时根据患者透析前血清钾水平选择透析液的钾浓度。使用不同透析方式时需注意血钾，腹膜透析患者更易发生低血钾28，应注意饮食钾摄入29。血液透析患者结束透析时可出现短期低血钾，如非严重低血钾且无高危因素和临床症状，谨慎干预。低钾血症发生时，首先将血钾水平提升至安全范围，代谢性酸中毒腹泻肠瘘滥用泻药低钾血症肾外失钾再分布酸碱混乱碱血症血浆HCO3-增加胰岛素过多肾上腺素能激动剂药物/毒素（钡中毒，氯化铯）低钾性周期性麻痹家族性甲状腺功能亢进酸碱状态正常摄入不足皮肤丢失胃肠道丢失滥用泻药代谢性碱中毒滥用泻药先天性失氯性腹泻透析肾性失钾排除假性低钾血症（血白细胞增高）血压正常血压升高代谢性酸中毒阴离子间隙正常肾小管酸中毒碳酸酐酶抑制剂阴离子间隙增加糖尿病酮症酸中毒乙二醇甲醇酸碱状态正常急性肾小管坏死梗阻后利尿药物（氨基糖苷类、顺铂、大剂量青霉素等）镁丢失代谢性碱中毒尿氯低氯缺失综合征利尿剂氯摄入不足尿氯高利尿剂严重钾缺失先天性钾浪费Bartter综合征Gitelman综合征遗传性钾浪费伴间质病变醛固酮降低（低肾素）皮质醇正常外源性盐皮质激素Liddle综合征盐皮质激素过多皮质醇降低17羟化酶缺乏17羟化酶缺乏醛固酮增高高肾素继发性醛固酮增多症低肾素原发性醛固酮增多症醛固酮正常高糖皮质激素库欣综合征异位促肾上腺皮质素分泌图1低钾血症的诊断思路783Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?中华肾脏病杂志2020年10月第36卷第10期Chin J Nephrol,October 2020,Vol.36,No.10然后通过后续治疗纠正体内钾缺乏。低钾血症的纠正需要根据低钾血症的严重程度选择口服补钾或静脉补钾治疗。当血钾为3.03.5 mmol/L，口服补钾为主。当血钾为2.52.9 mmol/L，考虑静脉补钾；当血钾2.5 mmol/L 时，优先静脉补钾，并密切观察，进行连续 ECG 和血钾监测，避免医源性高钾血症发生。由于CKD患者常常需要进行容量控制，静脉补钾时需注意控制总补液量，避免容量超负荷。低钾血症的治疗方法参见表1。对于腹膜透析患者低钾血症的处理，可以在2 L的腹膜透析液中加入 10%氯化钾注射液，持续性不卧床腹膜透析，次数根据低钾血症的严重程度在医师指导下使用。注意无菌操作，避免腹膜透析相关性腹膜炎的发生。对血钾等于或略低于正常下限的患者是否需要补钾仍存在争议，但血钾3.0 mmol/L 应立即开始补钾。在高危人群（心力衰竭、心肌梗死、缺血性心肌病、心律失常和使用洋地黄类药物等）中，即使是无症状的轻度低钾血症，也应开始治疗，并维持血钾4.0 mmol/L 或更高。关于钾盐的选择，氯化钾可快速纠正低钾血症及代谢性碱中毒，常作为首选药物，但可能加重酸中毒和高氯血症。对伴有慢性腹泻的低钾血症患者，可选用枸橼酸钾、氯化钾/碳酸氢钾泡腾片。对于肾小管酸中毒的低钾血症，因多伴有高血氯性酸中毒，应避免使用氯化钾。口服补钾应使用枸橼酸钾，根据血钾情况选择不同的枸橼酸合剂配方。门冬氨酸钾镁可以促进钾离子进入细胞内，而镁离子与钾离子有协同作用，有利于纠正细胞内低钾，尤其适用于伴有低镁血症的患者。此外，钾离子进入细胞内是一个缓慢的过程，细胞内外钾离子平衡需要约 15 h，故补钾后可能出现一过性高钾血症或血钾水平暂时升至正常，但随后可能再次出现低钾血症。评估治疗反应时，应密切监测血钾水平的动态变化，适时调整治疗方案。三、高钾血症（一）流行病学近年国外指南多将血钾高于 5.0 mmol/L 定义为高钾血症，但目前国内血钾正常值范围 3.55.5 mmol/L 也很常见，中国尚无血钾 5.05.5 mmol/L 危害的流行病学数据。高钾血症分为急性与慢性高钾血症两类，是 CKD 中最常见且可危及生命的电解质紊乱之一。高钾血症在总人群的患病率约为 2%3%30。一项中国高钾血症流行病学研究显示，中国门诊患者高钾血症患病率为 3.86%，其中 CKD 患者高钾血症的患病率高达 22.89%31。随着CKD 疾病进展，高钾血症的患病率逐渐升高，且与使用RAAS 抑制剂等药物相关。据一项日本真实世界研究显示，CKD 3a 期、3b 期、4 期、5 期高钾血症的患病率分别为13.22%、24.56%、43.65%、51.19%，CKD 4 期和 5 期患者使用 RAAS 抑制剂后高钾血症的患病率分别高达 51.00%和62.79%32。在我国，某些中草药的使用可能会增加CKD 4期和5期患者高钾血症的风险。近1/3高钾血症患者会有高血钾的反复发作33。CKD患者高钾血症复发风险随肾功能恶化逐渐升高，CKD 45 期尤为显著。一项瑞典大型医疗系统高钾血症患病率研究显示，CKD 3 期高钾血症的复发风险是 CKD 12 期患者的3.34倍，CKD 45期患者的复发风险是12期患者的 11.92 倍5。不仅如此，CKD 患者随着高钾血症复发次数的增加，每次复发间隔时间逐渐缩短。一项丹麦CKD 患者队列研究显示，首次高钾血症发作后，患者再次、三次和四次复发间隔时间分别为7.7、5.9和4.8个月34。CKD 患者高钾血症的发生与不良预后密切相关。与血钾正常的 CKD 患者相比，伴发高钾血症的 CKD 患者主要不良心血管事件发生率增加约 90%，病死率增加约65%35。研究显示，CKD 45 期合并高钾血症的病死率高达 20.12%35.58%32。此外，高钾血症限制了 CKD 患者 RAAS 抑制剂的使用，从而增加了肾病进展风险、患者住院风险和总体医疗费用。（二）病因首先应排除假性高钾血症，高钾血症通常是由试管内溶血、静脉穿刺技术不良（前臂收缩、过分用力握拳或使用止血带）、血小板和白细胞异常增多等引起36。CKD 高钾血症的常见病因分为钾离子摄入/产生过多、排泄减少和分布失衡三大类。药物使用等也会因影响肾脏调节钾平衡的不同环节而导致血钾升高。1.摄入/产生过多：正常人摄入富含钾的食物通常不会引起高钾血症，但是CKD患者由于肾功能受损，排钾能低钾血症的严重程度轻度（3.03.4 mmol/L）中度（2.52.9 mmol/L）重度（2.5 mmol/L或有症状）治疗口服补钾每次1020 mmol，24次/d（2080 mmol/d）口服或静脉补钾（80100 mmol/d）40 mmol KCl，加入1 000 ml 0.9%NaCl溶液中持续静脉滴注，进行连续ECG和血钾监测备注通常无症状；每天监测血钾水平并相应调整治疗；如果患者不能耐受口服钾，必要时考虑静脉补钾无症状或症状轻微；每天监测血钾水平并相应调整治疗；如果患者不能耐受口服钾，应考虑静脉补钾标准输注速率：10 mmol/h；最大输注速率：20 mmol/h；检查血镁水平，如果患者有低镁血症，给予4 ml 50的MgSO4（8 mmol）用10 ml 0.9的NaCl稀释，注射时间大于20 min。之后给予40 mmol KCl，再补充镁表1低钾血症的治疗784Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?中华肾脏病杂志2020年10月第36卷第10期Chin J Nephrol,October 2020,Vol.36,No.10力下降，容易出现高钾血症。CKD 饮食指导中强调限制钠盐摄入，患者常食用富含钾离子的低钠盐，因而增加高钾血症的发生风险。此外，摄入富含钾离子的蔬菜、水果、食物添加剂和中成药等均可导致CKD患者高钾血症的发生。CKD 患者输注含钾药物（如青霉素钾盐等）、库存血等也可能引发高钾血症。2.排泄减少：在 CKD 患者中，各种原因引起的急性肾损伤、慢性肾衰竭、肾上腺皮质功能不足、某些肾小管疾病均可导致肾脏排钾减少，从而引发高钾血症。CKD患者随着肾小球滤过率不断下降，高钾血症发生率明显增多37。在伴有代谢性酸中毒、钾摄入过多或远端肾小管/集合管钾离子分泌受损时，CKD 早期也可发生高钾血症。此外，低醛固酮血症和低肾素低醛固酮血症、获得性和遗传性肾小管功能受损、型肾小管酸中毒均可影响肾小管钾离子分泌功能，导致高钾血症。心血管疾病，特别是心力衰竭导致肾脏灌注减少也可诱发高钾血症发生。3.分布失衡：CKD常并发代谢性酸中毒，此时患者细胞外氢离子浓度较高，促使细胞内钾离子转移到细胞外以维持电荷平衡，从而引起高钾血症。肾小管上皮细胞内外也发生这种离子转移，致使 H+Na+交换加强，而 K+Na+交换减弱，尿钾排出减少，导致高钾血症。糖尿病患者存在胰岛素相对或绝对缺乏、高血糖引起的高渗状态等，均可使钾离子进入细胞内减少而导致高钾血症。4.药物影响：很多药物均可导致 CKD 患者发生高钾血症，尤其是抑制 RAAS 的药物，见表 2。ACEI/ARB 具有心肾等重要器官保护作用，可减少尿蛋白，延缓肾病进展，因此在 CKD 患者中广泛使用。但因其抑制醛固酮释放，使肾脏钾离子排出减少，增加了高钾血症的发生风险。CKD伴心力衰竭的患者常用盐皮质激素受体拮抗剂（如螺内酯），可影响肾小管的钾离子分泌，导致高钾血症。此外，一些中药制剂38、环孢素A、他克莫司、肝素、非甾 体 类 抗 炎 药（nonsteroidal anti inflammatory drugs，NSAIDs）、地高辛和受体阻滞剂等也是 CKD 的常用药物，均可增加高钾血症发生的风险39。（三）临床表现CKD 患者发生高钾血症通常无明显症状，或者伴随一些非特异性的心血管和神经肌肉症状，其严重性取决于血钾升高的程度和速度、是否存在其他电解质和代谢紊乱以及患者的基础疾病状态等。1.心脏症状：高钾血症主要表现为心律失常和心肌收缩受抑制。高钾血症可引起各种心律失常，包括窦性心动过缓、传导阻滞和异位心律失常、致命性心室纤颤及心搏骤停。高钾血症可使心肌收缩力减弱、心脏扩大、心音低弱40。2.神经肌肉症状：高钾血症早期常有四肢及口周感觉麻木、极度疲乏、肌肉酸痛和肢体苍白湿冷。血钾浓度达7 mmol/L时可有四肢麻木软瘫，先为躯干后为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。中枢神经系统可表现为烦躁不安或神志不清。3.其他症状：高钾血症由于引起乙酰胆碱释放增加，故可引起恶心、呕吐和腹痛。（四）诊断1.诊断步骤：血钾5.0 mmol/L，即可诊断高钾血症，注意与假性高钾血症鉴别。其次，评估高钾血症严重程度、有无危及生命的紧急状况。根据患者的病史、症状、体征和实验室检查等（如 ECG 改变、心率、心律和肌肉无力程度等）判断是否需要进行紧急处理。建议根据血清钾离子浓度和是否存在心律失常等ECG变化将急性高钾血症分为轻度、中度或重度，如图241。最后，判断诱发高钾血症的病因。高钾血症诊断等式见表342，诊断思路建药物类别ACEI/ARB保钾利尿剂NSAIDs环孢素A和他克莫司地高辛琥珀胆碱受体阻滞剂生长抑素激动剂中药制剂引起高钾血症的作用机制通过作用于RAAS，抑制肾上腺释放醛固酮，使肾脏钾离子排出减少抑制肾脏集合管钠离子重吸收和钾离子分泌NSAIDs 使肾内前列腺素的血管舒张作用被阻断，导致肾血流下降和肾功能减退；NSAIDs 抑制肾内前列腺素介导的肾素释放，导致低肾素性低醛固酮血症。另外，NSAIDs 还可引起肾小管损伤和间质性肾炎，引起血钾升高引起高钾血症的机制复杂，部分是由于抑制致密斑表达环氧化酶 2 而引起低肾素性低醛固酮血症所致。另外，环孢素A干扰集合管钾离子分泌、引起钾离子细胞内外再分布等抑制Na+K+ATP 酶活性，影响骨骼肌细胞对钾离子摄取使肌肉细胞去极化，导致钾通过乙酰胆碱受体流出，引起快速但短暂的高钾血症抑制细胞的钾离子摄取，还会抑制肾素、醛固酮的释放抑制胰岛素分泌，使钾离子向细胞内转移减少部分中药含钾量高，按含钾量由高到底排序依次为大青叶、马齿苋、白豆蔻粉、茵陈、旱莲草、鸭跖草、半边莲、紫花地丁、金钱草、蒲公英、细辛、淡竹叶和红花等。一些有利尿作用的中药可抑制肾脏钾离子排泄，例如泽泻、益母草和茯苓等表2可引起慢性肾脏病患者发生高钾血症的常见药物注：ACEI/ARB：血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂；RAAS：肾素血管紧张素醛固酮系统；NSAIDs：非甾体类抗炎药785Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?中华肾脏病杂志2020年10月第36卷第10期Chin J Nephrol,October 2020,Vol.36,No.10心电图变化+-中度轻度重度中度重度5.05.96.06.46.5血钾浓度（mmol/L）注：5.0 mmol/L为血钾正常范围的上限图2急性高钾血症的严重程度（基于专家意见的风险分类）议如图3。2.辅助检查：（1）血电解质：血钾检查可以是血清或即时医疗设备的血浆测量，由于即时医疗设备的准确性有限，检测结果通常比实际血清钾低 0.10.7 mmol/L，应在报告中说明测量的方法43-44。在高钾的急危重症时，及早的治疗与患者的预后相关，而在临床上，血清钾检测平均时间1 h，因此，建议在紧急状态下，在等待血清钾检测的同时，有条件的机构尽早进行血气检测，以便尽早对急危重症患者实施治疗。（2）心电图：高钾血症患者可能有典型的特征性ECG改变且与血钾升高的程度相关。当血钾 5.56.5 mmol/L 时 ECG 表现为对称性高尖 T 波；血钾6.58.0 mmol/L时除T波高尖外，可出现PR间期延长、P 波振幅降低及 QRS 波增宽；血钾8.0 mmol/L 时，可出现 P 波消失、室内传导阻滞、分支阻滞、束支传导阻滞、QRS 轴偏移、QRS 波进行性增宽、窦室传导乃至室颤。临床上具有典型 ECG 表现的高钾血症患者不足 50%，故不可仅依赖 ECG 检查来诊断高钾血症或预测其严重程度。（3）对于原因不明确的高钾血症，应进行全面的检查，包括血/尿常规、肝/肾功能、血电解质、动脉血气分析等，必要时加做血肾素、血管紧张素、血醛固酮、尿电解质等检测。（五）治疗原则CKD 患者急、慢性高钾血症的治疗目的不同。急性高钾血症的治疗目的在于迅速将血钾浓度降至安全的水平，避免发生严重并发症；而慢性高钾血症则注重长期管理，预防复发。1.高钾血症急危重症的管理：CKD 患者如果短期内出现血钾升高至6.0 mmol/L 或高钾相关性 ECG 异常表现属于高钾血症急危重症45，需要紧急处理。立即复查血钾以排除假性高钾血症，进行生命体征以及 ECG 监图3急性高钾血症的诊断思路再分布无机酸代谢酸中毒胰岛素缺乏，糖尿病酮症酸中毒周期性麻痹运动组织损伤肾上腺素能阻断剂琥珀酸胆碱洋地黄过量高钾血症醛固酮缺乏原发性慢性肾上腺皮质功能减退症遗传性肾上腺素酶缺乏低肾素性低醛固酮综合征药物（肝素、ACEI和ARB、NSAIDs、环孢素A等）钾离子排泄减少GFR20 ml/min排除假性高钾血症（溶血、静脉穿刺技术不良、血小板和白细胞增多等）无醛固酮缺乏获得性引起远端小管功能异常的疾病（系统性红斑狼疮、淀粉样变、镰状细胞肾病）艾滋病药物（保钾利尿剂、环孢素、FK506、戊烷脒、甲氧苄啶）假性低醛固酮症I型 盐浪费II型 Gordon综合征GFR20 ml/min急性肾衰竭慢性肾衰竭血液透析血管通路再循环摄入增多/组织释放静脉或口服补钾输库存血注射含钾抗生素禁食横纹肌溶解肢体缺血肿瘤溶解检查钾排泄分数（FEK）跨管钾梯度（TTKG）等式(Uk/Sk)100%/(Ucr/Scr)或(UkScr/SkUcr)100(Uk)/(Uosm/Sosm)/Sk或(UkSosm)/(SkUosm)评估标准FEK10%提示肾性病因FEK10%提示肾外病因TTKG68提示肾性病因TTKG68提示肾外病因说明在慢性肾衰竭时其值可增加在慢性肾衰竭时其值可增加注：Uk：尿钾；Sk：血清钾；Ucr：尿肌酐；Scr：血肌酐；Uosm：尿渗透压；Sosm：血清渗透压表3高钾诊断等式786Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?中华肾脏病杂志2020年10月第36卷第10期Chin J Nephrol,October 2020,Vol.36,No.10测。治疗手段主要包括：（1）稳定心肌，缓解钾离子对心肌的毒性；（2）促进钾离子进入细胞内，降低血钾水平；（3）促进钾离子排出体外，降低体内总钾含量。对于ESRD伴有严重高钾血症且有血管通路的患者，建议直接进行紧急透析治疗。急性高钾血症处理流程图见图4。（1）稳定心肌：对于有高钾血症伴或不伴 ECG 改变的患者，立即使用静脉钙剂是一线治疗方案。钙离子可迅速对抗钾离子对心肌动作电位的影响，稳定细胞膜电位，使心肌细胞兴奋性恢复正常46。常在心电监护下用10%氯化钙或葡萄糖酸钙缓慢静脉推注，13 min 起效，持续 3060 min。如未见效果，可重复注射。葡萄糖酸钙对静脉刺激性较小，可使用外周静脉注射，而氯化钙大剂量注射时可能引起组织坏死，因此需使用中心静脉滴注。在使用洋地黄类制剂的患者中应谨慎使用钙剂，因高钙血症可能加重对心肌的毒性作用。在这种情况下，可使用 10%葡萄糖酸钙 10 ml 加入 5%葡萄糖溶液 100 ml中静脉滴注 2030 min，使钙离子有充分时间在细胞内外均匀分布，防止高钙血症。（2）促进钾离子进入细胞内：静脉滴注胰岛素和葡萄糖可以通过促进钾离子向细胞内转运，从而降低血钾浓度。建议使用 10%葡萄糖液 500 ml 加 10 IU 普通胰岛素静脉滴注，持续1 h以上。如遇合并心力衰竭或少尿患者，滴注速度宜慢。如果要限制入水量，可将葡萄糖液浓度调高至 50%，根据血糖水平调整胰岛素用量。一般注射后1020 min起效，高峰为3060 min，维持46 h，可降低血钾 0.61.0 mmol/L。在滴注过程中密切监测血钾及血糖变化，避免低血糖发生。如果患者合并代谢性酸中毒，可静脉注射碳酸氢钠，通过 H+Na+交换，促进钾离子进入细胞内。5%碳酸氢钠 150250 ml 静脉滴注，510 min 内起效，持续约 2 h。因钠离子可能会加重CKD 患者容量负荷，在合并心力衰竭的患者中慎用47。近年来有文献对碳酸氢钠治疗高钾血症的疗效提出异议，因此在没有代谢性酸中毒时，短期使用碳酸氢钠的临床获益和远期预后仍有待进一步观察。肾上腺素能受体兴奋剂可使钾离子转移至细胞内，通常 30 min 内起效，持续 2 h 左右。如 1020 mg 沙丁胺醇喷雾剂能在3060 min内降低血钾浓度0.51.5 mmol/L，由于沙丁胺醇与高糖胰岛素联用效果更好，故使用前评估患者有无禁忌证，强调不适宜作为重度高钾血症患者的单独用药。以上降钾的方法作用时间仅数小时，且不能将钾离子排出，容易出现反弹。（3）促进钾离子排出体外：利尿剂：对严重 CKD患者肾脏排钾作用有限，但对伴有低肾素低醛固酮血症的患者效果较好。联合袢利尿剂和噻嗪类利尿剂效果更好，但对于血容量不足的患者反而可能降低肾小球滤过率，影响肾功能并加重高钾血症。阳离子交换树脂：通过在结肠中钠或钙离子与钾离子的交换，减少钾离子吸收，促进其从粪便中排出。目前临床上常用的有聚苯乙血钾5.0 mmol/L心电图检查心电图改变胸前导联高尖T波高尖T波，PR间期延长，QT间期缩短以及扁平P波伴宽大的QRS波10%葡萄糖酸钙10 ml静脉注射是否是否排除高钾血症风险高或复查血钾6.0 mmol/L胰岛素+葡萄糖静脉注射/钾结合剂口服/沙丁胺醇雾化吸入若存在酸中毒且血容量未超负荷时，考虑碳酸盐除非是终末期肾病合并少尿或严重血容量不足，考虑静脉注射呋塞米复查血钾6.0 mmol/L继续处理和监测考虑透析是否P 波消失，出现心脏传导障碍如束支传导阻滞、完全性心脏阻滞、窦房传导等，QRS波逐步增宽，复杂的逸搏心律以及最终形成正弦波甚至心脏骤停图4急性高钾血症处理流程图787Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?中华肾脏病杂志2020年10月第36卷第10期Chin J Nephrol,October 2020,Vol.36,No.10烯磺酸钠（SPS）和聚苯乙烯磺酸钙（CPS），新型离子交换聚合物有 Patiromer。该类药物易引起便秘，并有肠梗阻及肠穿孔风险。新型钾离子结合剂环硅酸锆钠：在全肠道内通过置换钠/氢离子而高选择性地捕获钾离子，减少肠道内钾离子吸收，从而快速有效地降低血钾浓度。透析治疗：是处理严重高钾血症，尤其是 ESRD 已有血管通路患者的首选方案。血液透析较腹膜透析降钾效果更佳，在血流动力学不稳定的患者，连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）使用更多。4 h血液透析平均可清除40120 mmol钾离子。当透析液中钾浓度为 0、1、2、3 mmol/L 时，单次透析对钾的清除量分别约为80120、6080、5060、40 mmol48。2.慢性高钾血症的长期管理：CKD 患者是慢性高钾血症的高危人群，由于肾小球滤过率下降和/或肾小管排钾功能障碍，特别是有诱因存在时，如合并糖尿病、心力衰竭、代谢性酸中毒或使用 RAAS 抑制剂治疗等，其高钾血症呈现长期持续状态，容易反复发作，且复发的时间间隔呈逐渐缩短的趋势，而高钾血症的反复发作也被证明是导致肾功能受损患者全因死亡的重要危险因素之一。CKD 患者在急性高钾血症治疗稳定后，应进一步采取措施，预防高钾血症的复发，尤其是中/晚期CKD（包括血液透析）和老年（60 岁及以上）患者。管理手段主要包括：（1）识别及纠正慢性高钾血症反复发作的诱因。（2）饮食控制，减少钾离子摄入；现有证据显示，对于 CKD 12期患者，较高的钾摄入与 CKD 进展风险及全因死亡率降低相关；对于 CKD 35 期患者，钾摄入与 CKD 进展及死亡风险之间的相关性仍不明确。（3）药物干预，促进钾离子从肾脏和肠道排出。此外，对于伴有高危因素的 CKD患者尤应注意定期监测血钾变化，避免高钾血症反复发生。研究显示，CKD 非透析患者的血钾与病死率的关系呈“U”形曲线，血钾控制在 4.04.5 mmol/L 时病死率最低，因而建议最好将患者血钾水平控制在此范围内48-49。（1）识别及纠正诱因：CKD 首次确诊时，应对患者进行全面综合的检查，评估电解质（包括血钾水平）和酸碱平衡、是否合并糖尿病、心力衰竭和高血压等疾病、是否使用影响肾脏排钾的药物，并予以纠正。避免使用可能引起高钾血症的药物，如 NSAIDs、中药制剂等。但对于使用 RAAS 抑制剂的患者50-52，尤其是 CKD 3 期及以上患者使用时易诱发高钾血症，由于这类药物的心肾保护作用已获得多项指南推荐，为确保患者最大生存获益，建议在积极控制血钾的情况下尽量避免 ACEI/ARB 的停用或减量。对于高钾的高危人群：DKD患者：研究证实DKD患者应提供完全或最大耐受剂量的 RAAS 阻断剂，RAAS阻断剂剂量不足和停药与其不良心血管事件发生率和总体病死率更高相关。但是高血钾同样增加不良预后的风险。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南不建议对基础钾水平5 mmol/L 的 CKD 患者开始 RAAS 阻断剂治疗。这类患者可考虑换用新型减少尿蛋白药物（SGLT2抑制剂）和改善肾脏结局的药物或者RAAS抑制剂联合使用新型降钾药物；CKD 合并心力衰竭患者：RAAS 抑制剂是心力衰竭患者的一线治疗药物，建议RAAS抑制剂或ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）联合使用新型降钾药物，以避免严重高钾血症的发生。（2）饮食控制，减少钾离子摄入：对于血钾5.0mmol/L的患者，限制高钾食物的摄入，禁用低钠盐和平衡盐等特殊食盐，少用酱油等调味品，含钾高的蔬菜在烹饪前应浸泡或焯水去除钾离子53-54，常见食物钾含量见表4。但通常情况下，钾离子存在于多种食物中，患者往往难以识别，且低钾饮食容易导致便秘，影响患者生活质量，依从性差。此外，近年研究发现，仅靠低钾饮食控制CKD 患者慢性高钾血症的效果不确定，而且有可能加重患者心血管事件和全因死亡的风险55。（3）药物干预，促进钾离子排