小儿支原体肺炎专家讲座.pptx

2024/10/27 2024/10/27 周日周日1 1小儿支原体肺炎杜翠英 安琪 刘凡凡 焦娇 朱军霞小儿支原体肺炎第1页2024/10/27 2024/10/27 周日周日2 2概念l l支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）旧称原发性非经典肺炎、冷凝集阳性肺炎，是由支原体（mycoplasma,MP）感染引发、基本病程间质性肺炎及毛细支气管炎样改变。小儿支原体肺炎第2页2024/10/27 2024/10/27 周日周日3 3.l l临床表现为顽固性猛烈咳嗽肺部炎症。MP是儿童时期肺炎和其它呼吸道感染主要病原之一。小儿支原体肺炎第3页2024/10/27 2024/10/27 周日周日4 4病因l l本病主要病原为肺炎支原体（本病主要病原为肺炎支原体（mycoplasma mycoplasma PneumoniaePneumoniae）是介于细菌和病毒之间一个）是介于细菌和病毒之间一个“胸膜胸膜肺炎样微生物肺炎样微生物”，为已知独立生活病原微生物中，为已知独立生活病原微生物中最小者，能经过细菌滤器，需要含胆因醇特殊培最小者，能经过细菌滤器，需要含胆因醇特殊培养基，在接种养基，在接种1010天后才出现菌落，菌落很小，很天后才出现菌落，菌落很小，很小超出小超出0.5mm0.5mm。病原体直径为。病原体直径为125125150mm150mm，与，与粘液病毒大小相仿，无细胞擘，故呈球状、杆状、粘液病毒大小相仿，无细胞擘，故呈球状、杆状、丝状等各种多形态，革兰氏染色阴性。能耐冰冻。丝状等各种多形态，革兰氏染色阴性。能耐冰冻。3737时只能存活几小时。时只能存活几小时。小儿支原体肺炎第4页2024/10/27 2024/10/27 周日周日5 5流行病学l l本病主要经过呼吸道飞沫传染，平时见散发病例，整年都有发病，以冬季较多。约每隔37年发生一次地域性流行，其流行特点为连续时间甚长，可达一年。如北京地域1990年流行自1990年1月至91年3月，连续一年二月之久。小儿支原体肺炎第5页2024/10/27 2024/10/27 周日周日6 6.l l除肺炎外，还可表现为支气管炎、气管炎及咽炎。不少门诊病人症状较轻，如不做血清学检验，极易漏诊。学龄儿童患病较多，学龄前儿童亦可发生，如1990年流行时北京儿童医院3岁以下婴幼儿病人占15%，最小一例为1岁半。痊愈后有可携带病原体。小儿支原体肺炎第6页2024/10/27 2024/10/27 周日周日7 7临床表现1.潜伏期约23周（835天）。小儿支原体肺炎第7页2024/10/27 2024/10/27 周日周日8 8.l l2.症状轻重不一。大多起病不甚急，有发烧、厌食、咳嗽、畏寒、头痛、咽痛、胸骨下疼痛等症状。体温在3741，大多数在39左右，可为连续性或弛张性，或仅有低热，甚至不发烧。小儿支原体肺炎第8页2024/10/27 2024/10/27 周日周日9 9.l l多数咳嗽重，早期干咳，继而分泌痰液（偶含小量血丝），有时阵咳稍似百日咳。偶见恶心，呕吐及短暂斑丘疹或荨麻疹。普通无呼吸困难表现，但婴儿患者可有喘鸣及呼吸困难。小儿支原体肺炎第9页2024/10/27 2024/10/27 周日周日1010.l l体征依年纪而异，年长儿往往缺乏显著胸部体征，婴儿期叩诊可得轻度浊音，呼吸音减北，有湿性罗音，有时可呈梗阻性肺气肿体征。镰状细胞性贫血患儿并发此种肺炎时，症状往往加重，可见呼吸困难、胸痛及胸腔积液。小儿支原体肺炎第10页2024/10/27 2024/10/27 周日周日1111.l l支原体肺炎偶可合并渗出性胸膜炎及肺脓肿，慢性肺部疾患与肺炎支原体间有一定关系，Berkwick(1970)汇报27例哮喘儿童中复期有4倍增加。小儿支原体肺炎第11页2024/10/27 2024/10/27 周日周日1212.l l支原体肺炎可伴发多系统、多器官损害，呼吸道外病变可包括皮肤粘膜，表现为麻疹样或猩红热样皮疹、StevensJohnson综合征等；偶见非特异性肌痛及游走性关节痛；胃肠道系统可见吐、泻和肝功损害；血液系统方面较常见溶血性贫血。小儿支原体肺炎第12页2024/10/27 2024/10/27 周日周日1313.l l3.X线检验多表现为单侧病变，约占80%以上，大多数在下叶，有时仅为肺门阴影增重，多数呈不整齐云雾状肺浸润，从肺门向外延至肺野，尤以两肺下叶为常见，少数为大叶性实变影。可见肺不张。小儿支原体肺炎第13页2024/10/27 2024/10/27 周日周日1414.l l往往一处消散而他处有新浸润发生。有时呈双侧弥漫网状或结节样浸润阴影或间质性肺炎表现，而不伴有肺段或肺叶实变。体征轻微而胸片阴影显著，是本病病特征之一。小儿支原体肺炎第14页2024/10/27 2024/10/27 周日周日1515l l4.病程自然病程自数至24周不等，大多数在812日退热，恢复期需12周。X线阴影完全消失，比症状更延长23周这久。偶可见复发。小儿支原体肺炎第15页2024/10/27 2024/10/27 周日周日1616诊疗诊疗关键点为：l l连续猛烈咳嗽，X线所见远较体征为显著。如在年长儿中同时发生数例，可疑为流行病例，可早期确诊。l l白细胞数大多正常或稍增高，血沉多增快，Coombs试验阳性。l l青、链霉素及磺胺药无效。小儿支原体肺炎第16页2024/10/27 2024/10/27 周日周日1717.l l血清凝集素（属IgM型）大多滴度上升至132或更高，阳性率50%75%，病情愈重阳性率愈高。冷凝集素大多于起病后第1周末开始出现，至第34周达高峰，以后降低，24月时消失。小儿支原体肺炎第17页2024/10/27 2024/10/27 周日周日1818.l l此为非特异性反应，也可见于肝病、溶血性贫血、传染性单核细胞增多症等，但其滴度普通不超出132。而腺病毒所致年长儿肺炎，冷凝集素多为阴性。小儿支原体肺炎第18页2024/10/27 2024/10/27 周日周日1919.l l血清特异性抗体测定有诊疗价值，临床常采取者有补体结合试验，间接血凝试验，间接免疫荧光法及酶联免疫吸附试验等。另外又可用酶联吸附试验检测抗原。小儿支原体肺炎第19页2024/10/27 2024/10/27 周日周日2020.l l近年有用肺炎支原体膜蛋白制成单克隆抗体检测标本中抗原体膜蛋白制成单克隆抗体检测标本中抗原报道。近年国内外应用DNA探针及PCR检测肺炎支原体DNA诊疗有快速特异性高优点。小儿支原体肺炎第20页2024/10/27 2024/10/27 周日周日2121.l l用病人痰液或咽拭洗液培养支原体需时太久，常要23周，所以对临床帮助不大。小儿支原体肺炎第21页2024/10/27 2024/10/27 周日周日2222判别诊疗l l肺结核；l l细菌性肺炎；l l百日咳；l l伤寒；l l传染性单核细胞增多症；l l风湿性肺炎。小儿支原体肺炎第22页2024/10/27 2024/10/27 周日周日2323治 疗 小儿MP肺炎治疗与普通肺炎治疗标准基本相同，采取综合治疗办法。包含普通治疗、对症治疗、抗生素应用、肾上腺皮质激素，以及肺外并发症治疗等5个方面。小儿支原体肺炎第23页2024/10/27 2024/10/27 周日周日2424.l l1.1.普通治疗普通治疗呼吸道隔离呼吸道隔离 因为支原体感染可造成小流行，因为支原体感染可造成小流行，且患儿病后排支原体时间较长，可达且患儿病后排支原体时间较长，可达1 12 2个月之个月之外。婴儿时期仅表现为上呼吸道感染症状，在重外。婴儿时期仅表现为上呼吸道感染症状，在重复感染后才发生肺炎。同时在感染复感染后才发生肺炎。同时在感染MPMP期间轻易再期间轻易再感染其它病毒，造成病情加重迁延不愈。所以，感染其它病毒，造成病情加重迁延不愈。所以，对患儿或有亲密接触史小儿，应尽可能做到呼吸对患儿或有亲密接触史小儿，应尽可能做到呼吸道隔离，以预防再感染和交叉感染。道隔离，以预防再感染和交叉感染。小儿支原体肺炎第24页2024/10/27 2024/10/27 周日周日2525.l l护理保持室内空气新鲜，供给易消化、营养丰富食物及足够液体。保持口腔卫生及呼吸道通畅，经常给患儿翻身、拍背、变换体位，促进分泌物排出、必要时可适当吸痰，去除粘稠分泌物。小儿支原体肺炎第25页2024/10/27 2024/10/27 周日周日2626.l l氧疗 对病情严重有缺氧表现者，或气道梗阻现象严重者，应及时给氧。其目标在于提升动脉血氧分压，改进因低氧血症造成组织缺氧。给氧方法与普通肺炎相同。小儿支原体肺炎第26页2024/10/27 2024/10/27 周日周日2727.l l2.2.对症处理对症处理祛痰目标在于使痰液变稀薄，易于排出，祛痰目标在于使痰液变稀薄，易于排出，不然易增加细菌感染机会。但有效祛痰剂甚少，不然易增加细菌感染机会。但有效祛痰剂甚少，除加强翻身、拍背、雾化、吸痰外，可选取必嗽除加强翻身、拍背、雾化、吸痰外，可选取必嗽平、痰易净等祛痰剂。因为咳嗽是支原体肺炎最平、痰易净等祛痰剂。因为咳嗽是支原体肺炎最突出临床表现，频繁而猛烈咳嗽将影响患儿睡眠突出临床表现，频繁而猛烈咳嗽将影响患儿睡眠和休息，可适当给予镇静剂如水合氯醛或苯巴比和休息，可适当给予镇静剂如水合氯醛或苯巴比妥，酌情给予小剂量待因镇咳，但次数不宜过多。妥，酌情给予小剂量待因镇咳，但次数不宜过多。小儿支原体肺炎第27页2024/10/27 2024/10/27 周日周日2828.l l平喘对喘憋严重者，可选取支气管扩张剂，如氨茶碱口服，46mg/(kg次)，每6h1次；亦可用舒喘灵吸入等。小儿支原体肺炎第28页2024/10/27 2024/10/27 周日周日2929.l l3.3.抗生素应用抗生素应用依据依据MPMP微生物学特征，凡能妨碍微生物细胞微生物学特征，凡能妨碍微生物细胞壁合成抗生素如青霉素等，对支原体无效。所以，壁合成抗生素如青霉素等，对支原体无效。所以，治疗治疗MPMP感染，应选取能抑制蛋白质合成抗生素，感染，应选取能抑制蛋白质合成抗生素，包含大环内脂尖、四环素类、氯霉素类等。另外，包含大环内脂尖、四环素类、氯霉素类等。另外，还有林可霉素、氯林可霉素、万古霉素及磺胺类还有林可霉素、氯林可霉素、万古霉素及磺胺类如如SMZxoSMZxo等可供选取。等可供选取。小儿支原体肺炎第29页2024/10/27 2024/10/27 周日周日3030.l l大环内脂类抗生素以上各种中常选取大环内脂类抗生素如红霉素、螺旋霉素、麦迪霉素、白霉素等。其中又以红霉素为首选，该药使用广泛，疗效必定。对消除支原体肺炎症状和体征显著，但消除MP效果不理想，不能消除肺炎支原体借居。小儿支原体肺炎第30页2024/10/27 2024/10/27 周日周日3131.l l常用剂量一为50mg/(kgd)，轻者分次口服治疗即可，重症可考虑静脉给药，疗程普通主张不少于23周，停药过早易于复发。惯用口服剂有没有味红霉素及红霉素肠溶片，口服红霉素自肠道吸收，空腹服用红霉素250mg，高峰血浓度于给药后23h到达0.30.7g/ml；剂量加倍，高峰血浓度为0.31.9g/ml。小儿支原体肺炎第31页2024/10/27 2024/10/27 周日周日3232.l l静脉注射红霉素乳糖酸盐300mg，4min血浓度平均为40.9g/ml，2h后为2.6g/ml，6h后为0.32g/ml。如每12h连续静脉滴注红霉素乳糖酸盐1g，则8h后血药浓度可维持46g/ml。而痰中平均尝试为2.6(0.98.4)g/ml。小儿支原体肺炎第32页2024/10/27 2024/10/27 周日周日3333.l l红霉素主要经胆汁排泄，部分可从肠道内重新吸收。相当量红霉素在肝内代谢灭活。口服给药量2.5%和注射给药15%以活性物质自尿中排出。血液透析和腹膜透析皆不能将红霉素自体内去除。小儿支原体肺炎第33页2024/10/27 2024/10/27 周日周日3434.l l在使用红霉素制剂时应注意其毒副作用。各种口服制剂皆可引发恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状；静脉滴注时可发生血栓性静脉炎；偶有过敏反应发生，表现为药品热、荨麻疹等。值得注意是红性黄疸，往往在给药1421d产生上腹疼痛、恶心呕吐，相继出现发烧、黄疸、白细胞及嗜酸性粒细胞增多，血清胆红质和转氨酶增高，停药后23d可恢复正常，但再给药又可重新出现上述症状。小儿支原体肺炎第34页2024/10/27 2024/10/27 周日周日3535.l l大剂量红霉素应用偶可引发耳鸣和暂时性听觉障碍，普通发生于静脉给药或有肾功效减退和（或）肝脏损害者。婴幼儿口服无味霉素后可出现增生性幽门狭窄，口服红霉素后也有出现假膜性肠炎者。小儿支原体肺炎第35页2024/10/27 2024/10/27 周日周日3636.l l应用红霉素期间尿中儿茶酚胺、17-羟类固醇和血清转氨酶有增高现象，血清叶酸和尿雌二醇有降低情况。若与茶碱类药品同用时，有增加茶碱和血液中浓度作用。所以，在适用茶碱类药品时，应减量使用或防止适用。小儿支原体肺炎第36页2024/10/27 2024/10/27 周日周日3737.l l鉴于红霉素对胃肠道刺激大，并可引发血胆红素鉴于红霉素对胃肠道刺激大，并可引发血胆红素及转氨酶升高，以及有耐药株产生报道。人们开及转氨酶升高，以及有耐药株产生报道。人们开始选取大环内酯类新产口，如罗红霉素始选取大环内酯类新产口，如罗红霉素（roxithromycinroxithromycin）及甲红霉素（）及甲红霉素（clarithromycinclarithromycin）、）、阿奇霉素（阿奇霉素（azithromycinazithromycin）等，口服易耐受、穿透）等，口服易耐受、穿透组织能力强，能渗透细胞内，半衰期长，组织能力强，能渗透细胞内，半衰期长，MICMIC为为0.0020.0020.03mg/L0.03mg/L。近年来，在日本采取白霉素。近年来，在日本采取白霉素（leucomycinleucomycin）治疗本病效果很好，该药无显著）治疗本病效果很好，该药无显著毒副作用，比较安全，口服量为毒副作用，比较安全，口服量为202040mg/(kgd)40mg/(kgd)，分，分4 4次服用；静滴量为次服用；静滴量为101020mg/(kgd)20mg/(kgd)。小儿支原体肺炎第37页2024/10/27 2024/10/27 周日周日3838.l l四环素类抗生素MP感染虽有必定疗效，但其毒副作用较多，尤其是四环素对骨骼和牙生长影响，即使是短期用药，四环素色素也能与新形成骨和牙中钙相结合，使乳牙黄染。故不宜在7岁以前儿童时期应用。小儿支原体肺炎第38页2024/10/27 2024/10/27 周日周日3939.l l氯霉素和碘胺类因为治疗MP感染疗程较长，而氯霉素类、磺胺类抗菌药品毒副作用较多，不宜长时间用药，故临床上较少用于治疗MP感染。小儿支原体肺炎第39页2024/10/27 2024/10/27 周日周日4040.l l氟喹酮类近年来有用氟喹酮类氟喹酮类近年来有用氟喹酮类（fluroqumolonefluroqumolone）药品治疗）药品治疗MPMP感染报道。氟喹感染报道。氟喹酮类属于合成抗菌药，经过抑制酮类属于合成抗菌药，经过抑制DNADNA旋转酶，阻旋转酶，阻断断DNADNA复制发挥抗菌作用。环丙氟哌酸复制发挥抗菌作用。环丙氟哌酸（ciproflaxacinciproflaxacin）、氧氟沙星（）、氧氟沙星（ofloxacinofloxacin）等药品）等药品在肺及支气管分泌物中浓度高，能穿透细胞壁，在肺及支气管分泌物中浓度高，能穿透细胞壁，半衰期长达半衰期长达6.76.77.4h7.4h。抗菌谱广，对。抗菌谱广，对MPMP有很好有很好治疗作用。前者治疗作用。前者101015mg/(kgd)15mg/(kgd)，分，分2 23 3次口服，次口服，也可分次静滴；后者也可分次静滴；后者101015mg/(kgd)15mg/(kgd)，分，分2 23 3次次口服，疗程口服，疗程2 23 3周。周。小儿支原体肺炎第40页2024/10/27 2024/10/27 周日周日4141.l l4.4.肾上腺糖皮质激素应用肾上腺糖皮质激素应用因为当前认为因为当前认为MPMP肺炎是人体免疫系统对肺炎是人体免疫系统对MPMP作出免疫反应。所以，对急性期病情发展快速严作出免疫反应。所以，对急性期病情发展快速严重重MPMP肺炎或肺部病变迁延而出现肺不张、肺间质肺炎或肺部病变迁延而出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症者，可应用纤维化、支气管扩张或有肺外并发症者，可应用肾上腺皮质激素。如氢化可松或琥珀酸氢化可松，肾上腺皮质激素。如氢化可松或琥珀酸氢化可松，每次每次5 510mg/kg10mg/kg，静滴；或地塞米松，静滴；或地塞米松0.10.10.25mg/(kg0.25mg/(kg次），静滴；或强松次），静滴；或强松1 12mg/(kgd)2mg/(kgd)，分次口服，普通疗程，分次口服，普通疗程3 35d5d。应用激素时注意排。应用激素时注意排出结核等感染。出结核等感染。小儿支原体肺炎第41页护理办法l l1.主动给予心理疏导，使患者能够保持良好精神状态，树立战胜疾病信心。家人需多陪同病人，给予生活上照料。2024/10/27 2024/10/27 周日周日4242小儿支原体肺炎第42页.l l2.注意观察呼吸次数及深浅情况，如出现口唇紫绀，呼吸困难时应取半卧位，给予氧气吸入，有条件可静滴强松或地塞米松等，以缓解症状。2024/10/27 2024/10/27 周日周日4343小儿支原体肺炎第43页.l l3.天天观察体温改变，轻度发烧可给予30%酒精或温水擦浴。推拿涌泉穴，合谷穴，曲池穴等，重者可用激素、抗生素静滴。中药降温可用柴胡注射液、穿琥宁、清开灵注射液等。2024/10/27 2024/10/27 周日周日4444小儿支原体肺炎第44页.l l4.注意咳嗽改变和伴随症状，对有痰不易咳出者，可轻拍背部，由下往上帮助排痰。口服甘草合剂、必嗽平。如干咳不能入睡时，可口服可待因0.3克。2024/10/27 2024/10/27 周日周日4545小儿支原体肺炎第45页.l l5.保持室内清洁，空气新鲜，室内温度普通在1820为宜，湿度以60%65%为佳。2024/10/27 2024/10/27 周日周日46465.保持室内清洁，空气新鲜，室内温度普通在1820为宜，湿度以60%65%为佳。小儿支原体肺炎第46页2024/10/27 2024/10/27 周日周日4747.l l5.肺外并发症治疗当前认为并发症发生与免疫机制相关。所以，除主动治疗肺炎、控制MP感染外，可依据病情使用激素，针对不一样并发症采取不一样对症处理方法。小儿支原体肺炎第47页.l l6.注意定时更换衣服、床单、被褥。保持口腔清洁，增加抗病能力，预防交叉感染。2024/10/27 2024/10/27 周日周日4848小儿支原体肺炎第48页2024/10/27 2024/10/27 周日周日4949预防近年来国外对肺炎支原体疫苗进行了不少研究，制备了灭活疫苗及减毒活疫苗。Wenzel(1977)观察福尔马林灭活肺炎支原体疫苗，有一定效果。小儿支原体肺炎第49页2024/10/27 2024/10/27 周日周日5050预后应注意休息、护理与饮食。必要时可服小量退热药，及服用中药。其它对症疗法也与支气管炎节所述相同。支原体对四环素和大环内酯类抗生素敏感，红霉素为首选药品，剂量30mg/(kgd)，口服一日三次，可改进临床症状，降低肺部阴影，并可缩短病程。小儿支原体肺炎第50页2024/10/27 2024/10/27 周日周日5151.l l红霉素疗程23周。另外美欧卡霉素、利福平和乙酰螺旋霉素亦有疗效。重症患儿可加用肾上腺皮质激素。预后良好，虽病程有时较长，但终可完全恢复。极少出现并发症，仅偶见中耳炎、胸腔渗出液、溶血性贫血、心肌炎、心包炎、脑膜脑炎及皮肤粘膜综合征。但偶可再发，有时肺部病变和肺功效恢复较慢。小儿支原体肺炎第51页2024/10/27 2024/10/27 周日周日5252小儿支原体肺炎第52页