国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南第二版.docx

国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南第二版
Metabolic Disease Management Guideline for National Metabolic Management Center，2nd version

代谢中心学术委员会，代谢中心专家顾问委员会，代谢中心理事会

作者（按姓氏笔画排序）王卫庆1，王育璠2，王桂侠3，宁光1，朱大龙4，刘礼斌5，刘建民1，刘萍6，闫朝丽7，汤旭磊8，纪邦群9，严孙杰10，苏恒11，杜建玲12，李社莉13，励丽14，吴胜利15，旷劲松16，沙榆波17，张萍18，张翼飞1，陈蕾19，周尊海20，郑启东21，郑超22，单忠艳23，赵冬24，赵志刚25，胡玲26，柯亭羽27，施羽28，秦映芬29，顾明君30，顾雪疆31，徐风梅32，高祖华33，董其娟34，舒毅35，戴元成36

1上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科200025；2上海交通大学附属第一人民医院内分泌代谢科 200080；3吉林大学白求恩第一医院内分泌科130021；4南京大学医学院附属鼓楼医院内分泌科210008；5福建医科大学附属协和医院内分泌科350001；6西北大学附属医院西安市第三医院内分泌科710021；7内蒙古医科大学附属医院内分泌科750306；8兰州大学第一医院内分泌科730013；9贵州省兴义市人民医院内分泌科562499；10福建医科大学附属第一医院内分泌科350005；11云南省第一人民医院内分泌代谢科650034；12大连医科大学附属第一医院内分泌科116011；13延安大学附属医院内分泌科716099；14浙江省宁波市第一医院内分泌代谢科315010；15新疆克拉玛依市人民医院内分泌科830054；16沈阳市第四人民医院内分泌科 110000；17云南大理市第一人民医院内分泌科671099；18广西玉林市第一人民医院内分泌科537099；19苏州市立医院内分泌科215002；20上海市杨浦区中心医院内分泌科200090；21浙江玉环市第二人民医院内科317299；22浙江大学医学院附属第二医院内分泌科 310003；23中国医科大学附属第一医院内分泌与代谢病科 110002；24首都医科大学附属北京潞河医院内分泌科101149；25河南大学附属郑州颐和医院内分泌科450047；26江西省南昌市第一医院内分泌科  330008;27昆明医科大学第二附属医院内分泌科650106；28启东市人民医院内分泌科226299；29广西医科大学第一附属医院内分泌科530021；30上海市浦东新区公利医院内分泌科200135；31温州医科大学附属第一医院内分泌科 325000；32河南鹤壁煤业公司总医院内分泌科458000；33浙江省台州医院内分泌科 317099；34郑州人民医院内分泌科450053；35佛山市南海区人民医院内分泌科528200；36射阳县糖尿病专科医院224301;

通信作者：王卫庆 Email：wqingw@上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科200025秘书：石娟，彭莹上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科200025
建设背景

近十年来的三次全国性流行病学调查显示，我国成人糖尿病患病率约11%，糖尿病前期达到35.7%～50.1%。2022年中国疾病预防控制中心发布的“中国糖尿病地图”根据拟合曲线估算，2015年到2019年间中国2型糖尿病患病率为14.92％[1]。

肥胖和糖尿病已成为严重影响人民健康和社会发展的重大慢性疾病。但是，我国在这些代谢性疾病的防治上仍存在着诸多不足,如医疗资源的相对匮乏且分布不平衡，糖尿病及并发症知识普及、早期预警和早期防治迫在眉睫，各地区和各级医院代谢病诊疗水平参差不齐，存在信息孤岛等，阻碍了精确诊疗和综合管理的实现。

因此，为更好地利用崭新诊疗理念，在响应国家分级诊疗政策的同时，提高医生的工作效率和积极性，为患者提供最佳的诊疗方案，2016年由中国工程院宁光院士发起，国家代谢性疾病临床医学研究中心(上海)和上海市内分泌代谢病研究所组织，在全国范围内建设并推广了国家标准化代谢性疾病管理中心(National Metabolic Management Center，MMC，代谢中心)项目[2]，并发布了以MMC建设和代谢病管理为核心的第一版指南[3]。

MMC项目运行6年来，对代谢病患者的管理已形成特色。经MMC管理的患者各项代谢指标[血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、体重指数（BMI）、内脏及皮下脂肪、血脂、血压等]均得到有效管控，达到西方先进国家水平[4]。患者的健康获益，同行的高度认可，均标志着MMC项目的重要性，也预示着该项目是适合我国国情，值得推广的代谢病管理模式。为使该标准化管理模式得到更高效运行，现在第一版指南[3]基础上，就6年来的运行经验，结合当前国际国内最新代谢病诊疗指南进行总结归纳，产生此第二版指南。希望通过此指南的推行，为医护人员诊疗提供重要参考，进而使我国代谢病患者进一步获益，为健康中国做出贡献。
一、2型糖尿病及相关危险因素诊疗

1 MMC代谢性疾病的综合控制目标
1.1 HbA1c的控制目标：糖尿病患者HbA1c目标的制定应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑。
(1)HbA1c＜8%：对于年龄较大、预期寿命较短、病程较长、曾出现严重低血糖或未察觉的低血糖、有显著的微血管或大血管并发症或严重合并症的患者，HbA1c控制目标可适当放宽至7%～8%[4-5]。中国心脏代谢疾病和癌症队列（4C）研究显示[5]，在中老年2型糖尿病人群中，HbA1c＞8.0%与心血管疾病、心血管死亡及全因死亡风险增加密切相关。
(2)HbA1c＜7%：对多数非妊娠成人患者，HbA1c＜7%可以减少糖尿病微血管并发症[6]。
(3)HbA1c＜6.5%：对病程较短、预期寿命较长，且未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，在无低血糖或其他药物不良反应的情况下，建议更为严格的HbA1c＜6.5%[6]。
(4)HbA1c＜5.7%：HbA1c处于5.7%～6.4%之间的人群是发展为糖尿病的高危人群，建议早期进行筛查、随访及干预，控制HbA1c＜5.7%可延缓甚至避免其进展为糖尿病[7]。
1.2 血压控制目标[8]
(1)对于糖尿病病史较短、一般健康状况良好、无明显大血管病变且较为年轻的患者，血压控制目标为＜130/80 mmHg；
(2)对于高龄、健康状况较差、已发生靶器官损害甚或伴严重冠心病患者，严格血压控制可能会因脏器血流灌注压不足而导致严重不良后果，目标值可适当放宽至140/90 mmHg。
1.3 血脂控制目标[8]
(1)未合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜2.6 mmol/L(2)合并ASCVD：LDL-C＜1.8 mmol/L(3)合并或未合并ASCVD：甘油三酯（TG）＜1.7 mmol/L
1.4 代谢综合达标
综合达标：HbA1c＜7%，血压＜130/80 mmHg和LDL-C＜2.6 mmol/L。研究表明，血糖控制不佳及过低的胆固醇水平可能增加恶性肿瘤发生的潜在风险[9]，老年人的LDL-C水平过低，可能增加老年痴呆的患病风险[10]，强调在糖尿病患者临床诊疗中应达到适宜的血脂和血糖控制目标。
2 理想的心血管健康量值(ICVHMs)
2022年美国心脏协会(AHA)更新了促进心血管健康的“生命8要素（Life's Essential 8）”，包括饮食、体力活动、尼古丁暴露、睡眠健康、BMI、血脂、血糖和血压[11]。中国2型糖尿病患者及糖尿病前期人群研究也发现：严格遵循理想心血管健康指标，可显著降低心血管并发症的发生[12]。
(1)饮食：地中海饮食和终止高血压膳食疗法（DASH）相结合是最佳的心血管健康饮食模式。研究表明，我国的“江南饮食”在减重与血糖稳态控制方面均表现出与地中海饮食类似的效果[13]。
(2)体力活动：成年人建议每周进行≥150分钟的中等强度体力活动或≥75分钟的剧烈强度体力活动或≥150分钟中等+剧烈强度体力活动。
(3)尼古丁暴露：不吸烟或戒烟＞12个月可以显著降低糖尿病前期和糖尿病患者心血管并发症的发病率。
(4)睡眠健康：成年人每晚的理想睡眠时长是7-8小时。
(5)BMI：主要有世界卫生组织(WHO)标准、亚洲标准和我国制定的中国参考标准(表1)。MMC关于体重管理的控制目标为BMI＜24 kg/m2。

(6)血脂：总胆固醇＜5.17 mmol/L(未经治疗)，此外，理想的非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）为＜3.4 mmol/L(未经治疗)。
(7)血糖：理想的HbA1c为糖尿病前期小于5.7%或糖尿病人群小于6.5%。
(8)血压：最佳血压水平为＜130/80 mmHg(未经治疗)。
此外，以下5种生活方式和临床指标与心血管疾病发病相关：
(1)饮酒：大量饮酒（男性每周＞294 g纯酒精；女性每周＞196 g纯酒精）增加心血管发病风险；(2)饮茶：有饮茶习惯者比不饮茶者心血管疾病发病风险低；(3)空气污染：空气污染指数API＜75，心血管疾病发病风险低；(4)估算肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml/min/1.73m2，心血管疾病发病风险增加；(5)尿白蛋白/肌酐比值(UACR)≥30 mg/g，心血管疾病发病风险增加。研究显示[14]，评估中国糖尿病人群心血管风险时，在传统心血管风险因素基础上加入UACR、eGFR后，对心血管风险预测能力明显提高。
3 2型糖尿病降糖药物治疗规范
3.1 2型糖尿病降糖药物治疗流程(图1)

注：ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；CKD：慢性肾脏病；DPP-4：二肽基肽酶Ⅳ；GLP-1：胰高糖素样肽-1；HbA1c：糖化血红蛋白；TZD：噻唑烷二酮类；SGLT2：钠⁃葡萄糖共转运蛋白2。
a高危因素：年龄≥55岁，合并肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿中的两个或两个以上；bCKD定义：eGFR＜60 ml/min/1.73 m2或白蛋白尿(ACR≥30mg/g)；
c若患者eGFR＜30 ml/min/1.73 m2，不建议使用SGLT2抑制剂及GLP-1受体激动剂
图1 2型糖尿病降糖药物治疗流程

说明：
(一)二甲双胍
(1)降糖疗效：系统评价结果显示，二甲双胍单药治疗可使HbA1c下降1.0～1.5%[15]，在新诊断糖尿病中，也可使HbA1c下降1.8%[16]。在我国2型糖尿病人群中开展的临床研究显示，二甲双胍的降糖疗效为HbA1c下降0.7%～1.0%[17-18]。在相似的基线HbA1c人群中，2000 mg/d的二甲双胍相较于其他口服降糖药显示出更强的降糖疗效[19]。DPP研究也发现，二甲双胍有利于预防中青年或超重的糖耐量受损的患者发展成为2型糖尿病患者[20]。
(2)大血管并发症：二甲双胍具有明确的心血管保护作用。UKPDS研究证明，二甲双胍可显著降低肥胖2型糖尿病患者的全因死亡和心梗风险[21]；SPREAD研究也证实，在我国有冠心病病史的2型糖尿病患者中，与格列吡嗪组相比，二甲双胍组的主要心血管事件发生率显著下降[22]。
(3)微血管并发症：二甲双胍对微血管保护的直接证据依据尚不足。
(4)主要不良反应及禁忌证：二甲双胍的主要不良反应为胃肠道反应[23-24]。二甲双胍可用于eGFR≥60 ml/min/1.73 m2患者且不需要调整剂量，在eGFR处于45～59 ml/min/1.73 m2中减量使用，禁用于eGFR＜45 ml/min/1.73 m2的患者[24]。其他禁忌证为肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术。
(二)α-糖苷酶抑制剂
(1)降糖疗效：可显著降低糖耐量受损者发生2型糖尿病的危险[25]；MARCH研究表明，在新诊断的中国2型糖尿病患者中，每天300 mg阿卡波糖的降糖效果与每天1500 mg的二甲双胍疗效相当。多中心前瞻性干预研究结果证实了α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）在中国2型糖尿病患者中作为单药起始治疗的安全性和有效性[26-28]。
(2)大血管并发症：STOP-NIDDM研究和MeRIA研究分别表明，阿卡波糖可显著降低糖尿病前期和2型糖尿病患者心血管事件风险[25,29]。MeRIA研究还发现阿卡波糖对心衰风险也有改善[29]。
(3)微血管并发症：α-糖苷酶抑制剂对微血管保护的直接证据尚不足。
(4)主要不良反应及禁忌证：α糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应[30]。阿卡波糖禁用于eGFR＜30 ml/min/1.73 m2的患者。
（三）钠⁃葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂
(1)降糖疗效：SGLT2抑制剂降糖效果与二甲双胍相当，优于磺脲类药物及二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制剂，降低HbA1c达0.5～1.0%[31-34]。
(2)大血管并发症：SGLT2抑制剂已被证实有明确的心血管保护作用。多个大型临床研究证实：SGLT2抑制剂治疗可以显著降低2型糖尿病患者的主要复合心血管事件终点发生率、全因死亡率和心衰住院风险[35-36]。合并ASCVD或有高危因素（年龄≥55岁，合并肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿中的2个或2个以上）的2型糖尿病患者中，只要没有禁忌证，可选择SGLT2抑制剂作为起始治疗，并且保留在治疗方案中[23，37]。合并心衰的2型糖尿病患者也应起始并全程使用SGLT2抑制剂[23,37-38]。
(3)微血管并发症：研究证实，SGLT2抑制剂治疗使肾脏复合终点(包括进展至大量蛋白尿、肌酐倍增、起始肾脏替代治疗或因肾脏疾病死亡)的风险显著下降[35,39-40]。对于合并慢性肾脏病（CKD）的2型糖尿病患者，无论血糖情况或是否使用二甲双胍，只要eGFR≥30 ml/min/1.73 m2，都应优先使用肾脏获益明确的SGLT2抑制剂[23,37]。
(4)主要不良反应及禁忌证：SGLT2抑制剂的常见不良反应为泌尿系统和生殖系统感染[23,35]。针对中国人群的大规模真实世界研究DONATE表明，2型糖尿病患者使用达格列净治疗的安全性和耐受性良好[41]。SGLT2抑制剂不推荐用于eGFR＜30 ml/min/1.73 m2的患者。
（四）胰高糖素样肽⁃1（GLP-1）受体激动剂
(1)降糖疗效：与磺脲类、噻唑烷二酮类（TZD）降糖药相比，GLP-1受体激动剂有更强或者相当的降低HbA1c的能力，但是其降体重效果明显优于其他降糖药物。
(2)大血管并发症：GLP-1受体激动剂家族中的利拉鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽、司美格鲁肽均被证实对心脑血管系统有安全性，不增加心衰住院风险。而利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽更可使主要血管终点事件风险、心血管死亡风险显著降低[42-46]。合并ASCVD或有高危因素的2型糖尿病患者中，可选择GLP-1受体激动剂作为起始治疗的药物[23,37]。
(3)微血管并发症：一些GLP-1受体激动剂具有肾脏获益。研究显示[47-49]，与安慰剂组相比，利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽可显著降低肾脏复合终点。
(4)主要不良反应及禁忌证：GLP-1受体激动剂的常见不良反应为胃肠道反应[23,50]，不推荐用于eGFR＜30 ml/min/1.73 m2的患者。
（五）其他降糖药物
其他降糖药物包括DPP-4抑制剂、TZD、磺脲类、格列奈类等。近期上市的葡萄糖激酶激活剂（GKA），对餐后血糖有改善作用，其临床应用前景有待进一步探索和验证。
3.2 2型糖尿病胰岛素治疗方案(图2)

图2 胰岛素常规治疗路径

说明：
(1)2型糖尿病患者在改善生活方式和非胰岛素降糖药联合治疗的基础上，血糖仍未达标时，应尽早(3个月)开始胰岛素治疗。对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者，可考虑实施短期(2周～3个月)胰岛素强化治疗[8]。
(2)胰岛素治疗过程中应严密监测血糖，避免低血糖发生；同时应注意评估患者体重变化、是否合并脂肪肝等。
(3)血糖控制达标后，应根据胰岛功能及体重变化等及时调整治疗方案。
在全国十佳MMC开展的一项前瞻性、真实世界数据分析中，对于非胰岛素治疗血糖控制不达标的2型糖尿病患者，临床医生更倾向于起始处方基础胰岛素而非预混胰岛素，经随访后，两者HbA1c达标率相似，但基础胰岛素更少体重增加和低血糖发作[51]。这也证实了起始使用基础胰岛素是符合实际并有临床获益的。
3.3 联合治疗
早期联合治疗可增加降糖作用的持久性，兼顾体重和心肾保护等临床效益[37,52-54]。其中以二甲双胍、SGLT2抑制剂、DPP-4抑制剂为代表的口服降糖药三联方案，覆盖糖尿病多重病理生理机制，且具有优化降糖、心肾获益、减重及胰岛β细胞功能保护等作用，适用于多数2型糖尿病患者。此外，Meta分析显示：固定复方制剂（FDC）能简化治疗方案，比自由联合HbA1c降幅更显著，依从性更高[55]。
4 2型糖尿病合并其他危险因素的治疗
4.1 目的
糖尿病是心、脑血管疾病的独立危险因素。与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生心脑血管疾病的风险增加2～4倍[56]。在病程较长、年龄较大且合并多个心血管危险因素的糖尿病患者中，单纯强化降糖并未有效降低心血管事件和死亡风险[57-59]。强化降糖同时，还应积极降压、调脂、减重及控制动脉粥样硬化，以降低心血管事件和死亡风险[60]。
4.2 具体治疗选择
4.2.1 高血压管理
(1)降压药物的选择应综合考虑疗效、器官保护、安全性和依从性等因素。
(2)首选降压药物：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。为达到血压有效控制，需联合使用其他降压药物如钙通道阻滞剂（CCB）、小剂量利尿剂、β受体阻滞剂等，也可选用复合药物，如ARB+噻嗪类利尿剂，对于合并肾功能损害的患者，需结合患者情况合理选用降压药物及调整降压靶点。
(3)应注意各类药物的禁忌证。
4.2.2 血脂异常的管理
(1)合并脂代谢异常患者，首选他汀类调脂药物，起始宜应用中等强度他汀治疗(使LDL-C降幅30%～50%)，并根据调脂疗效和耐受情况调整剂量。不可将LDL-C降至过低，应达到适宜的血脂控制目标[9]。
(2)LDL-C基线值较高且调脂标准治疗3月后，仍未降至目标值，可将LDL-C至少降低50%作为替代目标。
(3)对于高TG血症(空腹TG≥5.7 mmol/L)的患者，应在生活方式干预的基础上启动TG治疗，首选贝特类(非诺贝特)，其他可选药物有鱼油、烟酸等。
(4)降脂药物的联合应用：
1)单药降脂不能达标时，则联合应用降脂药；2)联合降脂通常以他汀类(低/中强度)与另一种作用机制不同的降脂药联合。联合药物有：依折麦布、前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂、贝特类、鱼油(ε-3脂肪酸)，应根据具体情况进行选择。
(5)安全性监测指标：
1)严密监测肝肾功能、肌酸激酶、血脂水平、皮肤过敏反应及出血倾向等；2)避免与葡萄柚(胡柚)等色彩鲜艳水果、陈皮、佛手和酒精等同服。
4.2.3 抗血小板治疗
(1)抗血小板治疗可用于糖尿病伴心血管高危人群，阿司匹林应用需考虑患者的高危因素、性别、年龄及出血风险分层管理。阿司匹林的合适剂量是75～100 mg/d。
(2)血小板二磷酸腺苷受体(P2Y12)拮抗剂的应用：阿司匹林过敏者可应用氯吡格雷(75 mg/d)作为二级预防。急性冠脉综合征(ACS)患者需要应用1种P2Y12受体拮抗剂与阿司匹林联用至少1年，延长可能获益更多。高缺血风险、低出血风险的既往冠脉介入患者应考虑长期双联抗血小板治疗以预防主要不良心血管事件[61]。糖尿病合并心肌梗死史(1～3年前)患者，替格瑞洛加阿司匹林可以显著减低包括心血管病和冠心病死亡的缺血性事件[62]。
4.2.4 超重和肥胖的管理
研究显示，相比β细胞功能障碍，肥胖影响的胰岛素抵抗是中国糖尿病更重要的危险因素，提示肥胖是影响中国人胰岛素抵抗与糖尿病之间关联的主要原因[63]。应对糖尿病患者进行肥胖程度等相关代谢风险的全面评估：收集病史、生活方式及家族史资料的同时，完善血压、血脂、心率、BMI、肝肾功能、体脂含量及分布(如颈围、腰围、臀围，内脏脂肪和皮下脂肪检测等)的测定[64-65]。超重和肥胖管理首先要强调患者的生活方式改变，从均衡营养、合理运动、心理调整着手，饮食应选用地中海饮食或江南饮食[13]，运动应达到有效、无损伤、心情愉快和持之以恒。鼓励多团队合作的中心化管理，提倡营养师、运动治疗师及糖尿病医师共同制定个体化的治疗方案。
（1）降糖药物减轻体重的作用由强到弱依次为：GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂、二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂。
（2）部分体重控制不佳的2型糖尿病患者可考虑代谢手术治疗。
5 2型糖尿病合并慢性并发症的管理
糖尿病慢性并发症，包括大血管并发症、微血管并发症及周围神经病变等，是导致2型糖尿病患者截肢、终末期肾病和成人失明的主要原因。80%左右的糖尿病患者最终死于心血管事件，因此，早期发现并及时治疗是糖尿病慢性并发症防治的重点。应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症严重程度等对患者进行血糖、血压及血脂综合治疗，并在此基础上，针对各种不同慢性并发症采取相应的特殊诊疗措施。

5.1 糖尿病合并冠心病MMC管理规范

5.2 糖尿病性下肢动脉粥样硬化病变（LEAD）MMC管理规范

5.3 糖尿病肾病MMC管理规范

5.4 糖尿病视网膜病变（DR）MMC管理规范

5.5 糖尿病周围神经病变MMC管理规范

5.6 糖尿病足MMC管理规范

6 妊娠期高血糖、老年糖尿病患者的治疗规范及其他特殊情况下的处理原则
6.1 妊娠期高血糖治疗规范
6.1.1 根据患者病史及75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）明确妊娠期间的糖代谢异常分类，妊娠期糖尿病（GDM），妊娠显性糖尿病，孕前糖尿病[8]。
6.1.2 孕前糖尿病管理：计划妊娠的糖尿病患者尽可能控制血糖接近正常，建议HbA1c＜6.5%时妊娠，应用胰岛素治疗者可HbA1c＜7.0%[77]，血压控制在130/80 mmHg以下；对二甲双胍无法控制的高血糖及时加用或改用胰岛素控制血糖，停用二甲双胍以外的其他类别口服降糖药[77]；停用ACEI、ARB、β受体阻滞剂和利尿剂降压药，改为拉贝洛尔或二氢吡啶类CCB控制血压[78]；停用他汀类及贝特类调脂药物。鼓励孕前服用叶酸，慢性并发症需充分评估。
6.1.3 GDM管理：空腹血糖＜5.3 mmol/L、餐后1 h血糖＜7.8 mmol/L；餐后2 h血糖＜6.7 mmol/L。当慢性高血压患者妊娠期的诊室血压≥140/90 mmHg，应启动降压治疗，降压目标值为诊室血压不低于110～130/85 mmHg[78-79]。
6.1.4 生活方式改变是妊娠期高血糖治疗的基础，如果不能达到治疗目标，应该加用药物治疗。怀孕时首选降糖药物是胰岛素，所有口服药物均缺乏长期安全性的数据。
6.2 老年糖尿病治疗规范
6.2.1 综合评估老年糖尿病患者的健康状况是确定个体化血糖控制目标和治疗策略的基础，血脂、血压也是如此[8]。根据患者健康状况分层为：健康(较长的预期寿命)，复杂/中等程度的健康(中等长度的预期寿命)，非常复杂/健康状况较差(有限的预期寿命)。其血糖控制目标分别为HbA1c＜7.5%，＜8.0%，＜8.5%。非常复杂/健康状况较差患者血压的目标可适度放宽至150/90 mmHg，需评估使用他汀类药物的获益决定调脂治疗。对于其他患者而言，血压仍需控制在140/90 mmHg以下，建议使用他汀类药物，除非有禁忌证或不能耐受[80]。
6.2.2 老年糖尿病患者的降糖治疗应该是在安全前提下的有效治疗。健康教育、合理饮食、安全有效的运动应该贯穿老年糖尿病治疗的全程。根据患者的降糖目标、现有血糖情况、重要脏器功能和经济承受能力等选择合理、便利、可行的降糖药物[80]。
二、MMC门诊与相关科室及MMC 1+X患者转诊制度

1 MMC门诊与相关科室患者转诊制度
MMC与2型糖尿病并发症相关学科间应进行多学科协作，若经筛查发现2型糖尿病伴有严重并发症或合并症，应通过会诊和转诊方式输出到相关科室，定期追踪会诊和转诊结果，持续进行转诊后需要进行的代谢病相关治疗和随访。
2 MMC 1+X患者转诊制度
2.1 转诊原则和必备条件
转诊原则是以患者为中心，遵循规范化的转诊标准，双向转诊，分级诊疗。必备条件是社区中心与上级中心之间的信息化联通及同质化管理，使患者档案、诊疗计划、随访情况在上下级中心间互通，患者在不同级别MMC均得到标准化糖尿病管理服务。
2.2 转诊类型
择期转诊：血糖不平稳、但无高血糖急症者可择期由社区中心转至上级中心；血糖平稳、已确定治疗方案者可择期由上级中心转至社区中心随访。急症转诊：糖尿病急性并发症、慢性并发症急性加重或其他原因导致生命体征不平稳者，应紧急由社区中心向上级中心转诊，或联系上级中心医生指导稳定病情并转至上级中心重新制定治疗方案。
转诊前处理：择期转诊者，转诊前应备齐病历资料；急症转诊者，应给予紧急对症处理以维持生命体征，尽可能保证转诊过程的安全性。
2.3 双向转诊标准[81]
2.3.1 社区中心向上级中心转诊的标准：
（1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者；（2）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍等；（3）反复发生低血糖或者血糖波动较大，社区处理困难者；（4）已治疗患者经过两种及以上降糖药物治疗但血糖仍控制不佳，连续两次随访HbA1c≥8%；（5）糖尿病慢性并发症的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者；（6）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者；（7）血压、血脂长期（6个月及以上）控制不佳；（8）医生判断患者合并需上级医院处理的其他情况或疾病时。
2.3.2 上级中心向社区中心转诊的标准：
血糖、血压和血脂均得到稳定控制，符合以下（1）和（2）：
（1）伴或不伴有糖尿病慢性并发症，已确定治疗方案并进行疗效评估，病情得到稳定控制，HbA1c＜8%；（2）血压和血脂控制达标：①血压达标：＜130/80 mmHg；②血脂达标：LDL-C＜2.6 mmol/L。
2.4 分级诊疗中糖尿病患者筛查管理方法：分级诊疗中糖尿病患者管理流程（图3）

图3 糖尿病分级管理方法
三、MMC患者管理教育及管理平台

糖尿病患者管理教育包括院内教育和院外教育两部分内容,其质量高低关乎整个社会糖尿病的防治工作成效。糖尿病防治知识的系统教育可促进患者不断掌握疾病管理所需的知识和技能,接受糖尿病管理教育的患者,血糖控制优于未接受教育的患者。在全国十佳MMC开展的大规模真实世界研究显示，临床实践中较高频率的随访（每年超过2次）可更有效改善血糖控制，其中，年龄较轻、基线HbA1c较高的患者获益更大[82]。在新冠疫情期间，生活方式改变会使糖尿病患者的血糖管理更加困难，推荐按照下列“七法宝”做好管理：(1)健康教育；(2)均衡营养；(3)适当运动；(4)规范用药；(5)血糖监测；(6)规律作息；(7)关注心理[8,83]。
1 院内教育
糖尿病院内管理教育可通过多种形式进行，除每次随访就诊时医护人员针对患者血糖控制情况提供个体化的生活方式干预措施，也可以实行集体教育，如定时、定点开展大课堂式、小组式甚至是个体教育。
2 院外教育
MMC为医护人员进行糖尿病患者的院外管理提供了各种资源和条件。在一站式服务的理念指引下，使用互联网和物联网技术，通过医生工作室应用程序（APP）的“医生说”等功能，发布健康科普图文知识或短视频科普内容，加强医患之间沟通交流，建立持久稳定的信任感，实现专业机构人员管理和患者自我管理的有效融合。
3 MMC管理平台
MMC数字化管理平台升级2.0，包括数字科室和网上社区，由代谢中心端、医生工作室APP及健康助手小程序组成。整合了院内诊疗数据和院外患者自我管理数据，并不断优化和升级，融合人工智能（AI）语音电话随访、自然语言处理(NLP)等创新技术，服务于MMC院内标准化诊疗流程和院外综合管理。
3.1 MMC医护端管理
专业机构的医护人员，应安装和注册MMC“医生工作室”APP，使用MMC医生工作室APP，对患者进行分类管理，并通过医生工作室APP的医患交流功能，对患者进行干预指导。在不方便使用MMC随访管理系统的情况下，医护人员应考虑在医生工作室APP中,进行随访方案制定和查看、设置随访提醒、发送就诊提醒短信等操作,在临床诊疗过程中,也可以使用医生工作室APP进行患者随访管理方案的告知和制定,指导患者进行家庭指标的检测，并根据家庭数据和医疗数据,给出对应意见建议。
3.2 MMC患者端管理
MMC的患者自我管理，应该在专业的医护人员制定的诊疗目标和随访管理方案的指导下进行。患者进入MMC后，均应关注“MMC管家微信公众号”并登入“健康助手”小程序，进行家庭血糖、血压、步数等家庭数据的检测上传、在线问诊、就诊预约、患教学习等，进行糖尿病的院外监测和随访。健康助手小程序提供了患者院内数据和检查报告的查看功能，帮助患者更好地持续了解自身临床指标的变化情况，并据此调整自己的院外数据监测和生活方式干预方案。健康助手小程序还提供了患者进行心血管并发症评估的预测工具如“瑞宁预心-代谢健康指数”等,患者可定期监测自身的代谢健康状况,并根据医生的建议，进行相关指标的检测。
3.3 MMC代谢中心端，服务于院内全程诊疗
MMC“一站式”的标准化流程包括：登记、基础测量、问诊、付费、抽血、设备检查、打印报告、就诊、问卷录入、预约等十二项。
MMC代谢中心端在流程中的各节点均提供了相应的支持功能以满足智能化数字化的需要。
四、MMC风险筛查相关软件应用范围及介绍

1 糖尿病预测方法
针对我国糖尿病早期知晓率与控制率低的现状，MMC推出基于互联网和大数据技术的“瑞宁知糖”糖尿病风险评估方案，该方案模型的建立将专业知识和临床经验，与先进的机器学习技术相结合，建立糖尿病风险的有效评估方案。其预测结果与3年随访实际糖尿病患病结果相比，预测正确率在90%以上[曲线下面积（AUC）＞0.8]。
该方案操作简单，易于推广。普通人群通过输入年龄、身高、体重、家族史、生活习惯等简单信息，就能预测自己未来3年罹患糖尿病的风险，并给出个体化建议方案。若通过该方案中评估患病风险≥7%考虑为糖尿病危险性大，≥12%为糖尿病高危人群。一旦发现高危人群或已患糖尿病但不知晓的人群，就会建议其尽快到MMC及专科门诊行进一步诊治。该方案可以帮助患者更早发现、干预，并实现10年后糖尿病发病率降低1%，糖尿病各种并发症患病率降低10%的目的。
2 心血管疾病高危人群预测
目前在我国2型糖尿病患者中，心血管危险因素的发生率高但控制率较低，门诊就诊的2型糖尿病患者中，血糖、血压和血脂控制综合达标率仅为5.6%[84]。预防糖尿病和心血管风险，尤其增加普通民众的疾病知晓率迫在眉睫。除上述“瑞宁知糖”可用于糖尿病风险评估外，MMC推出的中国代谢疾病健康指数(简称“代谢指数”，即“瑞宁预心”)，同样基于人群基本信息，可预测中国人3年内发生心血管疾病的概率。
普通中国成年人通过输入2项基本信息(性别、年龄)以及4项代谢综合征组分(血压、血糖、血脂、体重)，即可计算代谢性疾病健康指数(满分100分)，用以评估3年内发生心血管病的概率。数值越低，心血管病风险越高。0～9分的人群3年内发生心血管疾病概率高至18.75%，而90～100分的人群风险则降低至0.12%。
3 DR的AI筛查
DR是糖尿病最常见的慢性并发症之一，也是工作年龄人群致盲的主要原因。相对于中国糖尿病和DR的高患病率，DR的早期筛查相对不足。深度学习（DL）是AI的一种算法形式，利用DL技术，建立一个全国范围内可推广的DR筛查策略，通过早期筛查高危人群，并进行及时干预，将有效延缓视力下降，最终降低致盲率，提高患者生存质量。我们对部分MMC糖网中心的近5万名糖尿病患者，通过自动DL算法技术对所有患者的眼底照片进行DR筛查，其结果得到眼科专家认可[85]。研究发现，由DL算法测得的DR总患病率高达28.8%，VTDR患病率亦高达10.8%。
4 2型糖尿病患者骨折发生风险预测模型
2型糖尿病是骨折风险增加的一个独立临床患病状态。中国糖尿病骨折风险模型(CDFR)通过多因素回归分析筛选得到几个骨折关键预测因子：年龄、性别、既往骨折史、糖尿病性周围神经病变、使用胰岛素、总胆固醇、TG和载脂蛋白A[86]。CDFR预测2型糖尿病患者10年主要骨质疏松性骨折（MOF）风险的准确度和区分度高于国际通用的糖尿病-校正的骨折风险评估工具（FRAX），与真实骨折发生率接近。将CDFR按10%和20%作为临界值，可将2型糖尿病患者的骨折分为高风险、中风险和低风险。CDFR特别适用于糖尿病病程＞10年，伴有周围神经病变和胰岛素使用的50岁以上女性患者10年MOF风险的预测[86]。
结语

MMC经过6年多的运行，队伍逐渐壮大，目前已有千余家医院加入MMC的行列。借助400余项标准操作规程（SOP），践行落实“一个中心、一站服务、一个标准”的核心理念，MMC取得了一系列成效，不断将标准化的代谢病诊疗模式向前推进[2,51，82,85，87-94]。初步统计数据显示，经管理后，全国MMC患者的血糖、血压、血脂等代谢指标得到了有效控制，HbA1c达标率从18.65%升至45.46%，代谢综合达标率从6.20%升至17.94%，达到国际先进水平[88]。运行“1+X模式”、成立“长三角MMC联盟”、实践“重走长征路”、开展“MMC健康中国行”、在西藏落地成立“世界海拔最高MMC”等系列活动，为基层、老区和西部地区的广大人民群众提供了高效的诊疗服务，也树立了MMC引领和带动各中心持续规范发展的多个里程碑。MMC还将落户港澳等地区，为健康“一带一路”打下重要基础。
基于上述工作和经验，MMC修订并形成了本管理指南，以坚实的科学证据和丰富的实践体会，进一步指明管理和发展方向，并将持续专注于我国的代谢病管理，以形成更优秀的“中国特色”代谢病管理经验，与国内外同仁分享，为“健康中国2030”献礼，为建设“人类卫生健康共同体”助力。

转自：内分泌代谢网

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              MMC（国家标准化代谢性疾病管理中心）
国家标准化代谢性疾病管理中心（Metabolic Management Center, 简称MMC）是由中国工程院院士、上海瑞金医院副院长宁光教授牵头，中国医师协会发起成立的国家标准化代谢疾病管理中心，通过践行“一个中心，一站式服务，一个标准”原则，实现以糖尿病、肥胖症、高脂血症、非酒精性脂肪肝、高尿酸血症、骨质疏松为代表的代谢性疾病的规范诊治。
    对代谢性疾病患者实行全人（血糖、血压、血脂、尿酸、脂肪肝、蛋白尿、眼底、血管等全面干预）、全过程（无病防发病，有病防并发症，有并发症防残防死）的标准化管理（统一检查检验仪器、统一干预标准、统一干预方法、统一控制目标），以期达到降低代谢性疾病及并发症发病率，提高人民生活质量的目的。