呼吸机的撤离专家讲座.pptx

呼呼 吸吸 机机 撤撤 离离 呼吸机的撤离第1页呼吸机撤离必要性n机械通气是一个生命支持伎俩,能够为治疗原发病提供时间。一旦原发病好转,即需及时地预计患者自主呼吸能力,尽早撤离机械通气。若未能抓住机会适时撤机,则可能在继续实施机械通气过程中出现并发症或形成对呼吸机依赖状态而影响治疗效果,甚至使治疗失败。呼吸机的撤离第2页当前存在问题n缺乏对脱机系统认识，脱机指标带有相缺乏对脱机系统认识，脱机指标带有相当盲目性和危险性。当盲目性和危险性。n过早脱机：加重呼吸负担，造成呼吸肌过早脱机：加重呼吸负担，造成呼吸肌疲劳及再次呼衰。疲劳及再次呼衰。n延迟脱机：可能造成呼吸肌依赖和产生延迟脱机：可能造成呼吸肌依赖和产生各种并发症。各种并发症。n及时脱机：一直是临床医生面临难题。及时脱机：一直是临床医生面临难题。呼吸机的撤离第3页一、关于脱机概念和时间n脱机：指逐步降低呼吸支持水平，逐步恢复病人自主脱机：指逐步降低呼吸支持水平，逐步恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机过程。呼吸，最终脱离呼吸机过程。n临床上要指出明确脱机开始时间比较困难。过去：临床上要指出明确脱机开始时间比较困难。过去：A/V模式通气，脱机：改为模式通气，脱机：改为T管管-脱机时间明确；近脱机时间明确；近10多年来，多年来，PSV、SIMV等辅助呼吸模式出现，呼吸等辅助呼吸模式出现，呼吸治疗和脱机均可采取辅助呼吸模式，确定脱机开始时治疗和脱机均可采取辅助呼吸模式，确定脱机开始时间较困难。间较困难。n理论上认为理论上认为：需要呼吸治疗原发病得到基本控制后，：需要呼吸治疗原发病得到基本控制后，辅助呼吸即可认为是脱机过程，但没有生理或临床指辅助呼吸即可认为是脱机过程，但没有生理或临床指标作为界限。标作为界限。呼吸机的撤离第4页二、影响脱机病理生理原因及脱机困难常见原因n（一）呼吸负荷与呼吸肌做功效力呼吸负荷与呼吸肌做功效力n（二）心血管功效状态（二）心血管功效状态n（三）精神心理原因（三）精神心理原因呼吸机的撤离第5页（一）呼吸负荷与呼吸肌做功效呼吸负荷与呼吸肌做功效力：力：n大量试验和临床研究认为呼吸肌功效不大量试验和临床研究认为呼吸肌功效不全主要原因是呼吸负荷和呼吸肌做功效全主要原因是呼吸负荷和呼吸肌做功效力失衡。主要包含：呼吸中枢兴奋性冲力失衡。主要包含：呼吸中枢兴奋性冲动降低、呼吸肌本身做功效力下降及呼动降低、呼吸肌本身做功效力下降及呼吸负荷过高等原因。吸负荷过高等原因。呼吸机的撤离第6页 1、呼吸肌做功效力n呼吸中枢兴奋性呼吸中枢兴奋性：主要见于颅脑损伤引发延髓呼吸：主要见于颅脑损伤引发延髓呼吸中枢损害，中枢损害，高位脊髓损伤，膈神经损伤，格林巴利综合征等神经系统损害及高位脊髓损伤，膈神经损伤，格林巴利综合征等神经系统损害及COPD造成高造成高CO2抑制呼吸中枢等。抑制呼吸中枢等。n呼吸肌收缩功效（收缩强度和持久力呼吸肌收缩功效（收缩强度和持久力-决定患者能否脱机主要原决定患者能否脱机主要原因因）。主要见于肌肉疾病（重症肌无力、周期性麻痹等），休。主要见于肌肉疾病（重症肌无力、周期性麻痹等），休克造成呼吸肌血供下降，严重营养不良，呼吸机支持过分造成呼克造成呼吸肌血供下降，严重营养不良，呼吸机支持过分造成呼吸肌废用性萎缩，各种原因引发呼吸负荷过高造成呼吸肌疲劳，吸肌废用性萎缩，各种原因引发呼吸负荷过高造成呼吸肌疲劳，酸碱和电解质紊乱（酸中毒、低血钾等）及药品抑制。酸碱和电解质紊乱（酸中毒、低血钾等）及药品抑制。n治疗：主动治疗原发病，纠正休克及酸碱和电解质紊乱，早期主治疗：主动治疗原发病，纠正休克及酸碱和电解质紊乱，早期主动营养支持，同时应把握呼吸支持水平，预防呼吸肌废用性萎缩。动营养支持，同时应把握呼吸支持水平，预防呼吸肌废用性萎缩。呼吸机的撤离第7页2、呼吸肌负荷-造成脱机困难最常见原因n呼吸系统本身原因造成：气道阻力呼吸系统本身原因造成：气道阻力、肺及胸、肺及胸廓顺应性廓顺应性 及内源性及内源性PEEP。n气管插管或气管切开及连接管阻力过高：气管气管插管或气管切开及连接管阻力过高：气管插管内径过细、插管内分泌物粘附或堵塞、插插管内径过细、插管内分泌物粘附或堵塞、插管过长及弯度过大均显著增加阻力。管过长及弯度过大均显著增加阻力。n呼吸机系统阻力过高：呼吸机阻力主要由管道呼吸机系统阻力过高：呼吸机阻力主要由管道阻力和按需活瓣灵敏度决定，正常情况下很低。阻力和按需活瓣灵敏度决定，正常情况下很低。当管道积水、管道扭曲、过滤器堵塞时，阻力当管道积水、管道扭曲、过滤器堵塞时，阻力显著显著。CPAP系统气体流速不能满足病人吸气系统气体流速不能满足病人吸气需要时，病人呼吸功需要时，病人呼吸功。呼吸机的撤离第8页（二）心血管功效状态n心功效不全和休克时，心输出量心功效不全和休克时，心输出量 氧氧输送输送 呼吸肌血供和氧供量呼吸肌血供和氧供量 呼呼吸肌做功效力吸肌做功效力。-影响脱机。影响脱机。n左心衰竭、肺水肿左心衰竭、肺水肿 肺顺应性肺顺应性、气道、气道阻力阻力（细支气管水肿或痉挛）（细支气管水肿或痉挛）呼吸呼吸功显著功显著。-影响脱机。影响脱机。呼吸机的撤离第9页（三）精神心理原因n精神心理原因对病人脱机和自主呼吸影精神心理原因对病人脱机和自主呼吸影响当前尚不清楚。响当前尚不清楚。n临床上发觉：一些长久上呼吸机临床上发觉：一些长久上呼吸机COPD患患者脱机时，如关闭呼吸机，会出现精神者脱机时，如关闭呼吸机，会出现精神担心、呼吸窘迫，如呼吸机接模拟肺，担心、呼吸窘迫，如呼吸机接模拟肺，呼吸机声音能使部分病人症状缓解。呼吸机声音能使部分病人症状缓解。呼吸机的撤离第10页三、评价脱机、拔管指标n脱机、拔管指标：要能正确评价病人自主呼吸脱机、拔管指标：要能正确评价病人自主呼吸能力。能力。n传统脱机指标主要有：自主呼吸频率传统脱机指标主要有：自主呼吸频率1015ml/kg体重），最大吸气负压体重），最大吸气负压20cmH2O，分钟通气量分钟通气量200，顺应性（静态）顺应性（静态）2530ml/cmH2O。n这些指标评价脱机正确率只有这些指标评价脱机正确率只有52%。n传统脱机指标对临床并没有太多帮助。传统脱机指标对临床并没有太多帮助。呼吸机的撤离第11页当前评价和指导脱机、拔管生理指标1、反应呼吸中枢兴奋性指标、反应呼吸中枢兴奋性指标（1）平均吸气流速（）平均吸气流速（Vt/Ti）：）：很好反应呼吸驱动指标。很好反应呼吸驱动指标。受肺机械特征影响较大，限制了其应用。受肺机械特征影响较大，限制了其应用。（2）气道）气道闭合压力（闭合压力（P0.1）：为气道关闭时，吸气为气道关闭时，吸气0.1秒口腔压力或胸腔内压力。秒口腔压力或胸腔内压力。P0.1与膈神经及膈肌电图改变呈线性相关，是反应呼与膈神经及膈肌电图改变呈线性相关，是反应呼吸中枢兴奋性惯用伎俩。正常值：吸中枢兴奋性惯用伎俩。正常值：24cmH20。P0.1增高原因：增高原因：a、呼吸肌机械负荷过重，呼吸中枢呼吸肌机械负荷过重，呼吸中枢代偿性活动增强；代偿性活动增强；b、呼吸肌功效未完全恢复，产生一呼吸肌功效未完全恢复，产生一定收缩力需较大中枢驱动。定收缩力需较大中枢驱动。呼吸机的撤离第12页2、反应呼吸肌功效指标n包含呼吸肌收缩强度指标和呼吸肌持久包含呼吸肌收缩强度指标和呼吸肌持久力指标。力指标。呼吸肌收缩强度指标呼吸肌收缩强度指标（1）最大吸气负压（）最大吸气负压（MIP）：）：反应呼吸肌反应呼吸肌力量指标。正常值：力量指标。正常值：20cmH2O。（2）肺活量：也是反应呼吸肌力量指标。）肺活量：也是反应呼吸肌力量指标。但测定肺活量需要病人合作，对于但测定肺活量需要病人合作，对于ICU危重病人常难于测定。危重病人常难于测定。呼吸机的撤离第13页反应呼吸肌功效指标n反应呼吸肌持久力指标反应呼吸肌持久力指标（1）机械力贮备：）机械力贮备：分钟通气量分钟通气量/最大分钟通气量和潮气最大分钟通气量和潮气量量/肺活量，是反应呼吸肌功效肺活量，是反应呼吸肌功效贮备指标。贮备指标。（2）膈肌电图：膈肌电图高频波与低频波比率是非特异）膈肌电图：膈肌电图高频波与低频波比率是非特异性反应呼吸肌疲劳敏感指标。不过非创伤性体表膈肌性反应呼吸肌疲劳敏感指标。不过非创伤性体表膈肌电图可靠性差。电图可靠性差。（3）其它指标：平均吸气压力（）其它指标：平均吸气压力（P）、）、Ti/Ttot（吸气时吸气时间占整个呼吸周期百分比）、间占整个呼吸周期百分比）、P/Pmax（平均吸气压平均吸气压与最大吸气压百分比）、压力与最大吸气压百分比）、压力-时间指数（时间指数（PTI=P/Pmax Ti/Ttot）可用于判断呼吸肌持久力。可用于判断呼吸肌持久力。呼吸机的撤离第14页反应呼吸肌功效指标n上述反应呼吸肌收缩强度和持久力指标上述反应呼吸肌收缩强度和持久力指标虽有一定临床价值，但采集经常很困难，虽有一定临床价值，但采集经常很困难，在危重病人中使用往往受限。在危重病人中使用往往受限。呼吸机的撤离第15页3、反应呼吸负荷指标n呼吸功呼吸功（WOBp）指自主呼吸或辅助呼吸时，呼吸肌运指自主呼吸或辅助呼吸时，呼吸肌运动维持潮气量所做功。经过统计食管压力动维持潮气量所做功。经过统计食管压力-容积环（容积环（P-V环），可计算呼吸功。正常值：环），可计算呼吸功。正常值：0.30.6J/L。nWOBp增高常见原因：增高常见原因：（1）气道阻力气道阻力；（；（2）肺顺）肺顺应性应性；（；（3）内源性）内源性PEEP；（；（4）呼吸机管道及气管呼吸机管道及气管插管阻力过高等插管阻力过高等。nWOBp临床意义：（临床意义：（1）WOBp 0.75J/L，可造成呼吸肌疲可造成呼吸肌疲劳，劳，WOBp 1.25J/L是造成严重呼吸肌疲劳高负荷。是造成严重呼吸肌疲劳高负荷。nWOBp测定方法直接影响其准确性。测定方法直接影响其准确性。呼吸机的撤离第16页其它指标n浅快呼吸指数（浅快呼吸指数（f/VT）：）：即呼吸频率与即呼吸频率与潮气量比值，是反应撤机失败时常见浅潮气量比值，是反应撤机失败时常见浅频呼吸征象良好指标。频呼吸征象良好指标。Yang和和Tobin于于1990年提出，年提出，f/VT70岁撤机过程连续检测岁撤机过程连续检测f/VT值得值得出：出：f/VT 130作为预测成功撤机指标，作为预测成功撤机指标，而而105预测性较差预测性较差。呼吸机的撤离第17页四、脱机方法n1、T管试验：管试验：机械机械通气与带通气与带T管自主呼管自主呼吸交替进行，逐步延长带吸交替进行，逐步延长带T管自主呼吸时管自主呼吸时间，直到病人完全脱离呼吸机。间，直到病人完全脱离呼吸机。呼吸机的撤离第18页n采取T型管撤机存在以下问题:撤机中无过渡地直接给患者完全脱开呼吸机,易于诱发呼吸肌疲劳并能使患者精神担心;对左心功效不全病例可能因胸腔压骤然下降,使回心血量显著增加而使心衰加重;因不能使用呼气末正压而难于预防部分未完全恢复正常肺泡萎陷;脱机时必须时刻有些人在场亲密监护,即T 型管撤机即使对器械要求低,但耗时费劲。呼吸机的撤离第19页四、脱机方法n2、SIMV：可经过逐步降低指令通气频可经过逐步降低指令通气频率，降低呼吸机做功，同时使病人做功率，降低呼吸机做功，同时使病人做功逐步增加，直到病人能完全脱机并拔除逐步增加，直到病人能完全脱机并拔除气管插管。当前在使用气管插管。当前在使用SIMV脱机时，多脱机时，多同时加用同时加用PSV，以降低病人额外做功。以降低病人额外做功。呼吸机的撤离第20页n在短期机械通气患者在短期机械通气患者,SIMV 频率能够在频率能够在数小时内快速下调撤机。在长久机械通数小时内快速下调撤机。在长久机械通气者则需较长过程。气者则需较长过程。呼吸机的撤离第21页n方法：撤机开始时方法：撤机开始时SIMV 频率宜靠近原频率宜靠近原控制呼吸频率或稍低控制呼吸频率或稍低,然后依据患者耐受然后依据患者耐受情况情况,按每小时下调按每小时下调13 次次/分至天天下分至天天下调调12 次次/分速度渐减分速度渐减SIMV 频率频率,直至直至频率达频率达24次次/分后不再下调。维持分后不再下调。维持24 h 后若情况稳定后若情况稳定,能够脱离呼吸机。能够脱离呼吸机。呼吸机的撤离第22页nSIMV 方式是逐步过渡较为平稳技术。这种逐步改变过程使COPD 患者肾脏能够逐步发挥作用来代偿撤机中所出现CO2 上升。在SIMV 方式撤机最终阶段,为降低通气管路阻力或为给患者形成一个相信断开呼吸机后确实能够完全依靠自主呼吸心理效应,能够换用T 型管。呼吸机的撤离第23页四、脱机方法3、PSV：逐步降低逐步降低PSV水平（每次降低水平（每次降低23cmH20），），逐步降低呼吸机做功，逐步降低呼吸机做功，病人做功逐步增加，当病人做功逐步增加，当PSV水平降低到水平降低到仅用来克服呼吸机管道及气管插管阻力仅用来克服呼吸机管道及气管插管阻力时，结合病人全身情况可拔除气管插管。时，结合病人全身情况可拔除气管插管。呼吸机的撤离第24页n。开始撤机时先设置一个较高吸气辅助压力,使之能够在较大程度上替换吸气肌做功来确保满意通气。起始压力水平,普通以到达较满意潮气量为调整目标。有些人认为宜使潮气量达1012 ml/kg。撤机中吸气辅助压力下调速度取决于下调中患者耐受性和呼吸-循环监测结果,其中以潮气量与呼吸频率改变最具参考价值。当吸气辅助压力调至刚可克服通气管路阻力水平(普通约为810 cm H2O 左右),稳定24 h 后即可考虑脱机。呼吸机的撤离第25页nPSV 方式优点:对自主呼吸辅助是作用于每次自主呼吸,撤机时也是逐步增加做功负荷于每次自主呼吸,而T型管或SIMV 方式则在每次呼吸为纯自主呼吸与完全机械通气相交替。PSV这种更为规律、平稳撤机特点,加之PSV 时吸呼气时间、吸气深度均由患者控制,这使患者与呼吸机之间协调性更加好,患者感觉舒适和易于接收,对呼吸肌力和耐力亦可起到锻炼作用。呼吸机的撤离第26页n4.IMV/SIMV 与PSV 方式并用撤机:IMV/SIMV 与PSV结合方式已成为临床上较为惯用撤机伎俩。它能够使撤机过程愈加平稳,尤其适合于撤机指标处于边缘状态病例。呼吸机的撤离第27页n。这种方式在强制通气(IMV/SIMV)间期仍向自主呼吸提供一定水平吸气辅助压力(PSV)。撤机开始时将IMV/SIMV 频率调至可使IMV 方式提供80%分钟通气量水平,PSV 辅助压力调至可克服通气管路阻力水平以上(普通需大于810 cm H2O),然后先将IMV/SIMV 频率下调,其速度与单纯IMV/SIMV 方式相仿或稍快,当调至04 次/min后,再将PSV 压力水平逐步下调,直至810 cm H2O 左右,稳定24 h 后能够脱机。呼吸机的撤离第28页四.脱机方法5、CPAP：可改进氧合，吸气相正压可降可改进氧合，吸气相正压可降低病人呼吸功，但呼气相正压一定程度低病人呼吸功，但呼气相正压一定程度增加病人呼气阻力。增加病人呼气阻力。呼吸机的撤离第29页四.脱机方法n6、BIPAP：有可能成为未来脱机主要模有可能成为未来脱机主要模式之一。式之一。呼吸机的撤离第30页四.脱机方法n6、MMV(分钟指令容积通气）：优点：分钟指令容积通气）：优点：可确保撤机过程中患者通气量不低于预可确保撤机过程中患者通气量不低于预设水平，提供通气辅助功可依据患者自设水平，提供通气辅助功可依据患者自主呼吸量自动调整。缺点：呼吸浅快患主呼吸量自动调整。缺点：呼吸浅快患者，不能确保有效通气量，不能调整自者，不能确保有效通气量，不能调整自主呼吸和通气辅助百分比，可能延长撤主呼吸和通气辅助百分比，可能延长撤机时间。适合用于药品中毒、呼吸力学机时间。适合用于药品中毒、呼吸力学不稳定者不稳定者。呼吸机的撤离第31页四.脱机方法上述脱机方式，当前缺乏系统比较性研究。上述脱机方式，当前缺乏系统比较性研究。对于不能耐受对于不能耐受PSV脱机患者改用脱机患者改用SIMV+PS脱机收到了很好效果，显著提脱机收到了很好效果，显著提升脱机成功率。升脱机成功率。Brrochard：PSV脱机成功率高于脱机成功率高于SIMV和和T管。管。呼吸机的撤离第32页四、脱机方法7.有创无创序贯通气有创无创序贯通气：研究发觉传统脱机方式存在着一些弊端，如有创机械通气时间过长而轻易继发呼吸机相关肺炎(VAP)、患者拔管后因没有有效呼吸支持而轻易出现呼吸肌疲劳造成脱机失败。呼吸机的撤离第33页n针对VAP问题，国内王辰等提出了“感染控制窗”概念，现有研究证实8090COPD急性加重是因为支气管-肺部感染引发，这些患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后，在有创通气6-7天时支气管-肺部感染多可得到控制，临床上表现为痰液量降低、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退，故将这一肺部感染得到控制阶段命名为“肺部感染控制窗(PIC窗)”。呼吸机的撤离第34页nPIC窗是支气管-肺部感染相关临床征象出现好转一段时间，出现PIC窗后若不及时拔管，则很有可能随插管时间延长并发VAP。出现PIC窗时患者痰液引流问题已不突出，而呼吸肌疲劳仍较显著，需要较高水平通气支持，此时撤离有创通气，继之无创通气，既可深入缓解呼吸肌疲劳，改进通气功效，又可有效地降低VAP，改进病人预后。呼吸机的撤离第35页五.撤机时应注意几个问题n1.自主呼吸试验（SBT）是指利用T管或低水平支持自主呼吸模式于接收有创机械通气病人，经过短时间（30min2h）动态观察，以评价患者完全耐受自主呼吸能力，借此到达预测撤机成功可能性目标。呼吸机的撤离第36页n。最近有两个多中心研究(均为内科和外科患者,分别为456 例和546 例)表明,当患者满足一定临床和生理学指标标按时即可进行自主呼吸试验,76%患者能够在2 h自主呼吸试验后成功拔管。这表明采取这种观念去指导撤机,能够使大多数患者无须经历传统“阶梯式”撤机过程,从而使一部分患者上机时间缩短。呼吸机的撤离第37页n。但什么时候开始这种自主呼吸试验?尚无明确说法。以下临床和生理学指标标准可作参考:无休克;FiO2 60 mm Hg;PEEP 715 cm H2O;VE 20 L/min;浅快呼吸指数10mmHg；2、脉搏脉搏110次次/分，或每分钟增加分，或每分钟增加20次以上；次以上；3、呼吸频率、呼吸频率30次次/分，或每分钟增加分，或每分钟增加10次以上；次以上；4、潮气量、潮气量250300ml（成人）；成人）；5、出现严重心律失常或心电图改变；、出现严重心律失常或心电图改变；6、PaO2 55mmHg；8、PH 7.30。以上指标中，以上指标中，PaO2、PaCO2标准不适合用于标准不适合用于COPD患者，以患者，以上标准也只适合用于撤机过程。上标准也只适合用于撤机过程。呼吸机的撤离第44页八、撤机和拔管失败常见原因1、气道分泌物潴留；、气道分泌物潴留；2、吸气肌疲劳：原因很多：（、吸气肌疲劳：原因很多：（1）基础疾病未完全控制，）基础疾病未完全控制，呼吸肌疲劳未完全恢复或呼吸功增加；（呼吸肌疲劳未完全恢复或呼吸功增加；（2）心输出量）心输出量降低；（降低；（3）低氧血症；（）低氧血症；（4）通气机与自主呼吸不协）通气机与自主呼吸不协调，呼吸肌功效贮备下降或撤机过程中发生呼吸肌亚调，呼吸肌功效贮备下降或撤机过程中发生呼吸肌亚临床疲劳等。临床疲劳等。3、上气道阻塞；、上气道阻塞；4、有显著酸碱失衡；、有显著酸碱失衡；5、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧；、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧；6、发生新临床情况；拔管后可能发生新疾病和病情改变，、发生新临床情况；拔管后可能发生新疾病和病情改变，应及时发觉和治疗。应及时发觉和治疗。呼吸机的撤离第45页九、拔管n成功拔管必备条件：（成功拔管必备条件：（1）造成插管和呼）造成插管和呼吸支持病因是否去除或基本控制；（吸支持病因是否去除或基本控制；（2）可脱离呼吸机自主呼吸；（可脱离呼吸机自主呼吸；（3）含有气道）含有气道保护能力，有能力去除气道分泌物。保护能力，有能力去除气道分泌物。呼吸机的撤离第46页九、拔管程序：程序：1、普通安排在早晨拔管；、普通安排在早晨拔管；2、向患者说明拔管步骤和拔管后注意事项；、向患者说明拔管步骤和拔管后注意事项；3、抬高头部，和躯干成、抬高头部，和躯干成400900角；角；4、检验临床基础情况（物理体征和血气等）；、检验临床基础情况（物理体征和血气等）；5、床边备有随时可用充分湿化氧气源；、床边备有随时可用充分湿化氧气源；6、备有随时可重新插管各种器械；、备有随时可重新插管各种器械；7、吸尽气管内、气囊以上及口咽部分泌物，完全放松气囊，拔出气、吸尽气管内、气囊以上及口咽部分泌物，完全放松气囊，拔出气管内导管，经鼻导管吸入充分湿化氧；管内导管，经鼻导管吸入充分湿化氧；8、勉励用力咳嗽，必要时给予吸引；、勉励用力咳嗽，必要时给予吸引；9、检验主要体征和血气，仔细观察有没有喉痉挛、喉头水肿征象；、检验主要体征和血气，仔细观察有没有喉痉挛、喉头水肿征象；10、如发生进行性缺氧、高碳酸血症、酸中毒或喉痉挛，对治疗无、如发生进行性缺氧、高碳酸血症、酸中毒或喉痉挛，对治疗无反应，即重新插管。反应，即重新插管。呼吸机的撤离第47页呼吸机的撤离第48页