围手术期的心脏风险及.pptx

围手术期心脏风险及静脉血栓预防围手术期的心脏风险及1/30第一部分第一部分围手术期心脏风险围手术期心脏风险围手术期的心脏风险及2/30围手术期心脏危险原因 手术类型（胸腔和腹腔手术较肢体手术危险性高）冠状动脉疾病是否存在及其严重程度，尤其是不稳定性疾病（心力衰竭或不稳定型心绞痛）左心室功效状态（左心室射血分数EF）年纪重度心脏瓣膜病（尤其是主动脉瓣狭窄）严重心律失常伴随疾病情况，比如，慢性阻塞性肺疾病、低氧血症、糖尿病和肾功效不全全方面功效情况 围手术期的心脏风险及3/30心脏风险预测因子 高危手术缺血心脏病史充血性心衰病史脑血管病史术前应用胰岛素术前肌酐水平大于2.0mg/dl 围手术期的心脏风险及4/30依据预测因子计算发生主要心脏并发症概率预测因子数心脏风险，00.410.927311围手术期的心脏风险及5/30非心脏手术心脏危险非心脏手术心脏危险*分级分级 高危高危（据报道心脏危险性常5%5%）急诊大手术，尤其在老年人 主动脉或其它大血管 外周血管 预期时间长手术伴大量体液或血液丧失中危中危（据报道心脏危险性普通5%5%）颈动脉内膜切除术 头和颈 腹膜内和胸腔内 矫形外科 前列腺低危低危（据报道心脏危险性普通1%1%）内窥镜 表浅手术 白内障 乳腺*指心源死亡和非致命心肌梗塞普通不需要深入术前心脏检验围手术期的心脏风险及6/30术前心血管功效评定 病人运动能力是其能否很好耐受手术一个主要指标。假如一个病人能够适度运动（45代谢当量METs）而无症状，则手术相对危险性较低。在非心脏手术前进行运动激发试验对评定术前运动功效含有主要客观意义，对功效状态不清楚病人尤为主要。围手术期的心脏风险及7/30经过运动试验评定心脏风险经过运动试验评定心脏风险 怀疑或证实是冠心病患者 高危 低水平运动*（4METs或心率100bpm或70%同龄组预期值）即诱发缺血，含有1个或多个以下指标：水平或下斜型ST下移0.1mV 无梗死导联ST段抬高0.1mV 五个或更多导联存在异常 运动后缺血反应连续时间3min 经典心绞痛 依据工作负荷和心率进行危险程度评定时，应考虑病人年纪。对于未服用 心脏活性药品者，最大目标心率在40岁和80岁年纪段分别为180bpm和140bpm 围手术期的心脏风险及8/30中危 中等水平运动（46METs或心率为100130bpm 70%85%同龄组预期值）诱发缺血，含有1或多个以下指标：水平或下斜型ST下移0.1mV 经典心绞痛 运动后缺血反应连续时间为13min 3或4个导联存在异常 低危 无缺血或高水平运动（7METs或心率130bpm 85%同龄组预期值）才诱发缺血，表现为：水平或下斜型ST下移0.1mV 经典心绞痛 1或2个导联存在异常 围手术期的心脏风险及9/301MET能否照料自己？能否吃饭、穿衣或使用卫生间？能否室内散步？能否在平路上以3.24.8km/h速度行走12街区？能否在家里干轻活，如吸尘、洗碟？4METs能否上一段楼梯或爬上小山坡？能否以6.4km/h速度在平地行走？能否短距离跑步？能否在家里干重活，如擦地板、提重物或搬重家俱？能否适当进行娱乐活动，如高尔夫球、保龄球、跳舞、网球双打、棒球或足球？10METs能否参加猛烈运动，如游泳、网球单打、足球、篮球或滑雪？各种活动能量需要估测值各种活动能量需要估测值 围手术期的心脏风险及10/30假如病人有能力进行中度运动（45METs）而无症状，则围手术期危险性相对较低。普通情况下，术后心脏事件常发生于术前运动激发试验异常病人和不能耐受中度工作负荷（如45METs）病人。围手术期的心脏风险及11/30冠状动脉疾病影响无心脏病临床表现者，围手术期心肌梗死（MI）危险性低（约为0.15%）。围手术期MI死亡率显著高于与手术无关MI死亡率。MI后6个月内围手术期再梗死危险性最高。MI后心肌血管完全再通者，择期手术可在MI后46周进行。围手术期的心脏风险及12/30冠心病支架术后手术时机支架术后抗血小板药氯吡格雷（波立维）应用推迟了非心脏手术时间介入治疗后马上进行手术围手术期风险是最高接收裸支架置入患者应该将非心脏手术延迟到最少术后6周 接收药品支架置入患者应该将非心脏手术延迟到术后6月围手术期的心脏风险及13/30慢性心衰患者围手术期关键点对于有明确CHF病人，术前药品治疗应尽可能完善，但必须防止利尿剂和血管扩张剂过量所致脱水和低血压。对于存在明确CHF患者，术前或术中使用Swan-Ganz导管监测是有用，尤其是在高危手术中，此方法能够很好地监测静脉内液体量和指导药品治疗。随机试验未显示有创血液动力学监测能降低围手术期心脏事件发生率。围手术期的心脏风险及14/30心脏病患者围手术期药品治疗受体阻滞剂能改进围手术期情况，应尽可能坚持长久服用，它尤其适合用于冠状动脉疾病病人。应预防这类病人在术后出现窦性心动过速。即使钙拮抗剂和麻醉剂都有扩血管和负性肌力作用，但对于大多数服药病人，进行麻醉是安全。即使轻或中度高血压时通常不需要推迟手术，但重度（即收缩压180mmHg和舒张压110mmHg）高血压者应在术前控制血压。适当镇痛方式对老年人尤其主要。围手术期的心脏风险及15/30心律失常围手术期处理有症状或有显著血流动力学改变心律失常病人应在非心脏手术前得到治疗。对于服用洋地黄病人，既使只有轻度低血钾，在术前将其纠正也是很主要。无症状传导系统疾病，如束支阻滞、双束支阻滞或甚至三束支阻滞，不一定预示在非心脏手术中会有高度或完全性心脏阻滞发生，不需进行预防性暂时起搏。围手术期的心脏风险及16/30第二部分第二部分围手术期静脉血栓预防围手术期静脉血栓预防围手术期的心脏风险及17/30静脉血栓危害静脉血栓栓赛性疾病(VTE)包含下肢深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。依据美国资料，每年发生VTE约60万例，因漏诊没有得到治疗患者中，26%将发生致命性血栓事件，还有26%患者再次发生非致命性血栓事件而最终致死。DVT与PE亲密相关，几乎50%近端DVT病人存在无症状PE，同时80%PE病人被发觉患有DVT(包含无症状DVT)。下肢DVT所致PE是无声杀手，PE病人猝死率极高，43%病人于发病后2小时内猝死，其中10%在1小时内猝死，36%在2二十四小时内猝死，发病后1个月死亡病例仅占21%。围手术期的心脏风险及18/30VTE危险原因内在原因外在原因高龄手术恶性肿瘤肥胖吸烟创伤（大或下肢创伤）肿瘤治疗（激素、化疗或放疗）遗传性或取得性血栓中心静脉插管既往VTE病史形成倾向静脉曲张急性内科疾病妊娠及产后心脏或呼吸衰竭含雌激素避孕药或激素替换治疗、选择性雌激素受体调整药卧床、瘫痪肠道感染性疾病肾病综合征骨髓异常增生综合征阵发性睡眠性血红蛋白尿围手术期的心脏风险及19/30外科住院病人VTE危险分层危险分层疾病性质其它危险原因*低危非骨科小手术单纯下肢损伤良性妇科疾病小手术30分钟经尿道手术或其它低危泌尿外科手术膝关节镜无中危非骨科小手术血管外科大手术大型、开放性泌尿科手术大型神经外科手术非大型普外科手术（40-60岁）创伤、烧伤大型普外科手术（3天，或12周内需要全麻或局部麻醉大手术1沿深静脉走行局部疼痛1全下肢水肿1与无症状侧相比，小腿水肿大于3cm（胫骨粗隆下10cm处测量）1局限于有症状腿部指凹性水肿1浅静脉侧支循环（无静脉曲张情况下）1DVT和诊疗为其它疾病可能性一样大-2临床可能性：低度0；中度，12分；高度，3。若双侧下肢都有症状，以症状严重一侧为准。围手术期的心脏风险及21/30WELLS肺栓塞临床评分 临床特征分值既往PE或DVT病史1.5心率100次/分1.5近期外科手术或制动1DVT临床表现1诊疗为其它疾病可能性小于PE1喀血1肿瘤1临床可能性：低度，01；中度，26分；高度，7。围手术期的心脏风险及22/30围手术期与DVT手术前手术前 禁食水、洗肠等，如补水不足常致病人处于“脱水”，致使血液浓缩，造成血液高凝状态。手术中手术中 卧床、制动、麻醉、静脉损伤、低血压等手术后手术后 禁食水、卧床、止血药、停用抗凝药围手术期的心脏风险及23/30围手术期DVT诊疗80%病人无临床表现。主要症状：下肢疼痛、肿胀和活动受限。常见体征：下肢水肿,水肿严重时皮肤颜色青紫,其状态与血栓部位(受累静脉)、形成速度和程度相关。有腓肠肌深压痛或Homan征(患肢足背屈时诱发腓肠肌疼痛)。超声，MRI等围手术期的心脏风险及24/30 预防血栓策略主要障碍之一是对出血并发症顾虑。然而，大量荟萃分析及抚慰剂对照、双盲、随机临床研究已证实预防剂量低剂量普通肝素（LDUH）、低分子量肝素（LMWH）、或维生素K拮抗剂（VKA）几乎不增加有临床意义出血并发症危险。围手术期的心脏风险及25/30DVT预防总标准(1)对有出血倾向静脉血栓高危病人,应予机械性预防,如穿弹力袜(压力1530 mmHg)。(2)不需用阿司匹林预防静脉血栓。(3)低分子量肝素、戊聚糖和阿加曲班等抗凝药均经肾排泄,在应用时应考虑病人肾功效情况,必要时应以普通肝素替换。(4)神经阻滞麻醉时,预防性抗凝治疗需慎重。围手术期的心脏风险及26/30普外手术DVT预防接收小手术、年纪小于40岁和无其它危险原因低危普外患者,除早期和坚持活动外,不需特殊预防(1C级)。对于中度危险普外患者,即年纪在4060岁,而且接收非大型手术,或者有其它危险原因患者,以及对于年纪在40岁以下、接收大手术而且无其它危险原因患者,LDUH5000U,天天2次,或LMWH3400U,天天1次(1A级)。对于接收非大型手术而且年纪大于60岁或者有其它危险原因,以及对于接收大型手术而且年纪大于40岁或有其它危险原因更高危险普外科患者,LDUH5000U,每日3次,或LMWH3400U,天天1次(1A级)。围手术期的心脏风险及27/30对于有各种危险原因高危普外科手术患者,药品方法(如LDUH5000U,天天3次,或LMWH 3400U/天)和弹力袜或间歇气囊压迫装置联合应用(1C级)。对于出血高危普外科手术患者,一开始即使用机械预防方法,最少直至出血危险降低(1A级)。对于一些高危普外科患者,包含接收较大肿瘤手术患者,提议出院后LMWH预防治疗(2A级)。围手术期的心脏风险及28/30对用华法林病人术前提议 术前4天停用华法林,将INR调至正常,预防性应用LDUH 5000U或LMWH,并勉励患者做腓肠肌运动。对有中度血栓危险者,术前4天停用华法林,将INR调低,术前2天改用预防剂量肝素。对血栓高危病人,术前4天将华法林减量,术前2天可改用LDUH或LMWH。预计术中出血较多,且血栓危险较低者,应将INR降至1.31.5之间,不停药(术前45天减量)。围手术期的心脏风险及29/30围手术期的心脏风险及30/30