心血管病用药及进展专家讲座.pptx

心血管病用药及进展心血管病用药及进展心血管病用药及进展第1页心血管病用药心血管病用药 抗高血压药品应用抗高血压药品应用 治疗冠心病临床用药治疗冠心病临床用药 心力衰竭临床用药心力衰竭临床用药 抗心律失常药品应用抗心律失常药品应用 调脂药品临床应用调脂药品临床应用心血管病用药及进展第2页新概念欧洲年(ESH/ESC)高血压治疗指南新概念1.血压从110/75开始每增加20/10-心血 管病死率增加1倍2.重视对收缩压控制,联适用药,降压达标3.循证选择降压药品标准,保护靶器官4.综合干预心血管危险原因,降低心血管事件发病率及病死率心血管病用药及进展第3页第一线抗高血压药品第一线抗高血压药品一、利尿剂一、利尿剂二、受体阻滞剂三、钙离子拮抗剂四、ACEI五、受体阻滞剂六、血管担心素II受体阻滞剂心血管病用药及进展第4页降压药品治疗标准降压药品治疗标准从低剂量开始治疗，逐步递增剂量小剂量有效，但未达目标血压，无副反应，可增加剂量。疗效不显著，且有副反应，改用另一类。联适用药。（有效控制血压，70%需联适用药）(低剂量联合给药,降低各药副作用)心血管病用药及进展第5页降压药品治疗标准降压药品治疗标准长期有效制剂，一日一次（T/P 50%）。小时内稳定降压，降低血压变异性，改进治疗依从性。(既给药24小时,仍保持50%以上最大降压效应)固定小剂量复方制剂。一旦诊疗为原发性高血压，通常要终生降压治疗。终止治疗，最终血压会恢复到治疗前水平。但可调整剂量。心血管病用药及进展第6页利利 尿尿 剂剂主要用于轻中度高血压尤其适合用于老年、合并心力衰竭时增强其它降压药疗效双氢克尿噻6.2525mg qd；吲哒帕胺1.252.5mg/d不良反应：剂量偏大时低血钾、糖耐量和脂质代谢异常、痛风。心血管病用药及进展第7页 受体阻滞剂受体阻滞剂 主要用于轻中度高血压 尤其适适用于心率快、年轻人、冠心病 与利尿剂适用疗效增强 禁用于传导阻滞、哮喘、COPD 慎用于NIDDM和心力衰竭 不良反应：传导阻滞、支气管痉挛、代谢异常停药反跳 美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛等心血管病用药及进展第8页钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 用于各种程度高血压 尤其适合用于老年人、冠心病 UA和AMI时禁用二氢吡啶类 不用于心力衰竭和传导阻滞 首选长期有效制剂：氨氯地平、硝苯地平控释片、维拉帕米缓释片 硝苯地平、尼群地平普通片心血管病用药及进展第9页ACEI 用于各种程度高血压 尤其适适用于糖尿病、心衰、肾损害蛋白尿、左心室肥厚患者 与利尿剂适用疗效增强 禁用：妊娠、肾动脉狭窄、Cr3mg/dl 不良反应：干咳、Cr升高、高钾、皮疹等，但对糖和脂质代谢无不良影响 卡托普利、依那普利、西拉普利等心血管病用药及进展第10页 受体阻滞剂受体阻滞剂 适应症:各种程度高血压，前列腺肥大 不良反应：体位性低血压、头晕嗜睡、心悸 哌唑嗪、特拉唑嗪、乌拉地尔心血管病用药及进展第11页血管担心素血管担心素II受体阻滞剂受体阻滞剂 适合用于各种类型高血压 适应症和疗效同ACEI 不良反应发生率低 氯沙坦、缬沙坦等心血管病用药及进展第12页联适用药联适用药合理联适用药：ACEI利尿剂 钙拮抗剂阻滞剂 ACEI钙拮抗剂 阻滞剂利尿剂 阻滞剂 阻滞剂心血管病用药及进展第13页用药选择用药选择(个体化药品作用等个体化药品作用等)1 心力衰竭ACEI,利尿剂，CCB?2 老年收缩期高血压利尿剂，CCB(双氢吡啶类，长期有效）3 糖尿病，蛋白尿ACEI,CCB4 轻中度肾功效不全ACEI(非肾血管性）5 心肌梗死-阻滞剂（无内在拟交感作用），ACEI6 稳定型心绞痛-阻滞剂，CCB7 脂质代谢紊乱a阻滞剂，ACEI,CCB8 妊娠甲基多巴，a阻滞剂9 前列腺肥大a阻滞剂心血管病用药及进展第14页其它药品治疗小剂量阿司匹林血压控制满意+高危冠心病+无胃肠道出血脂代谢紊乱 他丁类 贝特类+对血脂影响小降压药(钙离子拮抗剂 ACEI ARB)心血管病用药及进展第15页心血管病用药心血管病用药 抗高血压药品应用抗高血压药品应用 治疗冠心病临床用药治疗冠心病临床用药 心力衰竭临床用药心力衰竭临床用药 抗心律失常药品应用抗心律失常药品应用 调脂药品临床应用调脂药品临床应用心血管病用药及进展第16页冠状动脉破裂斑块冠状动脉破裂斑块 致命致命性血栓性血栓斑块斑块破裂处破裂处 形成血栓形成血栓脂质关键脂质关键 胶原胶原纤维帽纤维帽心血管病用药及进展第17页AMI 药品治疗药品治疗溶栓药品：纤溶酶原激活剂溶栓药品：纤溶酶原激活剂-纤溶酶纤溶酶-降解纤降解纤维蛋白（血栓主要成份）维蛋白（血栓主要成份）一一.非纤维蛋白选择性（激活血液及血栓处）非纤维蛋白选择性（激活血液及血栓处）尿激酶：150万U iv30分内(配合低分子肝素12小时一次)（重组）链激酶：150万U iv1小时内(配合低分子肝素12小时一次)心血管病用药及进展第18页 APSAC (甲酰化纤溶酶原纤溶酶原-链激酶激活剂复合物)心血管病用药及进展第19页二.纤维蛋白选择性（选择血栓部位）纤维蛋白选择性（选择血栓部位）直接激活纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶直接激活纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶酶 1.rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活剂)：50mg iv(8mg iv-42mg 90分iv)2.葡激酶等 3.出血少 再通率高 有前途是-TNK-t-PA心血管病用药及进展第20页AMI 溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗并发症溶栓治疗并发症 出血：最常见、最主要 轻度、重度、危及生命大出血 过敏反应 低血压心血管病用药及进展第21页心绞痛药品治疗心绞痛药品治疗（1）硝酸酯类药品：扩张静脉系统降低回心血流，降低心肌耗氧量，扩张冠状动脉。硝酸甘油：舌下含服，12起效，30作用消失。也可静脉用药 二硝酸异山梨醇：最惯用。520mg，23次/天。生物利用度40%欣康 5单硝酸异山梨醇酯：吸收完全，20mg，1-2次/天。生物利用度100%异乐定心血管病用药及进展第22页使用硝酸酯类药品注意事项：1、副作用：头痛、头晕、心悸、面部潮红，多发生在用药早期。降低剂量能够减轻或消除症状。2、耐药性：与体内巯基过分消耗相关。3、忌用于青光眼患者。4、皮肤贴膜贴用部位：前胸、腹部、上肢。少数可出现皮肤过敏反应。5、硝酸酯类药品应避光保留：硝酸甘油片剂最长保留时间不超出3个月 心绞痛治疗心绞痛治疗心血管病用药及进展第23页心绞痛药品治疗心绞痛药品治疗（2）受体阻滞剂：降低心率、降低心肌收缩力、降低血压。适合用于MI副作用：乏力、血脂升高、负性频率及负性传导、抑郁、支气管或血管痉挛、阳痿。突然停药可致症状反跳倍他乐克：2550mg 每日两次 阿替洛尔：12.525mg 每日两次心血管病用药及进展第24页应用受体阻滞剂时，应注意以下各点：1、与硝酸酯类适用可取得协同作用。2、长久应用受体阻滞剂患者，应防止突然停药。3、防止用于哮喘、慢喘支或心力衰竭患者。4、不用或慎用于外周血管阻塞性疾病：可慎用 1受体高选择性药品如康可3、定时复查血糖、胆固醇和甘油三酯；对糖尿病患者应选取高 1受体选择性阻断剂。4、用药后心率改变：药品治疗作用。要求将心率控制在5060次/分。心绞痛治疗心绞痛治疗心血管病用药及进展第25页心绞痛治疗心绞痛治疗（3）钙离子拮抗剂：扩张冠状动脉，抑制心肌收缩力，降低血压。硝苯地平：10mg 每日三次。地尔硫唑：3060mg每日三次 心血管病用药及进展第26页心绞痛治疗心绞痛治疗应用钙拮抗剂时，应注意以下各点：1、对冠状动脉痉挛为主造成心肌缺血效果好。2、适合于治疗心绞痛伴高血压患者。3、与硝酸酯类药品同时服用，取得药品协同效应。4、可与受体阻滞剂适用，取得药品协同效应。但应注意药品负性频率和负性传导作用。5、停药应逐步减量，勿骤停，以免引发冠脉痉挛。6、不良反应：便秘、潮红、心悸、头痛、水肿等。心血管病用药及进展第27页心绞痛治疗心绞痛治疗（4）抗血小板药品：阿司匹林：最惯用。100300mg/日。副作 用：胃肠 道反应、过敏、出血。(抑制TXA2形成)氯吡格雷：ADP受体拮抗剂 75mg Bid，不良反应发生率低 (干扰ADP介导血小板激活抑制血小板凝集)服药2小时其效 47小时最大作用心血管病用药及进展第28页心绞痛治疗心绞痛治疗（4）抗血小板药品：血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂：血小板糖蛋白b/a受体激活是血小板凝集最终共同通道 抑制各种原因造成血小板激活，主要用于介入治疗 时 预防血管再狭窄 阿昔单抗(abciximab ,reopro)、替罗非班(Tirofiban)等不良反应：出血、血小板缺乏症心血管病用药及进展第29页（5）抗凝药品：抑制凝血酶 用于UA、AMI溶栓治疗或介入治疗后。禁用于出血者、严重高血压、严重肝、肾疾病、中风、孕妇等。不良反应：出血。低分子肝素：0.3-0.6ml或5000u每日12次，腹部皮下注射普通肝素：5000u静脉注射，以500-1000u/小时维持，保持ACT为正常对照1.52倍 心绞痛治疗心绞痛治疗心血管病用药及进展第30页受体阻滞剂 1.减慢心率 降低体循环压 减弱心肌收缩力 -降低心肌耗氧量-控制心绞痛症状,改进缺血区氧供失衡 缩小梗塞面积 降低急性期病死率 无禁忌证常规使用 禁忌证:肺水肿 严重左心衰 收缩压90 支气管哮喘 严重窦缓 高度AVB 心血管病用药及进展第31页AMIACEI 影响心肌重塑 减轻心室过分扩张-降低充盈性心力衰竭发生率和死亡率 小剂量-前壁心梗+左心功效衰竭获益最大 禁忌:AMI+收缩压A 降低心肌负荷-降低耗氧量 扩张冠状A-侧枝循环-预防心肌重塑洋地黄 24小时内不用 AMI恢复期+ACEI+利尿剂仍有充血性心衰-可使用镁 不主张常规用 GIK AMI早期 可行 未定 心血管病用药及进展第34页AMI后预防再梗二级预防 调脂+倍它阻滞剂+阿斯匹林+ACEI 抗心律失常胺碘酮-可降低梗后室性心律 失常死亡率 对总死亡率无影响 二级预防 -倍它受体阻滞剂 ICD-致命性心律失常戒烟 吸烟-心血管病死亡率增加50%心血管病用药及进展第35页使血栓形成 斑块不稳定 心律失常戒烟-使心脏事件发生率下降7%-47%心血管病用药及进展第36页心血管病用药心血管病用药 抗高血压药品应用抗高血压药品应用 治疗冠心病临床用药治疗冠心病临床用药 心力衰竭临床用药心力衰竭临床用药 抗心律失常药品应用抗心律失常药品应用 调脂药品临床应用调脂药品临床应用心血管病用药及进展第37页地高辛地高辛地高辛地高辛利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂延缓疾病进展延缓疾病进展延缓疾病进展延缓疾病进展治疗残余临床症状治疗残余临床症状治疗残余临床症状治疗残余临床症状ACEACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂控制血容量控制血容量控制血容量控制血容量心力衰竭药品治疗心力衰竭药品治疗心血管病用药及进展第38页应用洋地黄注意事项应用洋地黄注意事项 对心衰死亡率下降无作用对心衰死亡率下降无作用-不主张早期使用不主张早期使用 不用于无症状患者（房颤除外）心功效一级不用于无症状患者（房颤除外）心功效一级 与与ACEI利尿剂合并使用利尿剂合并使用 应依据年纪、肾功效、合并用药调整剂量应依据年纪、肾功效、合并用药调整剂量 注意观察心率改变，尤其与注意观察心率改变，尤其与Beta阻滞剂适用时阻滞剂适用时 定时复查电解质定时复查电解质心血管病用药及进展第39页心衰应用心衰应用ACEI注意事项注意事项ACEI 抑制RAS激活 使缓激肽 降解降低 -血管扩张 抗增生 AngII-培养心肌成纤维细胞DNA和蛋白质合成增加 组织 RAS激活在心肌重塑中起关键性作用 尽早使用，小剂量起始 37天剂量加倍(全部收缩性心力衰竭-必须用 包含无症状心衰 EF3mg/I 高钾血症 低血压心血管病用药及进展第40页死亡或心血管住院死亡或心血管住院死亡或心血管住院死亡或心血管住院卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛(n=696)(n=696)抚慰剂抚慰剂抚慰剂抚慰剂(n=398)(n=398)DaysDays0 05050100100 200200 250250 300300 350350 400400卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛(n=696)(n=696)抚慰剂抚慰剂抚慰剂抚慰剂(n=398)(n=398)病死率病死率病死率病死率DaysDays0 05050100100 150150 200200 250250 300300 350350 4004001.01.0 0.9 0.9 0.8 0.8 0.7 0.7 0.6 0.6 0.5 0.51.01.0 0.9 0.9 0.8 0.8 0.7 0.7 0.6 0.6 0.5 0.5Risk reduction=65%Risk reduction=65%p p0.0010.001pp0.0010.001US 卡维地洛心力衰竭研究卡维地洛心力衰竭研究对严重临床事件影响对严重临床事件影响Packer et al(1996)Packer et al(1996)Risk reduction=38%Risk reduction=38%心血管病用药及进展第41页The MERIT-HF Study Group(1999)The MERIT-HF Study Group(1999)随访月数随访月数随访月数随访月数%0 03 36 69 912121515181821212020151510105 50 0抚慰剂抚慰剂抚慰剂抚慰剂美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔 CR/XLCR/XLp p=0.0062=0.0062Risk reduction=34%Risk reduction=34%MERIT-HF 对全部原因病死率影响心血管病用药及进展第42页 阻滞剂阻滞剂与心力衰竭与心力衰竭抚慰剂对照临床研究中共包含了13000例患者用药后心脏功效、症状和临床状态连续改进全部原因死亡降低 3035%(p0.0001)死亡和住院联合危险性降低3540%(p0.0001)心血管病用药及进展第43页心衰-肾上腺素能通途经度激活-NE心肌细胞损伤-介导心肌重塑心血管病用药及进展第44页 阻滞剂阻滞剂治疗注意事项治疗注意事项心功效NYHA IIIII级 EF10 个单位)不增加总死亡或非冠心病死亡心血管病用药及进展第65页华法令华法令有有有有无无有有有有环孢环孢A有有有有有有有有?食物食物无无无无无无有有无无地高辛地高辛有有有有无无有有无无甲氰米胍甲氰米胍?无无?无无无无?无无无无Based on product labelling+publications辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀氟伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀洛伐他汀无无有有无无无无无无制酸药制酸药无无西立伐他汀西立伐他汀与食物和药品相互作用心血管病用药及进展第66页防治水平:略 心血管病用药及进展第67页