心力衰竭教学培训专家讲座.pptx

心力衰竭心力衰竭心力衰竭教学培训第1页定义定义心脏生理功效心脏生理功效：规则、协调地收缩和舒张，提供血液循环动力。心力衰竭（心力衰竭（heart failure)：是指在各种致病原因作用下，心脏收缩和（或）舒张功效发生障碍，心输出量下降，从而使组织、器官血液灌注不足，同时伴有肺偱环和（或）体循环淤血表现临床综合征。充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（congestive heart failurecongestive heart failure）心功效不全（心功效不全（cardiac dysfunction)cardiac dysfunction)心力衰竭教学培训第2页病因病因一、原发性心肌损害一、原发性心肌损害1、缺血性心肌损害2、心肌炎和心肌病3、心肌代谢障碍：DM、Vit B1缺乏二、心脏负荷过重二、心脏负荷过重1、压力负荷过重2、容量负荷过重返流分流心力衰竭教学培训第3页诱因诱因感染感染心律失常心律失常心脏负荷加重心脏负荷加重情绪激动、精神担心、体力过劳情绪激动、精神担心、体力过劳补液过多过快补液过多过快水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱药品治疗不妥药品治疗不妥合并其它疾病：贫血、甲亢合并其它疾病：贫血、甲亢心力衰竭教学培训第4页病理生理病理生理一、代偿机制一、代偿机制1、Frank-Starling定律：心功效曲线心力衰竭教学培训第5页病理生理病理生理2、心肌肥厚3、神经体液代偿交感神经兴奋性增强肾素血管担心素醛固酮系统激活(RAS)心钠素（ANF）血管加压素缓激肽心力衰竭教学培训第6页病理生理病理生理病理生理病理生理二、失代偿二、失代偿1、神经体液：心肌肥大、间质增生心肌代谢障碍、负荷增加、凋亡2、心室重构心力衰竭教学培训第7页心力衰竭类型心力衰竭类型一、按心衰部位一、按心衰部位左心衰、右心衰、全心衰二、按病程二、按病程急性、慢性三、按心衰特点三、按心衰特点收缩性、舒张性心力衰竭教学培训第8页心力衰竭分级心力衰竭分级一、一、NYHA分级（分级（1928）：）：级、级、级、级二、二、AHA（1994）：）：依据心电图、负荷试验、X线、UCG 客观评定：A、B、C、D心力衰竭教学培训第9页纽约心脏学会（纽约心脏学会（NYHA）心功效分级）心功效分级NYHA NYHA NYHA NYHA：活动量不受限制，平时普通活动时无症状：活动量不受限制，平时普通活动时无症状：活动量不受限制，平时普通活动时无症状：活动量不受限制，平时普通活动时无症状NYHA NYHA NYHA NYHA：体力活动轻度受限，平时普通活动可引发疲：体力活动轻度受限，平时普通活动可引发疲：体力活动轻度受限，平时普通活动可引发疲：体力活动轻度受限，平时普通活动可引发疲 乏、心悸、呼吸困难或心绞痛乏、心悸、呼吸困难或心绞痛乏、心悸、呼吸困难或心绞痛乏、心悸、呼吸困难或心绞痛NYHA NYHA NYHA NYHA：体力活动显著受限，低于平时普通活动可引：体力活动显著受限，低于平时普通活动可引：体力活动显著受限，低于平时普通活动可引：体力活动显著受限，低于平时普通活动可引 起上述症状起上述症状起上述症状起上述症状NYHA NYHA NYHA NYHA：不能从事任何体力活动，休息时有症状：不能从事任何体力活动，休息时有症状：不能从事任何体力活动，休息时有症状：不能从事任何体力活动，休息时有症状心力衰竭教学培训第10页纽约心脏学会纽约心脏学会年心力衰竭分期年心力衰竭分期 强调强调强调强调心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭发发发发生发展过程，并将之分生发展过程，并将之分生发展过程，并将之分生发展过程，并将之分ABCDABCD四个期。四个期。四个期。四个期。前两期前两期前两期前两期(A(A 和和和和B B 期期期期)不是心衰不是心衰不是心衰不是心衰,而是要使临床医生早期认识到而是要使临床医生早期认识到而是要使临床医生早期认识到而是要使临床医生早期认识到有发生有发生有发生有发生心力衰竭危险病人心力衰竭危险病人心力衰竭危险病人心力衰竭危险病人。这两期病人定义为有明确发生心力衰竭危险。这两期病人定义为有明确发生心力衰竭危险。这两期病人定义为有明确发生心力衰竭危险。这两期病人定义为有明确发生心力衰竭危险原因病人原因病人原因病人原因病人,比如有冠心病、高血压、糖尿病而无左心室功效受损、心肌肥厚及各房室腔几何构型改变者称为A 期，而无心衰症状但有左室肥厚功效受损证据病人称为B 期 心力衰竭教学培训第11页纽约心脏学会纽约心脏学会年心力衰竭分期年心力衰竭分期C C 期期期期:现在或过去曾有过心衰症状且有器质性心脏疾病病人。现在或过去曾有过心衰症状且有器质性心脏疾病病人。现在或过去曾有过心衰症状且有器质性心脏疾病病人。现在或过去曾有过心衰症状且有器质性心脏疾病病人。D D 期期期期:症状重复发作严重心衰，可采取更主动更特异一些治疗办症状重复发作严重心衰，可采取更主动更特异一些治疗办症状重复发作严重心衰，可采取更主动更特异一些治疗办症状重复发作严重心衰，可采取更主动更特异一些治疗办法包含机械性辅助循环，易化液体排出，连续正性肌力药品输注，法包含机械性辅助循环，易化液体排出，连续正性肌力药品输注，法包含机械性辅助循环，易化液体排出，连续正性肌力药品输注，法包含机械性辅助循环，易化液体排出，连续正性肌力药品输注，心脏移植及其它新试验性外科手术，或临终关心治疗。心脏移植及其它新试验性外科手术，或临终关心治疗。心脏移植及其它新试验性外科手术，或临终关心治疗。心脏移植及其它新试验性外科手术，或临终关心治疗。心力衰竭教学培训第12页纽约心脏学会纽约心脏学会年心力衰竭分期年心力衰竭分期 这种分期法使我们认识到在心衰发生前即有一定危险原因及这种分期法使我们认识到在心衰发生前即有一定危险原因及这种分期法使我们认识到在心衰发生前即有一定危险原因及这种分期法使我们认识到在心衰发生前即有一定危险原因及结构改变发生，在左室功效异常及症状出现之前早期认识并处理结构改变发生，在左室功效异常及症状出现之前早期认识并处理结构改变发生，在左室功效异常及症状出现之前早期认识并处理结构改变发生，在左室功效异常及症状出现之前早期认识并处理这些原因可降低心力衰竭发病率及病死率。这些原因可降低心力衰竭发病率及病死率。这些原因可降低心力衰竭发病率及病死率。这些原因可降低心力衰竭发病率及病死率。这种分期法是对这种分期法是对这种分期法是对这种分期法是对NYHA NYHA 分级法补充而不是要替换之分级法补充而不是要替换之分级法补充而不是要替换之分级法补充而不是要替换之。心力衰竭教学培训第13页纽约心脏学会纽约心脏学会年心力衰竭分期年心力衰竭分期 NYHA NYHA 分级能够在短时间内屡次改变。不一样分级病人在分级能够在短时间内屡次改变。不一样分级病人在分级能够在短时间内屡次改变。不一样分级病人在分级能够在短时间内屡次改变。不一样分级病人在治疗上并无显著不一样。依照新分期方法，病人只可能由某一个治疗上并无显著不一样。依照新分期方法，病人只可能由某一个治疗上并无显著不一样。依照新分期方法，病人只可能由某一个治疗上并无显著不一样。依照新分期方法，病人只可能由某一个分期向前进展到下一个分期或保持在某一个分期，除非是经过治分期向前进展到下一个分期或保持在某一个分期，除非是经过治分期向前进展到下一个分期或保持在某一个分期，除非是经过治分期向前进展到下一个分期或保持在某一个分期，除非是经过治疗延缓或阻止了疾病进程，其分期逆转是不可能。比如，一个发疗延缓或阻止了疾病进程，其分期逆转是不可能。比如，一个发疗延缓或阻止了疾病进程，其分期逆转是不可能。比如，一个发疗延缓或阻止了疾病进程，其分期逆转是不可能。比如，一个发生了临床心衰症状生了临床心衰症状生了临床心衰症状生了临床心衰症状C C 期心衰期心衰期心衰期心衰NYHA NYHA 分级能够有很大改变分级能够有很大改变分级能够有很大改变分级能够有很大改变(因为疾因为疾因为疾因为疾病进展或对治疗反应病进展或对治疗反应病进展或对治疗反应病进展或对治疗反应)，但却绝不可能返回到，但却绝不可能返回到，但却绝不可能返回到，但却绝不可能返回到B B 期期期期(从未有心衰从未有心衰从未有心衰从未有心衰)，而对于而对于而对于而对于C C 期心衰全部推荐治疗都是适当，既使是处于期心衰全部推荐治疗都是适当，既使是处于期心衰全部推荐治疗都是适当，既使是处于期心衰全部推荐治疗都是适当，既使是处于NYHA NYHA 级级级级.心力衰竭教学培训第14页6分钟步行距离l1.2心力衰竭教学培训第21页试验室检验试验室检验三、核素心血池显影、导管心室造影三、核素心血池显影、导管心室造影四、心肺吸氧运动试验四、心肺吸氧运动试验最大氧耗量（VO2max,ml/min.Kg):Nor 20无氧阈值：Nor 14五、有创血流动力学检验五、有创血流动力学检验肺楔压（PCWP2.5L/(min.m2)）心力衰竭教学培训第22页诊疗与判别诊疗诊疗与判别诊疗一、诊疗：一、诊疗：病因、病史、症状、体征、客观检验二、判别诊疗：二、判别诊疗：支气管哮喘与心源性哮喘 心包积液、缩窄性心包炎 肝硬化：没有上腔静脉回流受阻体征心力衰竭教学培训第23页治疗一、治疗标准和目标一、治疗标准和目标1、纠正血流动力学异常，缓解症状2、提升运动耐量、改进生活质量3、阻止或延缓心室重塑预防心肌损害 深入加重4、降低死亡率心力衰竭教学培训第24页二、治疗方法（一）病因治疗（一）病因治疗 1.基本病因治疗 2.消除诱因（二）普通治疗（二）普通治疗 1.休息 2.控制钠盐摄入心力衰竭教学培训第25页4.受体阻滞剂受体阻滞剂 5.醛固固酮受体拮抗剂受体拮抗剂 下一张下一张（三）药品治疗（三）药品治疗 1.利尿剂利尿剂 2.ACEI和和ARB 3.正性肌力药正性肌力药 心力衰竭教学培训第26页惯用利尿剂l噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪l袢利尿剂：呋塞米（速尿）l保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶啶、阿米洛利副作用：电解质紊乱 返回心力衰竭教学培训第27页ACEI和ARBl作用机制：抑制RAS系统改进和延缓心室重塑、抑制缓激肽降解l惯用药品：卡托普利、培哚普利、苯那普利l禁忌症：无尿性肾功效衰竭、妊娠哺乳妇女，双侧肾动脉狭窄、肌酐过高（225umol/L）、高血钾l副作用：低血压、高血钾、干咳、肾功效下降、血管神经性水肿 返回心力衰竭教学培训第28页正性肌力药正性肌力药A、洋地黄类药品：地高辛、西地兰、毒、洋地黄类药品：地高辛、西地兰、毒K 药理作用：抑制Na+-K+ATP酶，Na+/Ca2+中毒表现：心脏、胃肠道、CNS 中毒处理：快速心律失常补钾、Ib类 迟缓心律失常atropineB、非洋地黄类药品、非洋地黄类药品 肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：米力农 50g/kg IV,0.5 g/(kg.min)iv drip 返回心力衰竭教学培训第29页受体阻滞剂受体阻滞剂l当前有循证医学证据beta受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛l病情稳定后，小剂量起始，逐步加量，长久维持l症状改进常在用药后23个月l禁忌证：支气管哮喘、心动过缓、二度以上房室传导阻滞 返回心力衰竭教学培训第30页醛固固酮受体拮抗剂受体拮抗剂l适合NYHA IV级患者l小剂量维持l男性乳房发育l高血钾 返回心力衰竭教学培训第31页血管扩张剂和钙通道阻滞剂地位l血管扩张剂：短期应用，缓解症状，长久应用增加死亡率l钙通道阻滞剂：短效制剂增加死亡率，氨氯地平（络活喜）、非洛地平（波依定）等长久有效药品不增加死亡率，可用于有高血压慢性心力衰竭患者心力衰竭教学培训第32页心力衰竭当代治疗改进症状l l利尿剂利尿剂l l地高辛地高辛l lACEI/ARBACEI/ARBl l口服硝酸酯口服硝酸酯+肼苯哒嗪肼苯哒嗪提升生存率提升生存率l lACEI/ARBACEI/ARBl l 受体阻滞剂受体阻滞剂l l螺内酯螺内酯心力衰竭教学培训第33页 传统心衰常规治疗 强心、利尿、扩血管 已被以神经内分泌拮抗剂为主新“常规治疗”或“标准治疗”所取代：ACE抑制剂 受体阻滞剂 利尿剂、醛固酮受体拮抗剂 有时加用地高辛心力衰竭教学培训第34页新标准或常规治疗：新标准或常规治疗：l l 级：级：级：级：ACEIACEIl l级：级：级：级：ACEI,ACEI,利尿剂利尿剂,受体阻滞剂，用或不用受体阻滞剂，用或不用 地高辛地高辛l l级：级：级：级：ACEI,ACEI,利尿剂利尿剂,受体阻滞剂，地高辛受体阻滞剂，地高辛l l级：级：级：级：ACEI,ACEI,利尿剂利尿剂,醛醛固固酮酮受体拮抗剂受体拮抗剂，病情，病情 稳定后慎用稳定后慎用 受体阻滞剂受体阻滞剂心力衰竭教学培训第35页美国心力衰竭治疗指南1.预防为主：lA期：控制血压、治疗糖尿病和代谢综合征、治疗动脉粥样硬化性疾病、控制心脏损伤lB期：有心肌梗死者、有高血压伴心肌肥厚者、严重瓣膜病者、LVEF减低但无症状者处理（详细办法参见指南）心力衰竭教学培训第36页美国心力衰竭治疗指南2.规范化治疗lC期：猝死预防、ICD和抗心律失常药品，心脏再同时治疗CRTlD期：静脉应用血管扩张药品、正性肌力药品、心脏辅助装置、心脏移植心力衰竭教学培训第37页特殊类型心衰治疗特殊类型心衰治疗一、舒一、舒 张性心力衰张性心力衰 竭治疗竭治疗1、受体阻滞剂2、钙通道阻滞剂3、ACE 抑制剂4、维持窦性心律5、肺淤血症状显著者静脉扩张剂、利尿剂6、禁用正性肌力药品心力衰竭教学培训第38页特殊类型心衰治疗特殊类型心衰治疗二、顽固性心力衰竭二、顽固性心力衰竭:1、定义：症状连续且对各种治疗反应较差充血性心力衰竭。2、治疗：重点应放在(1)重新估价原有心脏病诊疗(2)深入分析改变了心脏生理机制(3)明确有没有使心力衰竭连续心外原因(4)分析既往治疗经验和教训心力衰竭教学培训第39页心力衰竭病人治疗流程图心力衰竭病人治疗流程图确定慢性收缩性心力衰竭诊疗（左室心腔增大，LVEF40%）去除或缓解基本病因和诱因（瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定）（冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重作出评定）判断液体潴留情况有液体潴留症状和体征无液体潴留症状和体征利尿剂（应用至病情控制长久维持）ACE抑制剂（NYHA I、II、III、IV级）-阻滞剂（主要为NYHA II、III级）地高辛控制症状（NYHA II、III、IV级）心力衰竭教学培训第40页病因和发病机制病因和发病机制 心脏解剖和功效突发异常心脏解剖和功效突发异常1、AMI、乳头肌断裂、室间隔破裂2、急性返流：感染性心内膜炎引发瓣膜穿孔、腱索断裂3、血压急剧升高、心律失常、输液过多过快急性心力衰竭 心力衰竭教学培训第41页心脏收缩力心排血量急剧瓣膜急性反流肺静脉压快速液体渗透到肺泡和肺间质急性肺水肿病理生理病理生理心力衰竭教学培训第42页临床表现急性肺水肿：急性肺水肿：突发呼吸困难、频繁咳嗽、咳粉红色泡沬样痰、致缺氧时可有紫绀交感神经兴奋：交感神经兴奋：情绪担心、焦虑、大汗，面色苍白心源性休克：心源性休克：发绀、四肢湿冷、末梢充盈不良。经典特征为起初血压升高，脉搏快而有力，20-30分钟后血压下降，脉细速，进入休克而死亡。部分表现为心跳猝停。心力衰竭教学培训第43页治治 疗疗1、体位、体位 2、吸氧、吸氧 3、吗啡、吗啡4、快速利尿、快速利尿5、血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明、血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明6、正性肌力药：洋地黄、非洋地黄、正性肌力药：洋地黄、非洋地黄7、氨茶碱、氨茶碱8、症状缓建后处理病因和诱因、症状缓建后处理病因和诱因心力衰竭教学培训第44页（一）普通治疗l体位：坐位，双腿下垂l氧疗 SaA2 95-98%鼻导管吸氧，面罩吸氧，无创通气（CPAP和BiPAP），气管插管机械通气l镇静：AHF 时应用吗啡及时抢救有主要意义。l 一旦建立静脉通路，则马上静注吗啡3-5mg/次，必要时可重复。但昏迷、严重气道疾病者不用。心力衰竭教学培训第45页l（二）静脉使用血管扩张剂l1）硝普钠：高血压性AHF、急性二尖瓣反流等提议从小剂量开始，如：12.525ug/min，逐步上调，不宜连续应用超出24小时l2）硝酸酯类：适合用于ACSAHF，起始剂量为10ug/min，逐步上调l3）酚妥拉明：扩张小动脉，通常剂量0.1mg/min 开始，每510min调整一次，监测血压。l以上药品都有降低血压作用，收缩压低于90-100mmHg时慎重使用。心力衰竭教学培训第46页（三）利尿剂应用l 强效利尿剂（襻利尿剂）呋塞米、布美他尼等利尿利钠，减轻心脏前负荷，静脉注射还能扩张血管，降低肺动脉压（四）洋地黄类药品：可用西地兰，但心肌梗死24小时内不用（五）-受体阻滞剂l 通常认为是禁忌症。但一些研究表明 AMI时应用 -受体阻滞剂能缓解缺血造成胸痛，缩小梗塞面积。心力衰竭教学培训第47页1 主动脉内气囊反搏（IABP）。IABP可延长收缩压时间，增加主动脉舒张压和冠状动脉灌注压，增加冠脉血流量22-52%，可起到辅助心脏功效作用。2 体外膜氧合器3 左心辅助：适合用于晚期心力衰竭、心源性休克患者心力衰竭教学培训第48页心力衰竭教学培训第49页