气管插管和气道管理.pptx

气管插管及气道管理气管插管及气道管理气管插管和气道管理第1页目标和意义目标和意义建立通畅稳定气道方便通气。建立和确保通畅气道（Airway）是全部抢救办法首要步骤。气管插管技术被广泛地应用在急诊科、各种、麻醉科、各种病房以及院外各种抢救现场。所以每位临床医师都应该掌握这项技术。气管插管和气道管理第2页气管插管包括内容气管插管包括内容术前预计术前预计设备条件设备条件诱导方法诱导方法插管技术插管技术并发症预防并发症预防困难气道处理困难气道处理气管插管和气道管理第3页复习复习:识别喉部开口后壁即由杓状软骨和小角状软识别喉部开口后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成隆起，是最主要解剖标识。骨所形成隆起，是最主要解剖标识。气管插管和气道管理第4页正确插管体位正确插管体位在颈部屈曲和寰椎关节伸展体位下最易实施喉镜检验。气管插管和气道管理第5页气管导管深度气管导管深度导管尖端在气管中段，距离隆突4cm。男性：门齿不超出22cm；女性：21cm。儿童：双唇12cm+(年纪/2)。气管插管和气道管理第6页气管插管需要条件气管插管需要条件给氧和通气设备或装置给氧和通气设备或装置简易，流动呼吸皮囊和面罩完备，固定麻醉机（呼吸机）和高压氧源监测通气和氧合设备监测通气和氧合设备脉氧仪，呼末二氧化碳气管插管设备气管插管设备气管插管和气道管理第7页气管插管设备气管插管设备喉镜和各种镜片（充分电源）各种气管内导管 气管内导管引导器（管芯或插管探条）口咽或鼻咽通气道，开口器及插管钳可靠吸引装置 训练有素助手气管插管和气道管理第8页病人准备预充氧病人准备预充氧在诱导和插管之前给病人预充氧能提升喉镜操作时安全性。麻醉医师应该确保在任何时候都给病人吸氧。气管插管和气道管理第9页通气和氧合通气和氧合通气和氧合是目标气管插管是到达目标伎俩通气比插管更主要通气比插管更主要气管插管和气道管理第10页监监 测测呼吸：频率、幅度、方式口唇、甲床、皮肤粘膜色泽血压、脉搏氧饱和度：氧饱和度：SaPO2呼末二氧化碳：呼末二氧化碳：ETCO2气管插管和气道管理第11页麻醉诱导与气管插管麻醉诱导与气管插管咽喉和气管粘膜分布有丰富植物神经易产生不良反射：高血压、心动过速或心动过缓甚至心跳骤停。病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎，牙关紧逼。给插管带来了困难。强行插管对呼吸道创伤大，并发症多。麻醉诱导是气管插管必须步骤。气管插管和气道管理第12页麻醉诱导方法麻醉诱导方法表面麻醉及清醒插管：充分解释、得到病人合作。适度地镇静、镇痛。口、咽、喉、气管表面麻醉。全麻诱导：（在术前用药基础上）快速诱导：全麻药、肌松药。慢速诱导：镇静镇痛药、表面麻醉。气管插管和气道管理第13页三种诱导方法特点表面麻醉神志清醒，保持了呼吸道张力（通畅），维持了自主呼吸。安全，有盘旋余地。病人痛苦，不易合作，插管较困难。快速诱导神志消失，呼吸停顿，失去了维持气道张力。有发生误吸可能。病人无痛苦，插管较轻易。慢速诱导 介于二者之间：神志不清但有自主呼吸。气管插管和气道管理第14页诱导方法选择正常气道 全麻诱导有误吸可能病人 快速诱导，选择短效全麻药和肌松药；或表面麻醉和清醒插管困难气管插管 表面麻醉和清醒插管气管插管和气道管理第15页全麻诱导步骤全麻诱导步骤 预充氧:镇静镇痛药：病人镇静、呼之能应，自主呼吸平稳 试验剂量全麻药:使病人意识消失、呼吸轻度抑制 测测试试气气道道：面罩通气，压力不要过大，只要证实气道通畅即可.全麻药和肌松药：静注全量全麻药和肌松药。气管插管：肌松药起效即可插管。气管插管和气道管理第16页经口腔明视插管术步骤：病人头后仰双手向前、向上托起下颌右手辅助打开口腔左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后渐渐向前推进显露悬雍垂，这时，以右手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。气管插管和气道管理第17页经口腔明视插管术步骤：左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起提起，即可显露声门。右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转旋转力量轻轻经声门插入气管。气管插管和气道管理第18页经口腔明视插管术步骤：安置牙垫，退出喉镜，气囊充气连接回路，手控气囊、呼吸机、麻醉机压入氧气，观察胸部有没有起伏运动，并用听诊器听呼吸音，以确定导管位置是否正确（过深？）。导管外端和牙垫一并固定。气管插管和气道管理第19页减轻插管反应办法诱导方法和深度辅助用药表面麻醉加强镇痛扩张血管减慢心率降低血压插管技术气管插管和气道管理第20页有误吸危险病人插管有误吸危险病人插管抗胆碱能药品以及抑制胃酸分泌药品事先插入胃管引流快速诱导插管（排除困难插管）给氧祛氮：吸入高流量氧气，防止加压通气快速起效静脉麻醉药和肌松药（琥珀酰胆碱）压迫环状软骨（Sellick 手法）封闭食道气管插管和气道管理第21页清醒拔管是在明确判断病人含有保护和保持气道能力后拔管。假如病人对声音指令没反应、眼睛偏斜、屏气，说明病人还处于清醒和麻醉之间，此时拔管最易诱发喉痉挛。咳嗽说明气道已经有保护能力，但清醒拔管时机还需结合临床深入判断。利多卡因和阿片类药品能够使拔管过程平稳，但会延长清醒时间。气管插管和气道管理第22页早拔管早拔管“深深”麻醉下麻醉下定义：是在肌松完全被逆转，病人保持可接收呼吸频率和深度条件下完成。方法：伴随麻醉减浅，给病人吸痰。在用呼吸囊给予一次正压后拔管，这么气管内分泌物能够伴随呼气喷出声门。拔管后，病人保持平卧位或侧卧位，口咽或鼻咽通气道要留在原位，直到病人不能耐受，在此期间要注意严密监测。必须切记：经过气管导管能够进行足够通气不等于肌肉本身力量也能保持气道通畅。气管插管和气道管理第23页早拔管早拔管优点降低导管刺激引发咳嗽降低喉气管损伤减轻心血管反应注意：拔管后要注意维持气道，因为还有可能发生梗阻和误吸。禁忌症面罩通气或气管插管困难有误吸危险手术引发气道水肿或气道难以维持气管插管和气道管理第24页气管插管并发症气管插管并发症：插管时动作粗暴可致牙齿脱落，或损伤口鼻腔和咽喉部引发粘膜出血。用力过猛尚可造成下颌关节脱位。所以，气管插管时忌用暴力。气管插管和气道管理第25页气管插管并发症气管插管并发症：浅麻醉下进行气管插管可引发猛烈咳嗽、憋气或喉支气管痉挛。有时因为迷走神经过分兴奋而产生心动过缓、心律失常，甚至心跳骤停；有时会引发血压剧升。预防方法可先将麻醉加深，或应用肌松药，或插管前作喉头和气管表面麻醉，以降低反射。需要时可用降压药。这些预防办法对患有高血压和心脏病者尤为主要。气管插管和气道管理第26页气管插管并发症气管插管并发症：气管过细则内径过小，过软则易变形，其结果都使呼吸阻力增加，甚至因压迫、扭曲而使导管堵塞。导管过粗过硬，轻易引发喉头水肿，甚至引发喉头肉芽肿。插管过深误入支气管内，可引发缺氧和一侧肺不张。导管消毒不严，可引发术后并发症。气管插管和气道管理第27页GEB 插管探条树胶弹性导管探条（gum elastic bougie GEB）插管探条气管插管和气道管理第28页小小 结结1、术前预计应该从多个指标综合判断；既应预计解剖异常也要预计病理生理改变。2、术前准备应包含：齐全插管通气设备；按照ASA“规则”预定困难气道方案；病人准备（预充氧）以及训练有素麻醉医师和助手。气管插管和气道管理第29页小小 结结3、准确、轻柔和有技巧操作能降低并发症。4、气道管理基本目标是确保通气和氧合、预气道管理基本目标是确保通气和氧合、预防缺氧防缺氧。除非麻醉医师已经确定通气是可行，不然不应让病人呼吸暂停。在插管发生困难时，不能只顾插管而忘记了通气，这是最常见问题。所以应该强调：“病人只会死于通病人只会死于通气和氧合失败，而不会死于插管失败气和氧合失败，而不会死于插管失败”。气管插管和气道管理第30页小小 结结5、插管医师三项主要职责：插管医师三项主要职责：（1）认识可能发生气道问题；）认识可能发生气道问题；（2）计划预防办法；）计划预防办法；（3）气管插管失败后确保病人安全方法。）气管插管失败后确保病人安全方法。气管插管和气道管理第31页