瘢痕子宫妊娠疤痕妊娠.pptx

瘢痕子宫妊娠瘢痕子宫妊娠Scarred Uterus Pregnancy瘢痕子宫妊娠疤痕妊娠第1页概述n n瘢痕子宫妊娠（Scaruterinepregnancies）：包含剖宫产术（CS）、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫治术、人工流产、子宫穿孔等造成子宫内膜损伤，瘢痕子宫形成后，再次妊娠时胚胎异常种植在瘢痕处发生妊娠。其中以剖宫产术后子宫瘢痕妊娠剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy、CSP)多见，尤其是近几年有上升趋势，已占瘢痕子宫妊娠绝大多数。瘢痕子宫妊娠疤痕妊娠第2页剖宫产术后子宫瘢痕妊娠n n剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP）：指胚胎着床部位是子宫下段前壁，原来剖宫产疤痕处，绒毛组织侵入疤痕处生长，简称疤痕妊娠。是一个发生在子宫内异位妊娠。是异位妊娠中特殊类型，也是剖宫产术后远期并发症。瘢痕子宫妊娠疤痕妊娠第3页瘢痕妊娠发生率n n文件报道全部妊娠中瘢痕妊娠发生率为：1/18001/2216瘢痕妊娠在剖宫产史妇女中发生率为瘢痕妊娠在剖宫产史妇女中发生率为 0.15%0.15%（1515例瘢痕妊娠例瘢痕妊娠/万例剖宫产）万例剖宫产）瘢痕妊娠占异位妊娠百分比约为瘢痕妊娠占异位妊娠百分比约为 1%1%6%6%瘢痕子宫妊娠疤痕妊娠第4页n n近年来瘢痕妊娠发生率显著上升原因：近年来瘢痕妊娠发生率显著上升原因：伴随剖宫产率升高，瘢痕妊娠发生率绝对值伴随剖宫产率升高，瘢痕妊娠发生率绝对值伴随剖宫产率升高，瘢痕妊娠发生率绝对值伴随剖宫产率升高，瘢痕妊娠发生率绝对值上升上升上升上升当代诊疗技术提升，尤其超声技术提升使更当代诊疗技术提升，尤其超声技术提升使更当代诊疗技术提升，尤其超声技术提升使更当代诊疗技术提升，尤其超声技术提升使更多瘢痕妊娠得以发觉多瘢痕妊娠得以发觉多瘢痕妊娠得以发觉多瘢痕妊娠得以发觉手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合也手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合也手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合也手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合也可能是瘢痕妊娠发生率上升间接原因可能是瘢痕妊娠发生率上升间接原因可能是瘢痕妊娠发生率上升间接原因可能是瘢痕妊娠发生率上升间接原因临床和超声医生对本病认识和重视。临床和超声医生对本病认识和重视。临床和超声医生对本病认识和重视。临床和超声医生对本病认识和重视。瘢痕子宫妊娠疤痕妊娠第5页瘢痕妊娠发病机制n n造成受精卵在前次剖宫产瘢痕位置着床原因，当前还不清楚n n各种学说中包括较多发病机制，以下：瘢痕子宫妊娠疤痕妊娠第6页1.1.剖宫产术（CS）损伤子宫内膜剖宫产手术造成子宫下段内膜基底层损伤，剖宫产手术造成子宫下段内膜基底层损伤，而子宫内膜基底层腺上皮细胞是修复内膜而子宫内膜基底层腺上皮细胞是修复内膜功效层所必需条件，瘢痕妊娠时由功效层所必需条件，瘢痕妊娠时由于着床处于着床处底蜕膜发育不良或缺如，底蜕膜发育不良或缺如，绒毛直接植入子宫肌层绒毛直接植入子宫肌层2.2.剖宫产术损伤子宫壁肌层致其连续性中止，形成通向宫腔裂隙或窦致其连续性中止，形成通向宫腔裂隙或窦道，再次妊娠时，孕卵种植于该裂隙或窦道，再次妊娠时，孕卵种植于该裂隙或窦道处道处瘢痕子宫妊娠疤痕妊娠第7页3.3.剖宫产术后切口愈合不良剖宫产切口处血供不足，造成瘢痕修复不剖宫产切口处血供不足，造成瘢痕修复不全，瘢痕处有较宽大裂隙全，瘢痕处有较宽大裂隙4.4.可能与剖宫产缝合技术相关近年来更多采取切口单层无反转连续缝合，近年来更多采取切口单层无反转连续缝合，较轻易引发切口愈合不良较轻易引发切口愈合不良而既往采取较多切口双层缝合，即第二层而既往采取较多切口双层缝合，即第二层反转缝合，多数切口愈合良好反转缝合，多数切口愈合良好瘢痕子宫妊娠疤痕妊娠第8页瘢痕妊娠临床表现n n患者都有剖宫产史，停经史，尿患者都有剖宫产史，停经史，尿/血血HCGHCG阳性，并阳性，并伴有或伴有或/和下腹痛及阴道流血等。约和下腹痛及阴道流血等。约1/31/3CSPCSP患者有患者有没有痛性阴道流血，约没有痛性阴道流血，约1/61/6患者同时有下腹痛及阴患者同时有下腹痛及阴道流血，小部分患者仅有下腹痛，还有约道流血，小部分患者仅有下腹痛，还有约1/31/3CSPCSP患者没有任何症状。患者没有任何症状。妇科检验，宫颈形态及大小妇科检验，宫颈形态及大小可正常，子宫峡部肥大。可正常，子宫峡部肥大。n n患者也可表现为人工流产清宫患者也可表现为人工流产清宫术中术中大出血，或大出血，或术术后后主要表现为停经后阴道不规则出血，少数伴腹主要表现为停经后阴道不规则出血，少数伴腹痛复阴道出血，重复超声时发觉为瘢痕妊娠。痛复阴道出血，重复超声时发觉为瘢痕妊娠。瘢痕子宫妊娠疤痕妊娠第9页分型A A、瘢痕处孕囊型（孕囊完全植入型，单纯妊娠、瘢痕处孕囊型（孕囊完全植入型，单纯妊娠囊型）；囊型）；B B、宫腔下段及瘢痕处孕囊型（孕囊部分植入型，、宫腔下段及瘢痕处孕囊型（孕囊部分植入型，部分位于宫腔型）；部分位于宫腔型）；C C、囊实性包块型（混合回声包块型）。、囊实性包块型（混合回声包块型）。瘢痕子宫妊娠疤痕妊娠第10页A：单纯妊娠囊型：单纯妊娠囊型：n n剖宫产瘢痕处见胎囊剖宫产瘢痕处见胎囊胎囊位于子宫下段瘢痕处，部分囊内可见胎芽胎囊位于子宫下段瘢痕处，部分囊内可见胎芽或卵黄囊，活胎时可见胎心搏动；胎囊较大时或卵黄囊，活胎时可见胎心搏动；胎囊较大时可显著向前（膀胱方向）凸出可显著向前（膀胱方向）凸出前方肌层变薄（最薄处前方肌层变薄（最薄处 0.10.1 0.4cm0.4cm）胎囊旁可见丰富低阻血流，彩色多普勒血流成胎囊旁可见丰富低阻血流，彩色多普勒血流成像像CDFICDFI显示滋养血管来自切口肌层显示滋养血管来自切口肌层瘢痕子宫妊娠疤痕妊娠第11页B：部分：部分位于宫腔型：型：部分妊娠囊位部分妊娠囊位于宫腔内于宫腔内妊娠早期妊娠囊快速发育，妊娠囊可向宫腔延妊娠早期妊娠囊快速发育，妊娠囊可向宫腔延伸，首次检验时妊娠囊位于瘢痕处，随访中可伸，首次检验时妊娠囊位于瘢痕处，随访中可能发觉妊娠囊达宫腔内，甚至宫底部，而一部能发觉妊娠囊达宫腔内，甚至宫底部，而一部分滋养组织仍位于瘢痕处分滋养组织仍位于瘢痕处,此时妊娠囊常变形，此时妊娠囊常变形，伸入瘢痕处妊娠囊成锐角，或妊娠囊显著被拉伸入瘢痕处妊娠囊成锐角，或妊娠囊显著被拉长长.也可能宫腔内发育胎儿，而一部分胎盘却位于也可能宫腔内发育胎儿，而一部分胎盘却位于瘢痕处瘢痕处另宫颈机能较差者，宫颈内口不闭合，部分妊另宫颈机能较差者，宫颈内口不闭合，部分妊娠囊也可位于宫颈管内娠囊也可位于宫颈管内瘢痕子宫妊娠疤痕妊娠第12页B：部分：部分位于宫腔型型所以，瘢痕妊娠时宫腔内并不一定没有妊娠物，所以，瘢痕妊娠时宫腔内并不一定没有妊娠物，但必须有一部分妊娠物位于瘢痕处但必须有一部分妊娠物位于瘢痕处瘢痕子宫妊娠疤痕妊娠第13页C：混合回声包块型：子宫下段前壁瘢痕处见子宫下段前壁瘢痕处见不均质不均质混合回声包块，混合回声包块，内见无回声、低回声及中等回声区内见无回声、低回声及中等回声区子宫下段常见局部隆起子宫下段常见局部隆起包块与膀胱间子宫肌层常显著变薄（甚至菲薄）包块与膀胱间子宫肌层常显著变薄（甚至菲薄）CDFICDFI显示包块周围血流较丰富，低阻血流为显示包块周围血流较丰富，低阻血流为主主瘢痕子宫妊娠疤痕妊娠第14页瘢痕妊娠临床诊疗标准n n子宫下段剖宫产史n n停经后有或无阴道不规则出血n n妇检宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大n n瘢痕妊娠诊疗主要依靠超声影像学检验瘢痕子宫妊娠疤痕妊娠第15页超声诊疗标准n n瘢痕妊娠超声诊疗标准：宫腔内和宫颈管内无妊娠囊膀胱和妊娠囊之间肌壁微弱妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁妊娠囊或包块周围子宫肌壁不连续。妊娠囊或包块周围有低阻血流。瘢痕子宫妊娠疤痕妊娠第16页n n值得注意是，这一诊疗标准适合用于大多数瘢痕妊娠超声诊疗，不过不够完善。因为少数瘢痕妊娠，其妊娠组织（妊娠囊等）除位于瘢痕处外，还有一部分位于宫腔内或宫颈管内，这类表现瘢痕妊娠易被漏、误诊，尤其需要超声医师引发重视瘢痕子宫妊娠疤痕妊娠第17页瘢痕妊娠超声检验方法n n使用经腹或经阴道超声探头，多切面扫查仔细观察妊娠物着床位置，与剖宫产瘢痕关系，仔细观察妊娠物着床位置，与剖宫产瘢痕关系，若为瘢痕妊娠则深入观察妊娠物回声、大小、若为瘢痕妊娠则深入观察妊娠物回声、大小、形态、内部及周围血流情况形态、内部及周围血流情况瘢痕妊娠处子宫肌层厚度（瘢痕妊娠与膀胱间瘢痕妊娠处子宫肌层厚度（瘢痕妊娠与膀胱间肌层厚度）肌层厚度）宫腔、宫颈情况宫腔、宫颈情况瘢痕子宫妊娠疤痕妊娠第18页n n经阴道超声观察瘢痕妊娠回声结构、血流情况、肌壁厚度等均优于经腹超声，是当前最惯用检验方法，其诊疗准确率达84.6%n n经腹超声在整体观察瘢痕妊娠位置、与子宫下段关系及子宫体、宫颈情况时更有优势n n应该强调两种路径联合应用，以获取更全方面清楚超声图像n n其它检验方法：MRI对软组织分辨率高，可更直观立体观察妊娠组织与子宫肌层关系及与膀胱距离。瘢痕子宫妊娠疤痕妊娠第19页瘢痕子宫妊娠疤痕妊娠第20页瘢痕子宫妊娠疤痕妊娠第21页瘢痕子宫妊娠疤痕妊娠第22页判别诊疗：宫颈妊娠1.1.病史：瘢痕妊娠都有剖宫产史，而宫颈妊娠可有或无剖宫产史2.2.病灶部位：瘢痕妊娠位于子宫下段瘢痕处，宫颈管形态正常；而宫颈妊娠位置更低，即在宫颈内口水平以下（宫颈管内）3.3.超声：瘢痕妊娠于子宫下段瘢痕处见妊娠囊或混合回声包块，而宫颈妊娠时超声示宫颈管异常膨大，内见妊娠囊或混合回声包块，宫颈内口紧闭、外口松。宫颈妊娠病理诊疗标准为绒毛着床于宫颈腺体上瘢痕子宫妊娠疤痕妊娠第23页判别诊疗：子宫峡部妊娠n n病史：不一定有剖宫产史，可有不规则出血或轻度腹痛。n n超声：妊娠囊在宫内，若有剖宫产史，孕囊位于子宫峡部后壁，若无剖宫产史，但孕囊位于子宫峡部前壁或后壁，妊娠囊周围血流丰富。瘢痕子宫妊娠疤痕妊娠第24页判别诊疗：难免流产、不全流产n n病史：不一定有剖宫产史，可有不规则出血或腹痛。n n超声：妊娠囊在宫腔下段，但周围没有丰富丰富血流，峡部肌层正常，多伴宫颈口扩张。瘢痕子宫妊娠疤痕妊娠第25页判别诊疗：妊娠滋养细胞疾病n n超声表现为混合回声包块型瘢痕妊娠易误诊为妊娠滋养细胞疾病，判别关键点：经阴道彩色多普勒血流成像有助判别，经阴道彩色多普勒血流成像有助判别，妊娠滋妊娠滋养细胞疾病养细胞疾病经典表现为病灶内部异常丰富低阻经典表现为病灶内部异常丰富低阻血流信号，瘢痕妊娠包块内部经常无血流信号，血流信号，瘢痕妊娠包块内部经常无血流信号，而表现为包块周围低阻血流而表现为包块周围低阻血流血血 -hCG-hCG测定：测定：妊娠滋养细胞疾病血妊娠滋养细胞疾病血 -hCG-hCG水日经常异常升高！水日经常异常升高！而而瘢痕妊娠血瘢痕妊娠血 -hCG-hCG水水日常显著低于正常妊娠日常显著低于正常妊娠 瘢痕子宫妊娠疤痕妊娠第26页准确诊疗瘢痕妊娠主要性n n瘢痕妊娠临床表现缺乏特异性，对本病认识不充分时易致误诊。正确诊疗，能够降低误诊造成大出血或子宫破正确诊疗，能够降低误诊造成大出血或子宫破裂，降低危及患者生命风险。裂，降低危及患者生命风险。瘢痕子宫妊娠疤痕妊娠第27页治疗治疗n n个性化治疗 依据多方面原因综合考虑，包含瘢痕妊娠部位、妊娠囊侵入宫壁深度及病灶大小、血-hCG 值、阴道出血量等，以及患者对生育要求等。瘢痕子宫妊娠疤痕妊娠第28页治疗方式：治疗方式：n n药品保守治疗：杀死胚胎组织，降低出血，保留生育能力为目标；n n手术治疗：去除妊娠组织，控制出血，尽可能降低直接清宫术，尽可能保留生育能力。瘢痕子宫妊娠疤痕妊娠第29页CSP保守性药品治疗保守性药品治疗:n n适合用于无显著出血，无子宫破裂患者：1.1.单用药品到达治愈目标；2.2.手术前期采取药品治疗，以降低术中出血；3.3.药品治疗作为手术治疗后血 HCG下降下降迟缓者补充。迟缓者补充。瘢痕子宫妊娠疤痕妊娠第30页给药方式：给药方式：1.1.口服给药：米非司酮；2.2.静脉或肌肉注射：MTX、5FU3.3.UAE+动脉给药4.4.孕囊穿刺给药保守治疗治疗时间长，失败率高。保守治疗治疗时间长，失败率高。瘢痕子宫妊娠疤痕妊娠第31页手手 术术 治治 疗疗1.1.剖腹手术剖腹手术2.2.腹腔镜手术腹腔镜手术3.3.宫腔镜手术宫腔镜手术4.4.阴式手术阴式手术5.5.清宫术清宫术瘢痕子宫妊娠疤痕妊娠第32页结结 语语n n对于有剖宫产患者，早孕时常规行超声波检验；n nCSP早期发觉有利于防止子宫破裂和出血，从而及时处理，保留子宫；n nCSP治疗应该个体化，结合患者详细情况制订；n n早期手术治疗对于患者有益；n n阴式手术治疗含有显著优点，可作为首选。瘢痕子宫妊娠疤痕妊娠第33页瘢痕子宫妊娠疤痕妊娠第34页