给药错误案例分析及预防.pptx

给药错误案例分析及预防给药错误案例分析及预防给药错误案例分析及预防第1页 在实习或以前工作过程中您是否经历过给药错误？事情是怎样发生？您感受怎样？您以为应怎样防止发生这么错误？给药错误案例分析及预防第2页触目惊心、惨痛案例n将将“氯化钾氯化钾”看成看成“氯化钙氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡给病人静脉推注致患者死亡n错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩阴茎错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩阴茎n将硫酸阿托品看成地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果将硫酸阿托品看成地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果n错将错将 “杜冷丁杜冷丁10100 0毫克毫克”看成看成1010毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿因毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿因用药过量中毒死亡用药过量中毒死亡n将去甲肾上腺素加将去甲肾上腺素加NSNS注入胃管，却错误注入静脉输液，致患者出现高注入胃管，却错误注入静脉输液，致患者出现高血压危象血压危象n将石蜡油注入胃管，却将石蜡油注入胃管，却错误错误注入静脉输液管注入静脉输液管n将脑室引流管错当输血管输入血液将脑室引流管错当输血管输入血液未严格执行查对制度！未严格执行查对制度！给药错误案例分析及预防第3页目录目录小结小结给药错误案例分析给药错误案例分析给药错误给药错误(ME)(ME)现实状况现实状况1 12 23 3给药错误案例分析及预防第4页美国医院联合评审委员会（JCAHO）对1995年1月至年12月3548例严重医疗不良事件调查分析：序序 号号事事 件件例例 数数1 1病人自杀病人自杀2 2手术部位错误手术部位错误3 3手术或手术后并发症手术或手术后并发症4 4给药错误给药错误5 5因为治疗延误造成死亡6 6病人跌倒致伤病人跌倒致伤7 7病人约束中发生死亡病人约束中发生死亡8 8病人被强暴病人被强暴9 9输血问题输血问题1010失火失火1111麻醉问题麻醉问题给药错误案例分析及预防第5页国内现实状况国内现实状况国内研究样本量相对较少国内研究样本量相对较少黄燕黄燕【1】等报道用药错误每万名病人发生率等报道用药错误每万名病人发生率0.03%陈素平陈素平【2】等报道给药错误发生率等报道给药错误发生率0.43%【1】黄燕等黄燕等.利用质量管理工具分析护理不良事件利用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率降低护士用药错误发生率【J】.护理研究护理研究.,11(28):3918-3920.【2】陈素平等陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中实施与效果评价细节管理在护士临床给药安全管理中实施与效果评价【J】.医院管理论坛医院管理论坛.,1 1(27):25-27给药错误案例分析及预防第6页医院现实状况医院现实状况上报给药不良事件上报给药不良事件未发觉未发觉/上报隐患和错误！上报隐患和错误！给药错误案例分析及预防第7页统计数字惊人美国：依据美国医学研究院美国：依据美国医学研究院年年7 7月月预防用药错误预防用药错误汇报，在汇报，在美国，每年受到用药错误危害人数到达了美国，每年受到用药错误危害人数到达了150150万万人，造成额外人，造成额外医药费损失超出了医药费损失超出了3535亿美元亿美元。英国：因英国：因AEAE产生费用（不包含住院费）：产生费用（不包含住院费）：2020亿英镑亿英镑/年，年，NHSNHS(英国国家医疗服务体系英国国家医疗服务体系)4 4亿亿/年拨款用于处理医疗纠年拨款用于处理医疗纠对于基本上可预防问题，这一统计数字无疑是惊人！对于基本上可预防问题，这一统计数字无疑是惊人！护士是给药直接操作者和给药流程最终把关者！护士是给药直接操作者和给药流程最终把关者！给药错误案例分析及预防第8页2 2、案例分析、案例分析给药错误案例分析及预防第9页2.1 给给药药患患者者错错误误案例案例1 1 某护士于晨起某护士于晨起06:0006:00为重症室患者输抗菌素液体，误将为重症室患者输抗菌素液体，误将5959床患者液体给予床患者液体给予5858床患者输入床患者输入（两人为同种抗菌素药液），此家眷（两人为同种抗菌素药液），此家眷0707：0000探视时发觉瓶签上姓名与其患者不符，提出异议。探视时发觉瓶签上姓名与其患者不符，提出异议。案例案例2 2 患儿李红英及胡文英同住一个病房，患儿胡文英呼叫更换液体，当事人误认为李红英换液，患儿李红英及胡文英同住一个病房，患儿胡文英呼叫更换液体，当事人误认为李红英换液，床旁查对时未严格执行身份查对制度，直接呼叫李红英名字且患儿家眷未予否定，给予更换液体，床旁查对时未严格执行身份查对制度，直接呼叫李红英名字且患儿家眷未予否定，给予更换液体，致使误将李红英液体给胡文英换上。换液后再次查对时及时发觉，马上更换输液器及液体。致使误将李红英液体给胡文英换上。换液后再次查对时及时发觉，马上更换输液器及液体。给药错误案例分析及预防第10页预预防防办办法法 1、床前有效查对：开放式问询患者姓名、年纪3、当患者暂时不在病房时，护士能够使用提醒牌放到患者床头桌上，提醒患者 2、名字相近病人尽可能不安排住在同一病室；姓名、性别、年纪都相同病人需要查对住院号，并由主班在执行单、瓶签上用荧光笔做好标识 给药错误案例分析及预防第11页2.2 给药剂量错误给药剂量错误案例案例3 3 某天下午交班前，护士长查对液体发觉某天下午交班前，护士长查对液体发觉4343床两条相同暂时医嘱：床两条相同暂时医嘱：NS100l+NS100l+美罗培南美罗培南0.5g 0.5g 静静脉点滴脉点滴stst，在备注上间隔，在备注上间隔1212小时输入，其中一条临床医嘱已执行，另一条暂时医嘱没有执行但没小时输入，其中一条临床医嘱已执行，另一条暂时医嘱没有执行但没有药品，经调查发觉是有药品，经调查发觉是A A护士配置第一袋时多加了一支，将美罗培南护士配置第一袋时多加了一支，将美罗培南0.5g0.5g（1 1支）配成支）配成1g1g（2 2支）。支）。案例案例4 4 某天夜班摆放长久液体及药品时某天夜班摆放长久液体及药品时,将将0.9%0.9%氯化钠氯化钠250ml250ml误摆成误摆成0.9%0.9%氯化钠氯化钠100ml100ml；总务护士晨；总务护士晨起配置第一组液体时，未查对出液体剂量有误，将抗生素配置在起配置第一组液体时，未查对出液体剂量有误，将抗生素配置在0.9%0.9%氯化钠氯化钠100ml100ml中；责任护士为中；责任护士为病人输注液体前，未查对出液体剂量有误；液体输注完成，责任组长拔液时，发觉此错误。病人输注液体前，未查对出液体剂量有误；液体输注完成，责任组长拔液时，发觉此错误。给药错误案例分析及预防第12页预预防防办办法法 1、当医嘱中药品剂量属于非常规剂量时，主班护士需要在执行单上用荧光笔进行标识 2、严格执行三查八对，夜班护士在摆液时，总务护士在摆药时，主班护士晨查对时，责任护士分组查对时均应有效进行核查 3、对有疑问医嘱或病人提出任何质疑，均应与主管医生进行核实后，方可执行。给药错误案例分析及预防第13页2.3 药液配置错误药液配置错误案例案例5 5 患者应用西咪替丁和胞磷胆碱两种药品，因为两种药品外包装极为相同，护士配液时误将患者应用西咪替丁和胞磷胆碱两种药品，因为两种药品外包装极为相同，护士配液时误将胞磷胆碱当做西咪替丁加入液体中，中班护士查对液体时发觉剩下一支西咪替丁和胞磷胆碱组液胞磷胆碱当做西咪替丁加入液体中，中班护士查对液体时发觉剩下一支西咪替丁和胞磷胆碱组液体，经问询配液护士，得知其将两种药品弄混后配置，与主管医生沟通后，嘱对病人进行观察，体，经问询配液护士，得知其将两种药品弄混后配置，与主管医生沟通后，嘱对病人进行观察，未行特殊处理。未行特殊处理。案例案例6 6 某护士在配制脂肪乳氨基酸某护士在配制脂肪乳氨基酸1440ml1440ml氯化钾氯化钾3g3g时，没有认真查对，把本应该加入下一袋水溶时，没有认真查对，把本应该加入下一袋水溶性维生素性维生素10ml10ml以及脂溶性维生素以及脂溶性维生素10ml10ml、50%50%葡萄糖葡萄糖40ml40ml加入脂肪乳氨基酸中，把配制错液体给病加入脂肪乳氨基酸中，把配制错液体给病人换上，带教老师查对液体时发觉，并及时给病人换下。人换上，带教老师查对液体时发觉，并及时给病人换下。给药错误案例分析及预防第14页预预防防办办法法 2、有效落实三查八对，在治疗室三查八对主要是对液体、药品核查1、严格落实分组摆药3、药名、规格、包装等相同药品有专用标识，分开放置，摆药时保留药品外包装，做到分组摆药给药错误案例分析及预防第15页2.4 给药时间错误给药时间错误 案例案例7 7 患者患者xxxx因双下肢血栓，医生开具暂时医嘱低分子肝素钙因双下肢血栓，医生开具暂时医嘱低分子肝素钙0.4ml IH 0.4ml IH。主班护士于。主班护士于1616点点0000分分3636秒查对医嘱，药房于秒查对医嘱，药房于16:0016:00最终一次暂时统药，主班护士认为此药在最终一次统药时间内，也最终一次暂时统药，主班护士认为此药在最终一次统药时间内，也未进行深入确认，将注射执行单打印后进行常规装订，未通知中班护士，中班护士也未能发觉注未进行深入确认，将注射执行单打印后进行常规装订，未通知中班护士，中班护士也未能发觉注射执行单中有未执行医嘱，而且在与夜班交接过程中针对夜班护士疑问，两班均未能进行核实，射执行单中有未执行医嘱，而且在与夜班交接过程中针对夜班护士疑问，两班均未能进行核实，夜班护士查对医嘱时也未发觉，最终造成此条医嘱晨起护士长查房时发觉提出疑问。夜班护士查对医嘱时也未发觉，最终造成此条医嘱晨起护士长查房时发觉提出疑问。案例案例8 8 病人原定病人原定0808：0000正台手术，交接班后，因为医生原因将其调至第二台，责任护士未给病人正台手术，交接班后，因为医生原因将其调至第二台，责任护士未给病人进行术前抗生素输入，责任护士不知道主管医生调整了手术次序，且在发觉手术三方核查单中术进行术前抗生素输入，责任护士不知道主管医生调整了手术次序，且在发觉手术三方核查单中术前抗炎药品处未署名时，还认为是夜班护士忘记署名，未进行深入核实。病人被麻醉师接走进行前抗炎药品处未署名时，还认为是夜班护士忘记署名，未进行深入核实。病人被麻醉师接走进行手术，手术开始两小时后被护士长发觉，经与主管医生协调，将抗生素类药品改为术后静脉输入，手术，手术开始两小时后被护士长发觉，经与主管医生协调，将抗生素类药品改为术后静脉输入，未给病人造成不良影响。未给病人造成不良影响。给药错误案例分析及预防第16页预预防防办办法法 1、特殊用药时间需严格交接班，严格落实交接班制度2、主班护士接到通知性医嘱后应第一时间通知责任护士3、发觉任何疑问时，均需彻底核查清楚后确保病人治疗无误给药错误案例分析及预防第17页2.5 给药速度错误给药速度错误案例案例9 9 病人血钾病人血钾3.0mmol/h3.0mmol/h，主管医生开医嘱，主管医生开医嘱NS30ml+10%NS30ml+10%氯化钾氯化钾3g3g，15ml/h15ml/h经中心静脉泵入，责护经中心静脉泵入，责护给药时未进行给药速度查对，按输液贴上给药时未进行给药速度查对，按输液贴上5ml/h5ml/h给药。因为输液贴打印有误差，而且给药时未进行给药。因为输液贴打印有误差，而且给药时未进行双人查对，下午双人查对，下午15:0015:00发觉发觉,通知医生通知医生,遵医嘱上调速度遵医嘱上调速度20ml/h20ml/h泵入，泵入，16:4516:45药品输毕。药品输毕。案例案例10 10 病人为病人为FOLFIRIFOLFIRI方案化疗第一天，于中班方案化疗第一天，于中班18:1018:10护士为其更换最终一组液体护士为其更换最终一组液体NS500+5-NS500+5-fu2250mgfu2250mg时，因同时与其它病人解释化疗相关问题时，误将此病人输液泵滴速调至时，因同时与其它病人解释化疗相关问题时，误将此病人输液泵滴速调至175ml/h(175ml/h(实际实际应为应为27ml/h),27ml/h),换液后离去。待换液后离去。待20:1020:10病人入厕后输液器针头脱落，另一名中班护士为其处理后随即病人入厕后输液器针头脱落，另一名中班护士为其处理后随即离开病房，未发觉输液滴速有误。中夜班护士交接班时巡视病房，交接病人口服药品注意事项，离开病房，未发觉输液滴速有误。中夜班护士交接班时巡视病房，交接病人口服药品注意事项，并观察锁穿导管及输液通畅，也未发觉滴速有误。待并观察锁穿导管及输液通畅，也未发觉滴速有误。待22:3022:30液体输毕，夜班护士为其拔液时发觉液液体输毕，夜班护士为其拔液时发觉液体输注速度有误，随即通知主管医生及护士长。体输注速度有误，随即通知主管医生及护士长。给药错误案例分析及预防第18页预预防防办办法法 1、严格落实输液泵双人查对制度，凡需输液泵输注药品经双人查对后于执行单上双人签字2、高浓度钾输注时：设置统一警示标识，并标于醒目位置3、规范床旁交接班内容：病情交接、管路查看、仪器设备检验等给药错误案例分析及预防第19页2.6 给药路径错误给药路径错误案例案例11 11 患者腹腔灌注奈达铂，灌注完成后责任护士误将静脉输注依靠泊苷连接患者腹腔灌注奈达铂，灌注完成后责任护士误将静脉输注依靠泊苷连接至腹腔灌注导管，大约输入至腹腔灌注导管，大约输入20ml20ml后被另一护士及时发觉，马上停顿输入。与主管后被另一护士及时发觉，马上停顿输入。与主管医生沟通后更换生理盐水冲管，未行其它特殊处理，向家眷做好相关解释。医生沟通后更换生理盐水冲管，未行其它特殊处理，向家眷做好相关解释。给药错误案例分析及预防第20页预防办法预防办法 1、按照导管类别有不一样标识：PICC、CVC为蓝色标识；各种引流管为红色标识；胃肠营养管为绿色标识 2、静脉导管使用前需要评定，抽回血确认导管后给予输液 治疗 3、经其它路径（胸腔、腹腔、膀胱、胃肠道等）滴注药品时 使用专用标识，与静脉输液尽可能不在同侧给药错误案例分析及预防第21页2.7 冰箱药自备药引发问题冰箱药自备药引发问题案例案例12 12 患者路患者路xxxx，肾上腺术前扩容药品属于患者自备药周六交给责任护士，储存在科内自备药，肾上腺术前扩容药品属于患者自备药周六交给责任护士，储存在科内自备药柜中，但未与总务护士交接，总务护士周一晨发药时未认真查对，造成患者漏服药一次，发觉后柜中，但未与总务护士交接，总务护士周一晨发药时未认真查对，造成患者漏服药一次，发觉后及时给予未对患者造成不良影响。及时给予未对患者造成不良影响。案例案例13 13 1919：0000配定点药品，未加入药液前已在配液人一栏签字，药品仍在冰箱放置，自己身体配定点药品，未加入药液前已在配液人一栏签字，药品仍在冰箱放置，自己身体不舒适离开后，同事误认为药液已加入，给与病人更换该组液体。造成给病人配奥曲肽泵中未加不舒适离开后，同事误认为药液已加入，给与病人更换该组液体。造成给病人配奥曲肽泵中未加入药品。马上将此事件通知组长并及时上报给护士长，遵医嘱亲密观察病情改变并给予处理。入药品。马上将此事件通知组长并及时上报给护士长，遵医嘱亲密观察病情改变并给予处理。给药错误案例分析及预防第22页预预防防办办法法 1、严格落实自备药管理：医生依据患者自备药品，开医 嘱，责任护士负责督促患者服用，并观察药品反应 2、严格落实配液流程，提议使用配置液体专用背心，在配 置液体时请勿打搅，液体配置完成后方可离开 3、工作中做好有效沟通给药错误案例分析及预防第23页3、给药错误防范小结、给药错误防范小结严格按给药流程操作严格按给药流程操作严格按给药流程操作严格按给药流程操作 将正确名称、浓度、剂量药品经过正确路径，在正确时间给将正确名称、浓度、剂量药品经过正确路径，在正确时间给将正确名称、浓度、剂量药品经过正确路径，在正确时间给将正确名称、浓度、剂量药品经过正确路径，在正确时间给予正确患者予正确患者予正确患者予正确患者及时澄清医嘱及时澄清医嘱及时澄清医嘱及时澄清医嘱新药、新剂型详细了解使用方法和副作用新药、新剂型详细了解使用方法和副作用新药、新剂型详细了解使用方法和副作用新药、新剂型详细了解使用方法和副作用重视患者、家眷对药品提出疑问重视患者、家眷对药品提出疑问重视患者、家眷对药品提出疑问重视患者、家眷对药品提出疑问充分认识到当前给药流程中存在安全隐患充分认识到当前给药流程中存在安全隐患充分认识到当前给药流程中存在安全隐患充分认识到当前给药流程中存在安全隐患上报近似错误，寻找改进机会，防患于未然上报近似错误，寻找改进机会，防患于未然上报近似错误，寻找改进机会，防患于未然上报近似错误，寻找改进机会，防患于未然不良事件及时呈报、分享，防止类似事件在其它部门发生不良事件及时呈报、分享，防止类似事件在其它部门发生不良事件及时呈报、分享，防止类似事件在其它部门发生不良事件及时呈报、分享，防止类似事件在其它部门发生给药错误案例分析及预防第24页落实患者安全目标 提升用药安全给药错误案例分析及预防第25页给药错误案例分析及预防第26页