膜性肾病MN治疗新进展.pptx

膜性肾病(MN)治疗新进展膜性肾病MN治疗新进展第1页讨论讨论4项还未普遍开展或重视不够检项还未普遍开展或重视不够检验验 1 1、血清、血清 M M 型磷脂酶型磷脂酶A2 A2 受体抗体检验：受体抗体检验：n n近年才认识到近年才认识到IMN IMN 是机体针对肾小球足细胞抗原是机体针对肾小球足细胞抗原产生一个本身免疫性疾病。产生一个本身免疫性疾病。年年Beck Beck 等发觉等发觉MM型磷型磷脂酶脂酶A2 A2 受体（受体（PLA2RPLA2R）是造成）是造成IMN IMN 一个最主要足一个最主要足细胞抗原，大约细胞抗原，大约70%70%IMN IMN 患者由其致病；患者由其致病；n n 年年Tomas Tomas 等又发觉等又发觉1 1 型血小板反应蛋白型血小板反应蛋白7A 7A 域域（THSD7ATHSD7A）是）是IMN IMN 另一个主要足细胞致病抗原，另一个主要足细胞致病抗原，大约致使大约致使5%5%10%10%IMN IMN 患者发病。患者发病。n n所以，临床上检测血清抗所以，临床上检测血清抗PLA2R PLA2R 抗体及抗抗体及抗THSD7A THSD7A 抗体对诊疗抗体对诊疗IMN IMN 很有帮助，对于不能接很有帮助，对于不能接收肾穿刺病理检验老年肾病综合征患者疾病诊疗收肾穿刺病理检验老年肾病综合征患者疾病诊疗意义尤大。意义尤大。膜性肾病MN治疗新进展第2页n n2 2、血清免疫固定电泳、血清免疫固定电泳 n n这对于这对于 MM MM 肾损害、肾损害、WMWM肾损害、肾损害、MGUS MGUS 肾损害肾损害及肾脏轻（重）链沉积病诊疗含有绝对主要意义，及肾脏轻（重）链沉积病诊疗含有绝对主要意义，而对冷球蛋白血症肾损害及淀粉样变肾病分型也而对冷球蛋白血症肾损害及淀粉样变肾病分型也含有主要意义。现在不少医院还未开展这一检验，含有主要意义。现在不少医院还未开展这一检验，即易造成上述疾病误漏诊。若在进行这项检验时，即易造成上述疾病误漏诊。若在进行这项检验时，还能同时开展血清游离轻链检验话，那将会更显还能同时开展血清游离轻链检验话，那将会更显著地提升上述单克隆丙种球蛋白病肾损害诊疗率。著地提升上述单克隆丙种球蛋白病肾损害诊疗率。膜性肾病MN治疗新进展第3页n n3 3、血清冷球蛋白检测、血清冷球蛋白检测 n n冷球蛋白血症是一个能够造成系统血管炎及肾损害严重疾冷球蛋白血症是一个能够造成系统血管炎及肾损害严重疾病，检测出血清中冷球蛋白是诊疗冷球蛋白血症必需条件。病，检测出血清中冷球蛋白是诊疗冷球蛋白血症必需条件。冷球蛋白是一个在体外温度低于冷球蛋白是一个在体外温度低于3737时能发生沉淀、而复时能发生沉淀、而复温后又能再溶解特殊免疫球蛋白，对其检测时试验条件要温后又能再溶解特殊免疫球蛋白，对其检测时试验条件要求极高，首先从抽血到分离血清全过程都一定要在求极高，首先从抽血到分离血清全过程都一定要在3737中中操作，然后将此血清放置操作，然后将此血清放置4 4冰箱冰箱7 7 天观察结果，若出现沉天观察结果，若出现沉淀，还需复温淀，还需复温3737再观察这沉淀会否溶解，操作稍不规范再观察这沉淀会否溶解，操作稍不规范就很易造成假阴性结果。血清冷球蛋白检测不但应做定性就很易造成假阴性结果。血清冷球蛋白检测不但应做定性及定量检验，而且还应利用冷球蛋白做免疫固定电泳（帮及定量检验，而且还应利用冷球蛋白做免疫固定电泳（帮助进行冷球蛋白血症分型）及致病病因筛查（如病毒抗原、助进行冷球蛋白血症分型）及致病病因筛查（如病毒抗原、抗体及抗体及DNA/RNA DNA/RNA 检测，及风湿病本身抗体检测等）。检测，及风湿病本身抗体检测等）。膜性肾病MN治疗新进展第4页4、血清 IgG 亚类检测 n nIgG4 相关疾病是近十余年来刚认识一个本身免疫性疾病，它常见于中老年人，可造成多器官系统损害，其中包含IgG4 相关性肾小管间质肾炎等肾脏疾病。此病患者血清总IgG 及IgG4 水日常升高，并激活补体造成血清C3 或C3 及C4 水平降低，所以临床上进行上述检验、尤其是血清IgG4 亚类检测对帮助诊疗很有意义。膜性肾病MN治疗新进展第5页一、定义一、定义n n膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎(membranous glomerulonephritis)(membranous glomerulonephritis)是是临床上以大量蛋白尿或肾病综合征为主要表现。临床上以大量蛋白尿或肾病综合征为主要表现。n n病理上以肾小球毛细血管基底膜均匀一致增厚，病理上以肾小球毛细血管基底膜均匀一致增厚，有弥漫性上皮下免疫复合物沉积为特点，不伴有有弥漫性上皮下免疫复合物沉积为特点，不伴有显著细胞增生独立性疾病。显著细胞增生独立性疾病。n n 膜性肾小球肾炎（膜性肾小球肾炎（membranous glomerulonephritis membranous glomerulonephritis）80%80%表现为肾病综合征，但有部分表现为慢性表现为肾病综合征，但有部分表现为慢性肾炎，肾炎，35 35 岁以后发病多见。岁以后发病多见。膜性肾病MN治疗新进展第6页二、发病原因（原发和继发原因）二、发病原因（原发和继发原因）n n（1 1）免疫性疾病系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，糖尿病，桥本）免疫性疾病系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，糖尿病，桥本甲状腺炎，甲状腺炎，Graves Graves 病，混合性结缔组织病，舍格伦综合征，原发性胆病，混合性结缔组织病，舍格伦综合征，原发性胆汁性肝硬化，强直性脊柱炎和急性感染性多神经炎。汁性肝硬化，强直性脊柱炎和急性感染性多神经炎。n n（2 2）感染：乙型肝炎，丙型肝炎，梅毒，麻风，丝虫病，血吸虫病）感染：乙型肝炎，丙型肝炎，梅毒，麻风，丝虫病，血吸虫病和疟疾。和疟疾。n n（3 3）药品及毒物有机金属，汞，）药品及毒物有机金属，汞，D-D-青霉胺，卡托普利和丙磺舒。青霉胺，卡托普利和丙磺舒。n n（4 4）肿瘤肺癌，结肠癌，乳腺癌和淋巴瘤。）肿瘤肺癌，结肠癌，乳腺癌和淋巴瘤。n n（5 5）潜在致病抗原）潜在致病抗原n n乙肝病毒即使一些学者报道在膜性肾病患者肾小球上皮下沉积复合物乙肝病毒即使一些学者报道在膜性肾病患者肾小球上皮下沉积复合物中找到包含中找到包含DNADNA，甲状球蛋白，肿瘤相关抗原，肾小管上皮抗原，乙，甲状球蛋白，肿瘤相关抗原，肾小管上皮抗原，乙肝病毒等在内一系列抗原，不过仅有上述蛋白质从容不一定会致病，肝病毒等在内一系列抗原，不过仅有上述蛋白质从容不一定会致病，当前对引发本病肾小球基底膜上皮下免疫复合物沉积致病抗原，抗体当前对引发本病肾小球基底膜上皮下免疫复合物沉积致病抗原，抗体还未明确。还未明确。n n（6 6）其它结节病，移植肾再发，镰状细胞病和血管淋巴样增生）其它结节病，移植肾再发，镰状细胞病和血管淋巴样增生(Kimura(Kimura 病病)，但，但75%75%膜性肾病找不到上述原因，即属于原发性膜性肾膜性肾病找不到上述原因，即属于原发性膜性肾病。病。膜性肾病MN治疗新进展第7页三、并发症三、并发症 n n（1 1）肾静脉血栓形成：从临床观察和连续肾活检）肾静脉血栓形成：从临床观察和连续肾活检资料证实，本病是一个慢性进行性疾病，如在病资料证实，本病是一个慢性进行性疾病，如在病程中，尿蛋白突然增加，或肾功效突然恶化，提程中，尿蛋白突然增加，或肾功效突然恶化，提醒可能合并有肾静脉血栓形成，并发率可达醒可能合并有肾静脉血栓形成，并发率可达50%50%左右，诱发原因包含血清白蛋白过低左右，诱发原因包含血清白蛋白过低(2.0(40ml/min，服用抚慰剂对照组为38 例。服用激素组于8 周后减量，并在4 周内减量至停服。随访2 年后发觉用药组能很好地保留肾功效，并有一过性尿蛋白下降。膜性肾病MN治疗新进展第40页n n但另2 组调查发觉如随诊时间延长至36 个月或将泼尼松使用改为45mg/m2 连续6 个月并将内生肌酐去除率(Ccr)在1540ml/min 病人亦纳入观察范围，则泼尼松疗效不再显著。膜性肾病MN治疗新进展第41页n nTu 等报道给病人隔天使用泼尼松60200mg，长达612 个月可使已损伤肾功效得到改进或稳定，但如考虑到长久使用激素不良反应，利弊则难以权衡。另外曾有短期单用甲泼尼松龙冲击治疗报道，但因为其后没有随访资料，难下结论。膜性肾病MN治疗新进展第42页n n结论：n n对于原发性膜性肾病患者不宜单用糖皮质激素治疗。膜性肾病MN治疗新进展第43页n nb、细胞毒药品：膜性肾病MN治疗新进展第44页n n环磷酰胺环磷酰胺(CTX)(CTX)与糖皮质激素适用：在一次小规与糖皮质激素适用：在一次小规模试验中模试验中10 10 例肾病综合征且伴肾功效中度损害病例肾病综合征且伴肾功效中度损害病人，接收常规泼尼松和环磷酰胺人，接收常规泼尼松和环磷酰胺(CTX)(100mg/d)(CTX)(100mg/d)治疗治疗1 1 年，结果年，结果9 9 人肾功效损害减轻，蛋白尿平均人肾功效损害减轻，蛋白尿平均水平由水平由11.9g/d 11.9g/d 降至降至2.3g/d;2.3g/d;其中其中8 8 人随访人随访121242 42 个个月病情一直稳定。另一组调查为月病情一直稳定。另一组调查为10 10 例病人给予泼例病人给予泼尼松和环磷酰胺尼松和环磷酰胺(CTX)(CTX)口服治疗，口服治疗，5 5 年后仅年后仅1 1 人发人发生肾衰生肾衰;对照组对照组17 17 人中有人中有10 10 人发生肾衰需要血透治人发生肾衰需要血透治疗。一项双盲对照研究指出，泼尼松与环磷酰胺疗。一项双盲对照研究指出，泼尼松与环磷酰胺(CTX)(CTX)联合疗法较泼尼松单用治疗效果无显著差异。联合疗法较泼尼松单用治疗效果无显著差异。膜性肾病MN治疗新进展第45页苯丁酸氮芥与糖皮质激素适用：治疗详细做法是苯丁酸氮芥与糖皮质激素适用：治疗详细做法是交替使用甲泼尼松龙和苯丁酸氮芥各交替使用甲泼尼松龙和苯丁酸氮芥各1 1 个月，个月，6 6 个个月为月为1 1 个疗程。甲泼尼松龙天天静注个疗程。甲泼尼松龙天天静注1g1g，连续，连续3 3 天，天，接着口服甲泼尼龙接着口服甲泼尼龙0.4mg/(kg0.4mg/(kg d)d)或泼尼松或泼尼松0.5mg/(kg0.5mg/(kg d)d)，连服，连服27 27 天。下一个月改为单用苯丁天。下一个月改为单用苯丁酸氮芥酸氮芥0.2mg/(kg0.2mg/(kg d)d)。甲泼尼龙及泼尼松单独应用。甲泼尼龙及泼尼松单独应用与激素与苯丁酸氮芥适用治疗疗效比较，证实苯与激素与苯丁酸氮芥适用治疗疗效比较，证实苯丁酸氮芥帮助治疗有效。上述正规交替治疗对肾丁酸氮芥帮助治疗有效。上述正规交替治疗对肾功效已经有损害患者疗效各家报道不一，一些学功效已经有损害患者疗效各家报道不一，一些学者认为只要适当降低激素和苯丁酸氮芥用量对病者认为只要适当降低激素和苯丁酸氮芥用量对病人仍有益，另一些指出激素和细胞毒药适用将使人仍有益，另一些指出激素和细胞毒药适用将使肾功效损害深入加重。肾功效损害深入加重。膜性肾病MN治疗新进展第46页n nc c、环孢素、环孢素(CsA)(CsA)n n一次回顾性调查，比较了一次回顾性调查，比较了9 9 例环孢素例环孢素(CsA)(CsA)治疗组治疗组 环孢素环孢素3.5mg/(kg3.5mg/(kg d)d)和和8 8 例抚慰剂对照组，用药例抚慰剂对照组，用药1 1 年疗效，这年疗效，这17 17 个个病人原都有连续大量蛋白尿和肾功效损害，结果是用药组病人原都有连续大量蛋白尿和肾功效损害，结果是用药组31%31%蛋白尿降低，蛋白尿降低，88%88%肾损害进展延缓肾损害进展延缓;而对照组仅而对照组仅14%14%出出现蛋白尿降低，现蛋白尿降低，77%77%肾功效恶化。随访观察肾功效恶化。随访观察2 2 年后环孢素年后环孢素(CsA)(CsA)治疗组疗效更佳。然而停用治疗组疗效更佳。然而停用CsA CsA 一周后蛋白尿易再度一周后蛋白尿易再度反跳。协和医院报道，使用环孢素反跳。协和医院报道，使用环孢素(CsA)(CsA)治疗膜性肾病所致治疗膜性肾病所致肾病综合征肾病综合征7 7 例，其中例，其中3 3 例例24h 24h 蛋白定量蛋白定量0.3g10g/d)(10g/d)、严重高血压、严重高脂血症、严重高血压、严重高脂血症、早期出现肾小球滤过率下降、肾脏病理改变呈较高分期早期出现肾小球滤过率下降、肾脏病理改变呈较高分期(如如期、期、期期)肾小管萎缩及间质纤维化均提醒预后不良。肾小管萎缩及间质纤维化均提醒预后不良。而尿蛋白少于而尿蛋白少于3.5g/d3.5g/d，或发病前，或发病前3 3 年中肾功效正常患者预年中肾功效正常患者预后很好。后很好。膜性肾病MN治疗新进展第48页十一、预防十一、预防 n n（1 1）注意休息，防止劳累，预防感染，饮食以低蛋白为）注意休息，防止劳累，预防感染，饮食以低蛋白为主注意补充维生素防止应用损害肾脏药品。主注意补充维生素防止应用损害肾脏药品。n n（2 2）在药品治疗期间每）在药品治疗期间每1 12 2 周门诊复诊，观察尿常规，周门诊复诊，观察尿常规，肝肾功效，儿童患者应注意生长发育情况，以指导疗程完肝肾功效，儿童患者应注意生长发育情况，以指导疗程完成。成。n n（3 3）活动性病变控制后及疗程完成后，应重复肾活检，）活动性病变控制后及疗程完成后，应重复肾活检，观察肾组织病理改变情况，判断是否存在慢性化倾向，方观察肾组织病理改变情况，判断是否存在慢性化倾向，方便及时采取办法。便及时采取办法。n n（4 4）注意保护残余肾功效，纠正使肾血流量降低各种原）注意保护残余肾功效，纠正使肾血流量降低各种原因因(如低蛋白血症脱水、低血压等如低蛋白血症脱水、低血压等)以及预防感染，都是预以及预防感染，都是预防中不可忽略主要步骤。对于影响病人疗效和长久预后并防中不可忽略主要步骤。对于影响病人疗效和长久预后并发症，应主动给予治疗：发症，应主动给予治疗：膜性肾病MN治疗新进展第49页n n(5)(5)感染：激素治疗易发生感染，一旦发觉应及时感染：激素治疗易发生感染，一旦发觉应及时选取对致病菌敏感、强效且无肾毒性抗生素主动选取对致病菌敏感、强效且无肾毒性抗生素主动治疗有明确感染灶者应尽快去除。治疗有明确感染灶者应尽快去除。n n(6)(6)血栓及栓塞并发症：普通认为，当血浆白蛋白血栓及栓塞并发症：普通认为，当血浆白蛋白浓度低于浓度低于20g/L 20g/L 时，提醒存在高凝状态，即应开时，提醒存在高凝状态，即应开始预防性抗凝治疗。抗凝药普通应连续应用六个始预防性抗凝治疗。抗凝药普通应连续应用六个月以上，抗凝及溶栓治疗时均应防止药品过量造月以上，抗凝及溶栓治疗时均应防止药品过量造成出血。成出血。n n(7)(7)急性肾衰竭：肾病综合征并发急性肾衰竭如处急性肾衰竭：肾病综合征并发急性肾衰竭如处理不妥可危及生命，若及时给予正确处理，大多理不妥可危及生命，若及时给予正确处理，大多数病人可望恢复数病人可望恢复膜性肾病MN治疗新进展第50页十二、饮食标准十二、饮食标准（1 1）膜性肾病病人饮水量正常人尿量普通一天）膜性肾病病人饮水量正常人尿量普通一天1-2 1-2 千克，急性肾炎、急性肾衰少尿期以及肾病综合千克，急性肾炎、急性肾衰少尿期以及肾病综合征、慢性肾衰伴少尿浮肿患者，要控制入水量。征、慢性肾衰伴少尿浮肿患者，要控制入水量。因为喝进去排不出去，水潴留在人体内加重水肿，因为喝进去排不出去，水潴留在人体内加重水肿，也易加重高血压，此时水入量以尿量加也易加重高血压，此时水入量以尿量加500 500 毫升为毫升为宜。尿量增多后入水量可放宽。而尿量正常患者宜。尿量增多后入水量可放宽。而尿量正常患者入水量不限。另外，泌尿系感染患者如急性肾盂入水量不限。另外，泌尿系感染患者如急性肾盂肾炎、尿道炎、膀胱炎等，除及时就诊服药外，肾炎、尿道炎、膀胱炎等，除及时就诊服药外，多饮水、多排尿对病康复是十分有利。多饮水、多排尿对病康复是十分有利。膜性肾病MN治疗新进展第51页n n（2 2）膜性肾病人可否吃鱼、虾、蛋、肉类食物鱼）膜性肾病人可否吃鱼、虾、蛋、肉类食物鱼虾类食物，有肾脏病人自觉不吃，认为对肾不好，虾类食物，有肾脏病人自觉不吃，认为对肾不好，其实，这类食物为优质蛋白，在有过敏性疾病如其实，这类食物为优质蛋白，在有过敏性疾病如过敏性紫癜，紫癜性肾炎时因怀疑异性蛋白过敏过敏性紫癜，紫癜性肾炎时因怀疑异性蛋白过敏或有鱼虾过敏史者须慎用，普通是不需禁忌。鱼、或有鱼虾过敏史者须慎用，普通是不需禁忌。鱼、虾、蛋、肉类食物含丰富动物蛋白，是人体细胞、虾、蛋、肉类食物含丰富动物蛋白，是人体细胞、组织主要结构材料，对人体十分主要，进食含蛋组织主要结构材料，对人体十分主要，进食含蛋白食物后肝脏分解，肾脏排泄，所以当肾脏功效白食物后肝脏分解，肾脏排泄，所以当肾脏功效下降时，要适当降低蛋白入量，以既满足人体代下降时，要适当降低蛋白入量，以既满足人体代谢营养需要，又不增加肾脏负担为标准。有患者谢营养需要，又不增加肾脏负担为标准。有患者肾脏病并不严重而不敢吃蛋白，或病情需限蛋白肾脏病并不严重而不敢吃蛋白，或病情需限蛋白时而不在意都是不正确。时而不在意都是不正确。膜性肾病MN治疗新进展第52页n n（3）不要暴饮暴食，不食用不洁食物。n n（4）有些膜性肾病病人病程长，恢复慢，经常相互讨论，交流信息、体会。需要说明是，每人都有各自特点，不要相互效仿。膜性肾病MN治疗新进展第53页n n（5）膜性肾病病人盐、碱摄入：我们正常成年人天天摄入盐量约5-6 克，有地域吃盐量每人天天到12 克，盐为氯化钠，碱为碳酸钠，苏打为碳酸氢钠，进食含钠盐碱过多，轻易使水潴留在人体内，诱发水肿，所以对肾性水肿患者应该控制盐碱入量，每人进盐2-3 克即为低盐饮食。膜性肾病MN治疗新进展第54页