急诊医学特点和工作方法专家讲座.pptx

急诊医学特点与急诊工作方法急诊医学特点和工作方法第1页急诊医学特点n急诊医学是一门新兴边缘临床医学学科n与临床各科有亲密关系，是临床各科危重急症诊治第一步骤n临床各科急危重症快速诊疗、有效抢救与合理转归n不已系统器官定界而是以病情急缓解程度界定临床活动范围n急诊医学科医生应含有特殊临床思维方式、知识体系和临床技能急诊医学特点和工作方法第2页WHATISAMEDICALSPECIALITY?nMedicalprofessionwhichpracticeswithinthescopeofaparticularfieldofmedicine,ittraditionallyutilizesauniquecoreofknowledge,specificdiagnosticandevaluativemethods,managemodalitiesanddecision-makingprocess.AmericanMedicalAssociation急诊医学特点和工作方法第3页一门医学专业n确定医学领域和病源n有明确专业范围和独特专业知识基础n有本身特点临床思维n有本身特点诊疗办法n有本身特点管理结构模式急诊医学特点和工作方法第4页独特临床思维方式传统专科有病急诊科什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方急诊医学特点和工作方法第5页学科定位n流动通道，KEEPMOVINGn医院大分诊台n复苏并维持生命体征n保护主要脏器功效n控制生命第一时段，为后方科室序贯治疗提供可能性并创造最正确条件急诊医学特点和工作方法第6页学科定位n改进微循环，稳定内环境，保护脏器功效n重视营养支持n院内感染防治n呼吸机操作科学化，气道管理规范化n医疗诊治整体观念急诊医学特点和工作方法第7页EmergencyPhysiciannEmergencyMedicineResidencyProgramn含有相当临床诊治能力、洞察能力、调解能力，良好心理素质和一幅钢筋铁骨n以系统、整体、平衡、动态观念对待急诊患者n全方面发展与专业专长急诊医学特点和工作方法第8页急诊医学特点n急诊临床工作是时间依赖性，强调第一时间诊疗正确率与抢救成功率n临床医生在最短时间内综合利用各种临床信息得出结论并能正确处置能力是最主要n医生组织管理能力，以及与各级医院间、与院内各科室间、与家眷之间等协调合作能力培养均是必须急诊医学特点和工作方法第9页急诊工作内容识别病情危重病情判断识别病情危重病情判断是急诊科医师必须具备能力只有经过训练才能到达急诊医学特点和工作方法第10页危重病情判断n即死非即死n下颌样呼吸，BP00，瞳孔不等大n致死非致死n大面积AMI胸膜炎n器质性功效性急诊医学特点和工作方法第11页昏迷或意识障碍n昏迷：病情危重n意识改变（轻微意识障碍，躁动不安，谵望，精神症状）：病情危重n发生精神症状原发病：胰性脑病，酒精戒断，肝性脑病，尿毒症，脑梗塞，垂体功效低下，严重感染，药品n出血倾向意识障碍：颅内出血，TTP，流脑急诊医学特点和工作方法第12页昏迷或意识障碍n脑血管病n老年人居多n应排除DM昏迷，安眠药过量，CO中毒，感染n非脑血管病n普通有先驱症状，如发烧，上消出血等n老年人肺部感染易发生意识障碍，但呈波动性n年轻人，昏迷发烧，多为感染n安眠药过量，可有四肢不自主运动，打哈欠急诊医学特点和工作方法第13页呼吸困难n端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸n最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大n首先除外机械原因所致，如气胸、胸水、心包填塞。满罐胸水搬动n最常见于心肺病变，心力衰竭，呼吸衰竭急诊医学特点和工作方法第14页呼吸困难n肺部感染呼吸困难病情极危重，提醒病变广泛或ARDS？n肺炎老年人n肺炎DM，易发生低氧血症n呼吸肌麻痹，如：低钾血症，格林巴利，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。重视主诉，监测血氧饱和度和血气急诊医学特点和工作方法第15页呼吸困难n尿毒症呼吸困难，多为肺水肿，尿毒症肺部改变等n贫血呼吸困难，血红蛋白常很低，常为左心衰竭，可致死n休克早期n腹痛呼吸困难应考虑坏死性胰腺炎，严重腹腔感染急诊医学特点和工作方法第16页休克n血压下降，四肢厥冷，少尿，酸中毒n除常见病因外，低血容量可见于：老衰进食差，家人照料不周者；呕吐腹泻；腹腔疾病（胃穿孔，肠梗阻，坏死性胰腺炎）；AMI，尤其累计右心者急诊医学特点和工作方法第17页休克n休克病因诊疗线索n喉头水肿，哮鸣音，提醒过敏性休克n腹痛、腹胀提醒低血容量性休克n右心衰竭提醒右室梗塞，肺栓塞，心包填塞n色素从容提醒肾上腺功效不全n毛发稀疏，产后大出血，垂体切除后提醒垂体功效不全n四肢瘫痪提醒神经源性休克急诊医学特点和工作方法第18页腹胀n肠道积气：肠麻痹（肠休克，MODS），治疗困难。早期重视肠鸣音减弱，尤其老年人n腹腔积液：急诊多见于坏死性胰腺炎，宫外孕，继发或原发性腹膜炎，多发性浆膜炎急诊医学特点和工作方法第19页血液病危象nHb3G，急性左心衰nWBC1000，败血症nBPC，为呼吸急促；R，ARDS诊疗条件之一急诊医学特点和工作方法第28页急诊工作方法n诊疗思绪应从重症到轻症诊疗思绪应从重症到轻症n首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序n腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI急诊医学特点和工作方法第29页急诊工作方法n诊疗思绪应从重症到轻症诊疗思绪应从重症到轻症n胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔n头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼n呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘急诊医学特点和工作方法第30页急诊工作方法n重复查看：病史重复问，病情、体征重复查n实事求是：对诊疗不清，就写XX待查，不要写详细疾病，以免给人误导n纵横周全：“纵”指某个疾病深度（并发症），如AMI心律失常，休克，心力衰竭；“横”指合并疾病，如XX病DM急诊医学特点和工作方法第31页急诊工作方法n善于沟通：善于和各类人员联络，医技科室，传统专业科室，行政人员等。善于求援他人。经常向家眷交代病情，随时洞察家眷反应，随时沟通家眷要求与意象，不要等问题闹大再处理。切记“随时”二字，争取主动权n及时统计：片段统计很有价值，抢救统计非常主要n胸襟豁达急诊医学特点和工作方法第32页急诊医疗责任事故与纠纷n有错与没错强势与弱势n有形错与无形错无形错n先决定再谈话与先谈话再决定n谈话主题：医学有限性与风险共担n摒弃生命与可能纠纷间犹豫n明哲保身作茧自缚与珍视生命n纠纷分类：技术/经验制约；责任心；服务意识与服务态度n责任感与自豪感IamaDOCTOR！急诊医学特点和工作方法第33页谢谢各位！急诊医学特点和工作方法第34页症状学经典n相关胸痛n胸骨后痛：心绞痛，AMI，纵隔与食道病变n心前区痛：心包炎，心绞痛，AMIn一侧胸痛：胸壁疾病，胸膜炎，肺炎，自发性气胸急诊医学特点和工作方法第35页症状学经典n相关胸痛n放射到左肩左臂者：心绞痛，AMIn放射到病侧同侧胸部者：膈下脓肿、肝脓肿急诊医学特点和工作方法第36页症状学经典n相关胸痛n突然发作猛烈胸痛：AMI，主动脉夹层破裂，急性肺栓塞，自发性气胸，自发性食管破裂n胸痛伴有休克：AMI，肺栓塞，主动脉夹层破裂，急性心包填塞急诊医学特点和工作方法第37页症状学经典n相关腹痛伴有休克伴有休克：腹腔内空腔脏器穿孔（如胃穿孔，肠穿孔）；实质器官破裂（如肝、脾破裂，宫外孕破裂）；严重感染（如急性胰腺炎，急性胆囊炎，化脓性梗阻性胆管炎）；急性腹内器官绞窄（急性绞窄性肠梗阻，肠系膜动脉血栓形成，卵巢囊肿蒂扭转）；腹外脏器病变（如右下叶大叶肺炎，AMI等）急诊医学特点和工作方法第38页症状学经典n相关腹痛n发病急骤：发病急骤：胃肠穿孔，急性胰腺炎，肝脾破裂，宫外孕破裂，AMI，胆道蛔虫，肾结石，肠系膜血管栓塞n右心室衰竭肝郁血，有时痛可很重，似急性胆囊炎急诊医学特点和工作方法第39页症状学经典n相关呼吸困难n吸气性呼吸困难，上呼吸道狭窄或梗阻n呼气性呼吸困难，慢支，肺气肿，哮喘n混合性呼吸困难，大叶性肺炎，气胸n深而大呼吸，代谢性酸中毒n快而浅呼吸，癔病，小叶性肺炎n夜间阵发性呼吸困难，经典左心衰急诊医学特点和工作方法第40页症状学经典n相关呼吸困难n端坐呼吸，左心衰竭，自发性气胸，支气管哮喘n伴有胸痛，大叶性肺炎，胸膜炎，自发性气胸，AMI，肺栓塞n伴有哮鸣音，支气管哮喘，喘息性支气管炎，急性左心衰竭早期n伴有限局性哮鸣音，肿瘤压迫支气管可能急诊医学特点和工作方法第41页相关心肺复苏n原有心脏病，宜CPR心电监护除颤，再行气管插管，开放静脉n原为肺部疾病，宜CPR气管插管心电监护开放静脉n呼吸停顿，仍有心跳，宜先有效有效捏皮球、口对面罩人工呼吸，同时准备气管插管急诊医学特点和工作方法第42页相关心肺复苏n肾上腺素，碳酸氢钠应在有效胸外按压，有效供氧，除颤后给药。剂量有争议n切忌只做胸外按压，不有效供氧n应选肘静脉，勿选手足背静脉急诊医学特点和工作方法第43页相关心肺复苏心肺复苏指南主要区分n勿需过分检验脉搏n不论单双人，按压人工呼吸：n处理意识丧失成人窒息者，即可开始标准CPR，勿需腹式冲击仔细去除口中异物n按压频率由提升到急诊医学特点和工作方法第44页