急进性肾小球肾炎慢性肾炎专家讲座.pptx

急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN急进性肾小球肾炎慢性肾炎第1页特征特征起病时以急进性肾炎综合征为表现起病时以急进性肾炎综合征为表现肾功效急剧恶化肾功效急剧恶化进行性少尿或无尿进行性少尿或无尿病理呈新月体肾小球肾炎病理呈新月体肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾炎第2页病因包含：病因包含：一、一、原发性急进性肾小球肾炎；原发性急进性肾小球肾炎；二、二、继发于全身性疾病继发于全身性疾病：如继发于系统性如继发于系统性红斑狼疮肾炎红斑狼疮肾炎；三、三、在原发性肾小球肾炎基础上形成广泛在原发性肾小球肾炎基础上形成广泛新月体新月体：如系膜毛细血管性肾小球肾炎如系膜毛细血管性肾小球肾炎病理类型转化为新月体肾小球肾炎病理类型转化为新月体肾小球肾炎。急进性肾小球肾炎慢性肾炎第3页急进性肾炎依据免疫病理分型急进性肾炎依据免疫病理分型型（抗肾小球基膜型）型（抗肾小球基膜型）抗肾小球基底膜抗体与肾小球抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜抗原相结合，激活补体，基底膜抗原相结合，激活补体，引发基底膜破坏、断裂。引发基底膜破坏、断裂。早期血早期血清抗肾小球基膜抗体阳性。清抗肾小球基膜抗体阳性。急进性肾小球肾炎慢性肾炎第4页RPGN发病机制：发病机制：I型（抗肾小球基底膜抗体型）型（抗肾小球基底膜抗体型）n血液循环：游离抗肾小球基底膜抗体（血液循环：游离抗肾小球基底膜抗体（IgG）+n肾小球：肾小球：肾小球基底膜抗原肾小球基底膜抗原 原位免疫复合物原位免疫复合物 +活化补体（活化补体（C3）急进性肾炎急进性肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾炎第5页型（免疫复合物型型（免疫复合物型）免疫复合物沉积于系膜区及毛免疫复合物沉积于系膜区及毛细血管壁，激活补体而致病。细血管壁，激活补体而致病。血血循环中可测到免疫复合物。循环中可测到免疫复合物。急进性肾小球肾炎慢性肾炎第6页RPGN发病机制：发病机制：II型（免疫复合物型）型（免疫复合物型）n血液循环：循环免疫复合物（抗体血液循环：循环免疫复合物（抗体+抗原）抗原）n肾小球：肾小球：系膜区或内皮下沉积系膜区或内皮下沉积 活化补体（活化补体（C3）急进性肾炎急进性肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾炎第7页 A B A BA：原位免疫复：原位免疫复合物在肾小球局合物在肾小球局部形成，在局部部形成，在局部发生免疫反应发生免疫反应B：免疫复合物：免疫复合物在循环系统中形在循环系统中形成，在局部堆积成，在局部堆积发生免疫反应发生免疫反应急进性肾小球肾炎慢性肾炎第8页型（非免疫复合物型）型（非免疫复合物型）50%80%患者为肾微血管炎患者为肾微血管炎（原发性小血管炎肾损害）。（原发性小血管炎肾损害）。血血清抗中性粒细胞胞浆抗体清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）常呈阳性。）常呈阳性。急进性肾小球肾炎慢性肾炎第9页RPGN发病机制：发病机制：III型（非免疫复合物型）型（非免疫复合物型）n血液循环：抗中性粒细胞胞浆抗体血液循环：抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）+n肾小球：肾小球：毛细血管内皮细胞表面抗原毛细血管内皮细胞表面抗原 超氧化物、蛋白酶超氧化物、蛋白酶 急进性肾炎急进性肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾炎第10页病理病理肾脏体积增大。肾脏体积增大。病理特征：病理特征：大量新月体形成。大量新月体形成。l 新月体：新月体：肾小球囊内细胞增生、纤维蛋白沉积，肾小球囊内细胞增生、纤维蛋白沉积，病理切片上似新月状。病理切片上似新月状。l新月体肾炎：新月体肾炎：新月体面积新月体面积肾小囊肾小囊50%、受累肾小球数量受累肾小球数量50%。l新月体组织学改变：新月体组织学改变：细胞性细胞性-细胞纤维性细胞纤维性-纤维性纤维性急进性肾小球肾炎慢性肾炎第11页急进性肾小球肾炎慢性肾炎第12页n n光镜光镜 正常肾小球正常肾小球 新月体新月体 急进性肾小球肾炎慢性肾炎第13页n n光镜：新月体组织学变迁。光镜：新月体组织学变迁。细胞性细胞性细胞性细胞性 细胞纤维性细胞纤维性细胞纤维性细胞纤维性 纤维性纤维性纤维性纤维性急进性肾小球肾炎慢性肾炎第14页n n免疫荧光镜免疫荧光镜 I I型：型：型：型：呈线条状呈线条状呈线条状呈线条状 沿肾小球基底沿肾小球基底沿肾小球基底沿肾小球基底 膜分布膜分布膜分布膜分布。IIII型：型：型：型：呈颗粒状沉积呈颗粒状沉积呈颗粒状沉积呈颗粒状沉积于系膜区和毛细血于系膜区和毛细血于系膜区和毛细血于系膜区和毛细血管壁。管壁。管壁。管壁。急进性肾小球肾炎慢性肾炎第15页n n电镜电镜 II型：系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。型：系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。I、III型：无电子致密物沉积。型：无电子致密物沉积。急进性肾小球肾炎慢性肾炎第16页临床表现临床表现一、一、型好发于青、中年，型好发于青、中年，及及型常型常见于中、老年。我国以见于中、老年。我国以型多见。型多见。男性居多。男性居多。二、二、多数有前驱呼吸道感染症状，起多数有前驱呼吸道感染症状，起病较急，进展快。病较急，进展快。三、三、型患者可有发烧、关节痛或咯型患者可有发烧、关节痛或咯血等系统性血管炎表现。血等系统性血管炎表现。急进性肾小球肾炎慢性肾炎第17页四、四、急进性肾炎综合征急进性肾炎综合征：1、血尿血尿血尿血尿：肾小球性血尿。：肾小球性血尿。2、蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿：型患者常伴肾病综合征。型患者常伴肾病综合征。3、水肿水肿水肿水肿。4、高血压高血压高血压高血压：轻、中度血压升高。：轻、中度血压升高。5、进行性少尿或无尿。进行性少尿或无尿。进行性少尿或无尿。进行性少尿或无尿。6、肾功效急剧恶化：肾功效急剧恶化：肾功效急剧恶化：肾功效急剧恶化：肾小球滤过率进行性降低，肾小球滤过率进行性降低，数周至六个月内进展至尿毒症，这是本病特征。数周至六个月内进展至尿毒症，这是本病特征。7、进行性贫血进行性贫血进行性贫血进行性贫血 。急进性肾小球肾炎慢性肾炎第18页试验室检验试验室检验n型：血抗肾小球基底膜抗体可呈阳型：血抗肾小球基底膜抗体可呈阳性。（性。（GBM+）n型：血循环免疫复合物及冷球蛋型：血循环免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性，可伴血清补体白可呈阳性，可伴血清补体C3降低。降低。n型：抗中性粒细胞胞浆抗体阳性。型：抗中性粒细胞胞浆抗体阳性。（ANCA+）急进性肾小球肾炎慢性肾炎第19页三型三型RPGN判别关键点判别关键点 I 型型 II 型型 III 型型免疫荧光免疫荧光 沿沿GBM线条状沉积线条状沉积 系膜区及内皮下颗粒系膜区及内皮下颗粒 阴性或微量沉积阴性或微量沉积 状沉积状沉积电镜特点电镜特点 无电子致密物沉积无电子致密物沉积 广泛电子致密物沉积广泛电子致密物沉积 无电子致密物沉积无电子致密物沉积临床特点临床特点 多见于青年多见于青年 肾病综合征多见，可肾病综合征多见，可 多见于中老年，全多见于中老年，全 贫血突出。贫血突出。有感染前驱症状。有感染前驱症状。身症状重。身症状重。检验特点检验特点 抗抗GBM（+）CIC（+）、冷球蛋白）、冷球蛋白 ANCA（+）血症、低补体血症。血症、低补体血症。急进性肾小球肾炎慢性肾炎第20页诊疗诊疗一、一、依据临床表现依据临床表现：凡急性肾炎综合征伴：凡急性肾炎综合征伴伴肾功效急剧恶化，不论是否到达少尿伴肾功效急剧恶化，不论是否到达少尿性急性肾衰竭，应疑及本病并及时进行性急性肾衰竭，应疑及本病并及时进行肾活检。肾活检。二、二、依据病理检验依据病理检验：可靠诊疗有赖于病理：可靠诊疗有赖于病理组织检验。若病理证实为新月体肾小球组织检验。若病理证实为新月体肾小球肾炎，又能除外是由系统性疾病引发者，肾炎，又能除外是由系统性疾病引发者，诊疗即成立。诊疗即成立。急进性肾小球肾炎慢性肾炎第21页一、与引发急进性肾炎综合征其它肾小球一、与引发急进性肾炎综合征其它肾小球病判别病判别：1、继发性急进性肾炎：继发性急进性肾炎：系统性红斑狼疮肾炎、系统性红斑狼疮肾炎、肺出血肺出血-肾炎综合征（肾炎综合征（Goodpasture综合征）、综合征）、过敏性紫癜肾炎均可引发新月体肾炎，依据过敏性紫癜肾炎均可引发新月体肾炎，依据特异临床表现和检验判别特异临床表现和检验判别。2、原发性肾小球病：原发性肾小球病：如重症毛细血管内增生如重症毛细血管内增生性肾炎、重症系膜毛细血管性肾炎。需肾活性肾炎、重症系膜毛细血管性肾炎。需肾活检判别检判别。3、血栓性微血管病：血栓性微血管病：如溶血如溶血-尿毒症综合征、尿毒症综合征、血栓性血小板检验性紫癜。现有急性肾衰竭，血栓性血小板检验性紫癜。现有急性肾衰竭，又有血管内溶血表现。又有血管内溶血表现。判别诊疗判别诊疗急进性肾小球肾炎慢性肾炎第22页二、与引发少尿性急性肾衰竭非肾小二、与引发少尿性急性肾衰竭非肾小球病判别球病判别：1、急性肾小管坏死：急性肾小管坏死：常有明确肾缺常有明确肾缺血、毒物肾损害或肾小管堵塞等诱血、毒物肾损害或肾小管堵塞等诱因，肾小管功效损害表现突出（尿因，肾小管功效损害表现突出（尿钠增加、低比重尿、低渗透压尿）钠增加、低比重尿、低渗透压尿）。判别诊疗判别诊疗急进性肾小球肾炎慢性肾炎第23页2、急性过敏性间质性肾炎：急性过敏性间质性肾炎：有明确用有明确用药史及药品过敏反应（低热、皮疹药史及药品过敏反应（低热、皮疹等）等）。3、梗阻性肾病：梗阻性肾病：B超等检验证实尿路超等检验证实尿路梗阻存在梗阻存在。急进性肾小球肾炎慢性肾炎第24页治疗治疗一、强化治疗：一、强化治疗：1、强化血浆置换疗法：强化血浆置换疗法：方法方法 用等量正常人用等量正常人血浆置换患者血浆，每日或隔日交换血浆置换患者血浆，每日或隔日交换2-4L，直，直至血清抗至血清抗GBM抗体、抗体、ANCA或免疫复合物转或免疫复合物转阴，普通需阴，普通需10次左右。次左右。急进性肾小球肾炎慢性肾炎第25页 强化血浆置换疗法强化血浆置换疗法 目标目标 去除血清异常抗体或免疫复去除血清异常抗体或免疫复合物。合物。适应症适应症 各型急进性肾炎，主要适合各型急进性肾炎，主要适合用于用于型；对于型；对于Goodpasture综合征综合征和和型伴肺出血者作用较必定。型伴肺出血者作用较必定。急进性肾小球肾炎慢性肾炎第26页2、甲泼尼龙冲击甲泼尼龙冲击+环磷酰胺：环磷酰胺：方法方法方法方法 ：甲强龙甲强龙0.5-1g/天天3。必要时隔。必要时隔3 5天可天可进行进行 下一疗程，普通不超出下一疗程，普通不超出3个疗程。随即个疗程。随即1mg/kgd-1，2个月后逐减减量。环磷酰胺个月后逐减减量。环磷酰胺1g/月，连续月，连续6个月，累计量个月，累计量6-8g。适应症：适应症：适应症：适应症：主要适合用于主要适合用于型、型、型，型，型疗效较差。型疗效较差。注意：注意：注意：注意：预防感染，钠、水潴留（急性左心衰、严预防感染，钠、水潴留（急性左心衰、严重高血压）等不良反应。定时复查血常规、肝重高血压）等不良反应。定时复查血常规、肝功效。功效。急进性肾小球肾炎慢性肾炎第27页二、替换治疗：二、替换治疗：1、透析：透析：以维持生命。凡达透析指以维持生命。凡达透析指征者应及时透析。征者应及时透析。2、肾移植：肾移植：强化治疗无效晚期病例，强化治疗无效晚期病例，肾功效已不可逆时，可作肾移植。肾功效已不可逆时，可作肾移植。肾移植应在病情静止六个月至肾移植应在病情静止六个月至1年后年后进行。进行。型患者必须待血中抗基膜抗型患者必须待血中抗基膜抗体转阴后进行。体转阴后进行。急进性肾小球肾炎慢性肾炎第28页预后预后n影响预后原因：影响预后原因：免疫病理类型免疫病理类型：III型型 II型型 I型型 强化治疗时机强化治疗时机：非少尿，：非少尿，Cr177mol/L(2mg/dl)就会出就会出现贫血，普通说来，肾功效损害越现贫血，普通说来，肾功效损害越严重，贫血越显著。严重，贫血越显著。急进性肾小球肾炎慢性肾炎第46页诊疗诊疗一、一、依据慢性肾炎综合征临床依据慢性肾炎综合征临床表现，除外继发性肾炎及遗表现，除外继发性肾炎及遗传性肾炎，临床上可诊疗为传性肾炎，临床上可诊疗为慢性肾炎。慢性肾炎。急进性肾小球肾炎慢性肾炎第47页二、二、以下两种情况于病初即应考虑慢性肾以下两种情况于病初即应考虑慢性肾炎，不应等病史达一年以上才确诊。炎，不应等病史达一年以上才确诊。1、起病呈急性肾炎综合征表现，但潜伏期较短，起病呈急性肾炎综合征表现，但潜伏期较短，血清补体一直正常（系膜增生性肾炎）或血血清补体一直正常（系膜增生性肾炎）或血清清C3连续降低，于连续降低，于8周后亦不恢复（系膜毛周后亦不恢复（系膜毛细血管性肾炎）。细血管性肾炎）。2、起病不呈急性肾炎综合征，无血尿，仅表现起病不呈急性肾炎综合征，无血尿，仅表现为中度蛋白尿及轻、中度水肿（部分膜性肾为中度蛋白尿及轻、中度水肿（部分膜性肾病）。病）。急进性肾小球肾炎慢性肾炎第48页三、三、肾活检病理检验对确肾活检病理检验对确诊意义很大。诊意义很大。急进性肾小球肾炎慢性肾炎第49页判别诊疗判别诊疗一、一、继发性肾小球肾炎：继发性肾小球肾炎：如狼疮肾炎、过如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、乙肝相关性肾病、多发敏性紫癜肾炎、乙肝相关性肾病、多发性骨髓瘤、肾淀粉样变性、痛风性肾病、性骨髓瘤、肾淀粉样变性、痛风性肾病、糖尿病性肾病，依据对应系统表现及特糖尿病性肾病，依据对应系统表现及特异性试验室检验判别。异性试验室检验判别。急进性肾小球肾炎慢性肾炎第50页二、慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 重复发作尿感病史，重复发作尿感病史，尿培养阳性，双侧肾脏不对称缩小。尿培养阳性，双侧肾脏不对称缩小。三、三、Alport综合征：综合征：常起病于青少年（多常起病于青少年（多在在10岁之前），有眼（球形晶体等）、耳岁之前），有眼（球形晶体等）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿、蛋白尿、肾（神经性耳聋）、肾（血尿、蛋白尿、肾功效损害）异常，并有阳性家族史（多为功效损害）异常，并有阳性家族史（多为性连锁显性遗传）性连锁显性遗传）急进性肾小球肾炎慢性肾炎第51页四、四、其它原发性肾小球病：其它原发性肾小球病：1、隐匿型肾小球肾炎：隐匿型肾小球肾炎：主要表现为无症状主要表现为无症状性血尿和（或）蛋白尿，无水肿、高血性血尿和（或）蛋白尿，无水肿、高血压和肾功效减退。压和肾功效减退。2、感染后急性肾炎：感染后急性肾炎：潜伏期潜伏期2周左右，血周左右，血清清C3病初下降，病初下降，8周内恢复正常，临床过周内恢复正常，临床过程呈自限性。程呈自限性。急进性肾小球肾炎慢性肾炎第52页慢性肾炎急性发作慢性肾炎急性发作急性肾炎急性肾炎潜伏期潜伏期较短，数小时至数日较短，数小时至数日13周周血清血清C31、一直正常：系膜增生性肾炎 2、连续降低，起病8周后不恢复：大部分系膜毛细血管性肾炎病初下降，病初下降，8周周内恢复正常内恢复正常临床过临床过程程重复发作，慢性进展有自限性有自限性B超超双肾不增大或缩小双肾不增大或缩小双肾不缩小或增双肾不缩小或增大大病理病理系膜增生性肾炎、系膜毛细系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎血管性肾炎毛细血管内增生毛细血管内增生性肾炎性肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾炎第53页五、五、原发性高血压肾损害原发性高血压肾损害慢性肾炎慢性肾炎原发性高血压肾损害原发性高血压肾损害年纪多发生在青壮年多发生在青壮年多在多在40岁以上岁以上病史病史蛋白尿在先或高血压与肾脏损蛋白尿在先或高血压与肾脏损害同时出现害同时出现长久连续高血压在先，肾脏损害出现较晚尿检尿检肾小球性蛋白尿，可有连续性血尿和红细胞管型肾小管性蛋白尿，血尿不显著心脑并发症心脑并发症少见少见多见多见贫血贫血重重轻轻低蛋白血症低蛋白血症显著不显著浮肿浮肿显著不显著肾功效肾小球功效损害较早，严重肾小管功效损害较早眼底眼底轻轻渗出出血视乳头水肿渗出出血视乳头水肿病理病理系膜增生性肾炎、系膜毛细血系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎管性肾炎良性肾小动脉硬化良性肾小动脉硬化 急进性肾小球肾炎慢性肾炎第54页要领：要领：依据病理类型针对性治疗；依据病理类型针对性治疗；预防或延缓肾功效恶化；预防或延缓肾功效恶化；改进或缓解临床症状；改进或缓解临床症状；治疗并发症。治疗并发症。治疗治疗急进性肾小球肾炎慢性肾炎第55页普通治疗：普通治疗：休息休息防止猛烈活动防止猛烈活动限盐，限制蛋白、磷摄入限盐，限制蛋白、磷摄入补充氨基酸补充氨基酸急进性肾小球肾炎慢性肾炎第56页 高血压是加速肾小球硬化、促进肾功效恶化主高血压是加速肾小球硬化、促进肾功效恶化主要原因，主动控制高血压十分主要。要原因，主动控制高血压十分主要。治疗标准：治疗标准：治疗标准：治疗标准：1、力争把血压控制在理想水平：力争把血压控制在理想水平：蛋白尿蛋白尿1g/d1g/d，血压控制在血压控制在125/75mmHg以下；以下；尿蛋白尿蛋白350mol/L非透析治疗患者不宜应用。非透析治疗患者不宜应用。急进性肾小球肾炎慢性肾炎第59页C、血管担心素转换酶抑制剂血管担心素转换酶抑制剂降低尿蛋白和延缓肾降低尿蛋白和延缓肾功效恶化肾脏保护作用机制功效恶化肾脏保护作用机制：1、对肾小球血液动力学特殊调整作用：对肾小球血液动力学特殊调整作用：扩张入球扩张入球小动脉和出球小动脉，对出球小动脉扩张作用小动脉和出球小动脉，对出球小动脉扩张作用强于入球小动脉，从而降低肾小球内高压力、强于入球小动脉，从而降低肾小球内高压力、高灌注和高滤过。高灌注和高滤过。2、非血液动力学作用：非血液动力学作用：抑制细胞因子、降低尿蛋抑制细胞因子、降低尿蛋白和细胞外基质蓄积，到达减缓肾小球硬化发白和细胞外基质蓄积，到达减缓肾小球硬化发展和肾脏保护作用。展和肾脏保护作用。急进性肾小球肾炎慢性肾炎第60页 血管担心素血管担心素受体拮抗剂受体拮抗剂ARB：含有与血管担心素转换酶抑制剂含有与血管担心素转换酶抑制剂相同肾脏保护作用相同肾脏保护作用。急进性肾小球肾炎慢性肾炎第61页二、限制食物中蛋白及磷入量：二、限制食物中蛋白及磷入量：从而减轻从而减轻肾小球高灌注、高跨膜压、高滤过状态，肾小球高灌注、高跨膜压、高滤过状态，延缓肾小球硬化。延缓肾小球硬化。三、应用抗血小板药：三、应用抗血小板药：大剂量双嘧达莫大剂量双嘧达莫（300400mg/d）、小剂量阿司匹林）、小剂量阿司匹林（40300mg/d）有抗血小板聚集作用，）有抗血小板聚集作用，有报道能延缓肾功效衰退。有报道能延缓肾功效衰退。四、防止加重肾脏损害原因：四、防止加重肾脏损害原因：防止感染、防止感染、劳累劳累、妊娠，防止应用、妊娠，防止应用肾毒性药品肾毒性药品。急进性肾小球肾炎慢性肾炎第62页