感染性心内膜炎小讲课专家讲座.pptx

感染性心内膜炎感染性心内膜炎河北省人民医院吴迪感染性心内膜炎小讲课第1页定义定义n n感染性心内膜炎是心内膜表面感染微生物状态。其特征性病变-赘生物，是大小不一血小板和纤维素非晶形团块，其间网罗着丰富微生物和少许炎性细胞。n n最常累及心脏瓣膜；但感染亦可发生于缺损间隔或腱索或腔壁内膜等部位。感染性心内膜炎小讲课第2页自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎n n病因：急性者主要由金黄色葡萄球菌感染；亚急性由草绿色链球菌感染引发。感染性心内膜炎小讲课第3页发病机制发病机制n n亚急性n n（一）血流动力学原因：主要发生于器质性心脏病。1。心脏瓣膜病（二尖瓣，主动脉瓣）。2。先天性心脏病（室间隔缺损，动脉导管未闭，感染性心内膜炎小讲课第4页三种血液动力学条件三种血液动力学条件n n1。高速喷射冲击内膜n n2。血液从高压流向低压腔室n n3。血流高速流经狭窄瓣口n n能够损伤内膜而激发心内膜炎。感染性心内膜炎小讲课第5页（二）非细菌性血栓性心内膜炎（二）非细菌性血栓性心内膜炎n n当内膜内皮受损暴露了其下结缔组织胶元纤维时，血小板在该处聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白从容，成为结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜炎，是细菌定居瓣膜表面主要原因。感染性心内膜炎小讲课第6页（三）暂时性菌血症（三）暂时性菌血症n n各种感染或细菌借居皮肤粘膜，在创伤（手术，器械操作等）常造成暂时性菌血症。口腔-草绿色链球菌菌血症。皮肤-葡萄球菌。泌尿生殖系统-革兰氏阴性杆菌感染性心内膜炎小讲课第7页（四）细菌感染无菌性赘生物（四）细菌感染无菌性赘生物n n1。发生菌血症频度和循环中细菌数量n n2。细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白能力。感染性心内膜炎小讲课第8页病理和病理生理病理和病理生理n n1。心内感染局部破坏作用n n瓣叶变形或穿孔n n腱索断裂n n心室腔穿孔n n传导系统组织破坏n n化脓性心包炎感染性心内膜炎小讲课第9页2。无菌或化脓赘生物碎片引发。无菌或化脓赘生物碎片引发远处栓塞，产生栓塞和感染远处栓塞，产生栓塞和感染感染性心内膜炎小讲课第10页（3）血源性播散）血源性播散感染性心内膜炎病人连续菌血症可造成感染性心内膜炎病人连续菌血症可造成迁移性感染。任何器官和组织包含肾，迁移性感染。任何器官和组织包含肾，脑，脾，骨骼都能够受到感染。脑，脾，骨骼都能够受到感染。感染性心内膜炎小讲课第11页（4）免疫系统激活）免疫系统激活n n在感染性心内膜炎病人，免疫系统体液和细胞调整机制均被激活。抗感染细菌三种主要抗体IGM，IGG，和IGA。有调理，凝集和补体固定等功效。n n脾肿大，肾小球肾炎，关节炎，腱鞘炎。感染性心内膜炎小讲课第12页临床表现临床表现n n（一）症状：从推测菌血症起始到感染性心内膜炎症状发生间期是短暂。超出80%本身瓣膜心内膜炎病人预计在两周内产生症状。发烧是感染性心内膜炎病人最常见症状和体征，可有弛张性低热，普通39度，头痛，背痛和肌肉关节痛常见。感染性心内膜炎小讲课第13页临床表现临床表现n n（二）心脏杂音：8085%本身瓣膜心内膜炎病人，这种杂音是感染性心内膜炎病变象征，新或改变杂音，在亚急性本身瓣膜心内膜炎病人中较少，而在急性感染性心内膜炎中较为常见。感染性心内膜炎小讲课第14页临床表现临床表现n n（三）周围体征：多为非特异性，已不多见。1。淤斑，是最常见外周表现，可出现在球结膜，口腔颊部和鄂部粘膜以及肢端等处。2。甲皱或指甲下出血，为暗红色，线状或偶然在指甲床中呈火焰状条纹。3。ROTH点，为视网膜卵圆形出血斑，在感染性心内膜炎少见，伴中央苍白。感染性心内膜炎小讲课第15页临床表现临床表现n n4。OSLER结节是小而柔软皮下结节，发生指趾肉质部位，为指趾垫出现豌豆大红或紫色痛性结节。n n5。JANEWAY损害，是小型红斑或无压痛出血性斑点状病变，位于手掌和足底，为化脓性栓塞。n n（四）脾大n n（五）贫血感染性心内膜炎小讲课第16页并发症并发症n n一。心脏：n n1。心力衰竭，为最常见并发症，主要原因有瓣膜破坏，或变形，或腱索断裂。n n2。心肌脓肿，常见于急性患者，可发生于心脏任何部位，以瓣周组织尤其在主动脉瓣环周多见。感染性心内膜炎小讲课第17页并发症并发症n n一。心脏：n n3。急性心肌梗死大多数由冠状动脉栓塞引发。n n4。化脓性心包炎，主要发生于急性患者。n n5。心肌炎感染性心内膜炎小讲课第18页并发症并发症n n二。动脉栓塞 栓塞 能够发生在机体任何部位，体循环动脉栓塞多在脑，心，脾，肾，肠系膜和四肢。肺动脉栓塞见于由左向右分流先天性心脏病或右心内膜炎时。n n三。细菌性动脉瘤 受累动脉依次为近端主动脉，脑，内脏和四肢。普通见于病程晚期，多无症状，为可扪及搏动性肿块。感染性心内膜炎小讲课第19页并发症并发症n n四。转移性脓肿 多见于急性患者，多发生于肝，脾，骨骼，和神经系统。n n五。神经系统 1。脑栓塞。2。脑细菌性动脉瘤。3。脑出血。4。中毒性脑病。5。脑脓肿。6。化脓性脑膜炎。n n六。肾脏 1。肾动脉栓塞和肾梗死。2。免疫复合物所致继发性肾小球肾炎。感染性心内膜炎小讲课第20页试验室检验试验室检验n n一。常规检验 n n1。尿液 常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿，肉眼血尿提醒肾梗死，红细胞管型和大量蛋白尿提醒弥漫性肾小球肾炎。n n2。血液 亚急性感染性心内膜炎出现正常色素正常细胞型贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度左移，血沉均升高。感染性心内膜炎小讲课第21页试验室检验试验室检验n n二。免疫学检验二。免疫学检验 25%25%患者有高丙种球蛋白血症，患者有高丙种球蛋白血症，80%80%患者出现循环中免疫复合物。患者出现循环中免疫复合物。6 6周亚急性患者周亚急性患者50%50%类风湿因子试验阳性。血清补体降低。类风湿因子试验阳性。血清补体降低。n n三。血培养三。血培养 是诊疗菌血症和感染性心内膜炎最是诊疗菌血症和感染性心内膜炎最主要方法，在近期未接收过抗生素治疗患者血培主要方法，在近期未接收过抗生素治疗患者血培养阳性可达养阳性可达95%95%以上，其中以上，其中90%90%以上患者阳性结果以上患者阳性结果获自入院后第一日采取标本，对于未经治疗亚急获自入院后第一日采取标本，对于未经治疗亚急性患者，应在第一日间隔性患者，应在第一日间隔1 1小时采血小时采血1 1次，共次，共3 3个标个标本。每次取本。每次取10-20ML10-20ML作需氧和厌氧培养，最少应培作需氧和厌氧培养，最少应培养养3 3周。周。感染性心内膜炎小讲课第22页试验室检验试验室检验n n四。X线检验 肺部多处小片状侵润阴影提醒脓毒性肺栓塞所致肺炎，左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征。主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。n n五。心电图 可见急性心肌梗死，或房室室内传导阻滞，后者提醒瓣环或室间隔脓肿。感染性心内膜炎小讲课第23页试验室检验试验室检验n n六。超声心动图 超声心动图探查赘生物敏感性基于检验技术和探头。食道超声二维超声M超声。食道超声心动图敏感性90-100%，经胸超声心动图敏感性58-63%，较大赘生物10MM发生栓塞危险性增加。感染性心内膜炎小讲课第24页诊疗诊疗n n感染性心内膜炎诊疗标准n nA。主要标准 n n1。血培养阳性 二次分开血培养有感染性心内膜炎经典细菌：草绿色链球菌，金黄色葡萄球菌。连续阳性血培养。n n2。心内膜受累依据 阳性超声心动图震动心内团块，处于瓣膜上或支持结构上，在反流喷射路线上。感染性心内膜炎小讲课第25页诊疗诊疗n nB B。次要标准。次要标准n n1 1。基础疾病。基础疾病n n2 2。发烧。发烧38C38Cn n3 3。血管现象：动脉栓塞，肺栓塞，。血管现象：动脉栓塞，肺栓塞，JANEWAYJANEWAY结结节。节。n n4 4。免疫学现象：肾小球肾炎，。免疫学现象：肾小球肾炎，OSLEROSLER结节，结节，ROTHROTH点，类风湿因子点，类风湿因子n n5 5。细菌学依据：血培养阳性但不符合上述主要标。细菌学依据：血培养阳性但不符合上述主要标准。准。n n6 6。超声心动图：有感染性心内膜炎表现，但未到。超声心动图：有感染性心内膜炎表现，但未到达主要标准。达主要标准。感染性心内膜炎小讲课第26页临床诊疗标准临床诊疗标准n n1。二项主要标准n n2。一项主要标准加二项次要标准n n3。五项次要标准。感染性心内膜炎小讲课第27页判别诊疗判别诊疗n n1。急性风湿热n n2。系统性红斑狼疮n n3。结核n n4。肿瘤感染性心内膜炎小讲课第28页治疗治疗n n一。抗微生物药品治疗：为最主要治疗办法。用一。抗微生物药品治疗：为最主要治疗办法。用药标准为：药标准为：1 1。早期应用，在连续送。早期应用，在连续送3-53-5次血培养次血培养后即可开始治疗。后即可开始治疗。2 2。充分用药，选取杀菌性抗微。充分用药，选取杀菌性抗微生物药品，大剂量和长疗程，意在完全毁灭深藏生物药品，大剂量和长疗程，意在完全毁灭深藏于赘生物内致病菌。于赘生物内致病菌。3 3。静脉用药为主，保持高而。静脉用药为主，保持高而稳定血药浓度。稳定血药浓度。4 4。病原微生物不明时，急性者选。病原微生物不明时，急性者选取针对金黄色葡萄秋菌，链球菌和革兰氏阴性杆取针对金黄色葡萄秋菌，链球菌和革兰氏阴性杆菌抗生素。菌抗生素。5 5。已分离出病原微生物时，应依据致。已分离出病原微生物时，应依据致病微生物对药品敏感性选择抗微生物药品。病微生物对药品敏感性选择抗微生物药品。感染性心内膜炎小讲课第29页治疗治疗n n二。外科治疗：二。外科治疗：n n人工瓣膜置换术适应证为：人工瓣膜置换术适应证为：n n1 1。严重瓣膜反流致心力衰竭。严重瓣膜反流致心力衰竭n n2 2。真菌性心内膜炎。真菌性心内膜炎n n3 3。虽充分使用抗生素，血培养连续阳性或重复复发。虽充分使用抗生素，血培养连续阳性或重复复发。n n4 4。虽充分使用抗生素，仍重复发作大动脉栓塞，超声检。虽充分使用抗生素，仍重复发作大动脉栓塞，超声检验证实有赘生物验证实有赘生物10MM10MM，n n5 5。主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣下脓肿需手术引。主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣下脓肿需手术引流。流。n n6 6。手术关闭动脉导管未闭或室间隔缺损为治疗其并发顽。手术关闭动脉导管未闭或室间隔缺损为治疗其并发顽固性心内膜炎主要办法。固性心内膜炎主要办法。感染性心内膜炎小讲课第30页预后预后n n未治疗急性患者几乎在4周内死亡，亚急性者自然史普通6个月，死亡原因为心力衰竭，肾衰竭，栓塞，细菌性动脉瘤破裂和严重感染。感染性心内膜炎小讲课第31页预防预防n n1。口腔，上呼吸道手术或操作n n2。泌尿，生殖和消化道手术或操作。感染性心内膜炎小讲课第32页