社区获得性肺部感染抗生素的应用培训.pptx

小区取得性肺部感染抗生素应用社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第1页 基本标准基本标准病史病史病史病史：患者，男性，：患者，男性，：患者，男性，：患者，男性，35353535岁，因岁，因岁，因岁，因“重复发作性气喘重复发作性气喘重复发作性气喘重复发作性气喘5 5 5 5年，加重年，加重年，加重年，加重1 1 1 1天天天天”入院。患者有支气管哮喘病史，入院。患者有支气管哮喘病史，入院。患者有支气管哮喘病史，入院。患者有支气管哮喘病史，未正规治疗。发病前患者生日，朋友送一束鲜未正规治疗。发病前患者生日，朋友送一束鲜未正规治疗。发病前患者生日，朋友送一束鲜未正规治疗。发病前患者生日，朋友送一束鲜花，随即患者出现咳嗽、气喘，咳嗽痰少。花，随即患者出现咳嗽、气喘，咳嗽痰少。花，随即患者出现咳嗽、气喘，咳嗽痰少。花，随即患者出现咳嗽、气喘，咳嗽痰少。查体：查体：查体：查体：T:36.4CT:36.4CT:36.4CT:36.4C，P P P P：100100100100次次次次/分，分，分，分，R R R R：30303030次次次次/分，分，分，分，110/140mmHg110/140mmHg110/140mmHg110/140mmHg，神志清楚，两肺可闻及散在，神志清楚，两肺可闻及散在，神志清楚，两肺可闻及散在，神志清楚，两肺可闻及散在哮鸣音。心界不扩大，哮鸣音。心界不扩大，哮鸣音。心界不扩大，哮鸣音。心界不扩大，HR100HR100HR100HR100次次次次/分，律齐。分，律齐。分，律齐。分，律齐。肝脾不肿大。肝脾不肿大。肝脾不肿大。肝脾不肿大。血常规血常规血常规血常规：WBC5.010WBC5.010WBC5.010WBC5.0109 9 9 9，N0.70N0.70N0.70N0.70。胸片胸片胸片胸片：两肺不足气肿。：两肺不足气肿。：两肺不足气肿。：两肺不足气肿。社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第2页 基本标准基本标准医嘱：医嘱：5%GS250ml+5%GS250ml+头孢呋辛钠头孢呋辛钠3.0/ivgtt,BID3.0/ivgtt,BID NS250ml+NS250ml+喘啶喘啶0.5+0.5+地塞米松地塞米松10mg/ivgtt,qd10mg/ivgtt,qd 博利康尼博利康尼 2.5mg BID 2.5mg BID 舒适美舒适美 0.2 q12h 0.2 q12h 吸氧吸氧社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第3页 基本标准基本标准抗生素应用是否恰当？抗生素应用基本标准。社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第4页 基本标准基本标准诊疗为细菌性感染者，方有指征应用抗菌诊疗为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药品药品本病例无感染依据。本病例无感染依据。发作诱因为花粉过敏。发作诱因为花粉过敏。依据抗生素应用规范，应用抗生素时必须依据抗生素应用规范，应用抗生素时必须社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第5页 基本标准基本标准依据病原种类及细菌药品敏感试验结果选依据病原种类及细菌药品敏感试验结果选取抗菌药品取抗菌药品 按照药品抗菌作用特点及其体内过程特点按照药品抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药选择用药 抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订菌种类及抗菌药品特点制订 社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第6页 基本标准基本标准选择抗生素时经常无细菌学依据，采取经选择抗生素时经常无细菌学依据，采取经验性治疗。验性治疗。社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第7页 经验性治疗经验性治疗依据患者年纪、性别、病灶部位、病程、依据患者年纪、性别、病灶部位、病程、基础疾病等判断致病菌类型。基础疾病等判断致病菌类型。依据当地域细菌分布特点及耐药情况选依据当地域细菌分布特点及耐药情况选择抗生素。择抗生素。依据药效学和药动学特点，结合自已用依据药效学和药动学特点，结合自已用药体会决定用药剂量、路径、疗程。药体会决定用药剂量、路径、疗程。社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第8页 经验性治疗经验性治疗小区取得性肺炎诊疗治疗指南小区取得性肺炎诊疗治疗指南（CAP guideline)CAP guideline)医院内取得性肺炎诊疗治疗医院内取得性肺炎诊疗治疗指指南南(HAP guideline)(HAP guideline)社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第9页 经验性治疗经验性治疗小区取得性肺炎诊疗治疗指南小区取得性肺炎诊疗治疗指南（CAP guideline)CAP guideline)医院内取得性肺炎诊疗治疗医院内取得性肺炎诊疗治疗指指南南(HAP guideline)(HAP guideline)社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第10页 定 义小区取得性肺炎(CAP)：是指在医院外所患感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上肺间质)炎症，包含含有明确潜伏期病原体感染而在人院后潜伏期内发病肺炎。社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第11页 CAP guidelineCAP guideline青壮年，无基础疾病老年人，有基础疾病需住院但无须入住ICU需住入ICUA组：无绿脓杆菌感染可能B组：有绿脓杆菌感染可能社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第12页 病例分析患者，男性，“咳嗽、咳痰3天，发烧1天”。少许脓痰，无胸痛。T38、P102次/分、R28次/分、Bp120/70。神志清楚，皮肤潮热。咽红，双侧扁桃体不肿大。双侧颌下各触及两枚肿大淋巴结，表面有压痛，活动度佳。右下肺呼吸音粗，少许湿啰音。心率102次/分，律齐。怎样应用抗生素？社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第13页 病例分析罗红霉素阿奇霉素阿莫西林头孢拉丁头孢呋辛左氧氟沙星丁胺卡那社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第14页 病例分析不能选择抗生素；因为不知道年纪、基础健康情况；肺部感染程度；社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第15页 病例分析患者，男性，“咳嗽、咳痰3天，发烧1天”。少许脓痰，无胸痛。T38、P102次/分、R28次/分、Bp120/70。神志清楚，皮肤潮热。咽红，双侧扁桃体不肿大。双侧颌下各触及两枚肿大淋巴结，表面有压痛，活动度佳。右下肺呼吸音粗，少许湿啰音。心率102次/分，律齐。年纪：26岁血常规：WBC12109，N0.90胸片提醒：右下肺炎。社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第16页 CAP guidelineCAP guideline青壮年，无基础疾病老年人，有基础疾病需住院但无须入住ICU需住入ICUA组：无绿脓杆菌感染可能B组：有绿脓杆菌感染可能社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第17页 常见致病菌常见致病菌肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等。肺炎衣原体等。惯用抗生素惯用抗生素青霉素类（青霉素、阿莫西林）青霉素类（青霉素、阿莫西林）多西环素类（强力霉素）多西环素类（强力霉素）大环内酯类（红霉素、阿奇霉素）大环内酯类（红霉素、阿奇霉素）呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、培氟沙星）呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、培氟沙星）CAP guidelineCAP guideline社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第18页 病例分析抗生素选择：阿莫西林、罗红霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星等；给药路径：口服、静脉？社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第19页 病例分析患者，男性，“咳嗽、咳痰3天，发烧1天”。少许脓痰，无胸痛。T38、P102次/分、R28次/分、Bp120/70。神志清楚，皮肤潮热。咽红，双侧扁桃体不肿大。双侧颌下各触及两枚肿大淋巴结，表面有压痛，活动度佳。右下肺呼吸音粗，少许湿啰音。心率102次/分，律齐。年纪：26岁血常规：WBC12109，N0.90胸片提醒：右下肺炎。阿莫西林、阿奇霉素、左氧氟沙星等均可。社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第20页 病例分析患者，男性，“咳嗽、咳痰3天，发烧1天”。少许脓痰，无胸痛。T38、P102次/分、R28次/分、Bp120/70。神志清楚，皮肤潮热。咽红，双侧扁桃体不肿大。双侧颌下各触及两枚肿大淋巴结，表面有压痛，活动度佳。右下肺呼吸音粗，少许湿啰音。心率102次/分，律齐。年纪65岁；有糖尿病、高血压病史。血常规：WBC12109，N0.90胸片提醒：右下肺炎。怎样选择抗生素？社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第21页 CAP guidelineCAP guideline青壮年，无基础疾病老年人，有基础疾病需住院但无须入住ICU需住入ICUA组：无绿脓杆菌感染可能B组：有绿脓杆菌感染可能社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第22页 常见致病菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌等。惯用抗生素第二代头孢类单用或联合大环内酯类内酰胺类/内酰胺类酶抑制剂单用或联合大环内酯类呼吸喹诺酮类CAP guidelineCAP guideline社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第23页 病例分析抗生素选择：头孢呋辛单用或+阿奇霉素阿莫西林/克拉维酸钾单用或+阿奇霉素单用左氧氟沙星社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第24页 病例分析患者，男性，“咳嗽、咳痰3天，发烧1天”。少许脓痰，无胸痛。T38、P102次/分、R28次/分、Bp120/70。神志清楚，皮肤潮热。咽红，双侧扁桃体不肿大。双侧颌下各触及两枚肿大淋巴结，表面有压痛，活动度佳。右下肺呼吸音粗，少许湿啰音。心率102次/分，律齐。年纪65岁；有糖尿病、高血压病史。血常规：WBC12109，N0.90胸片提醒：右下肺炎。头孢呋辛、或+阿奇霉素阿莫西林/克拉维酸钾+阿奇霉素头孢他叮、或+阿奇霉素左氧氟沙星社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第25页 CAP guidelineCAP guideline青壮年，无基础疾病青壮年，无基础疾病老年人，有基础疾病老年人，有基础疾病需住院但无须入住需住院但无须入住ICUICU需住入需住入ICUICUA A组：无绿脓杆菌感染可能组：无绿脓杆菌感染可能B B组：有绿脓杆菌感染可能组：有绿脓杆菌感染可能社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第26页 常见致病菌常见致病菌 肺炎链球菌、流感嗜血杆茵、混合感染肺炎链球菌、流感嗜血杆茵、混合感染(包含厌氧菌）、包含厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄、肺炎支原体、肺炎衣需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。原体、呼吸道病毒等。惯用抗生素惯用抗生素 第二代头孢类单用或联合大环内酯类（静脉应用）第二代头孢类单用或联合大环内酯类（静脉应用）呼吸喹诺酮类（静脉应用）呼吸喹诺酮类（静脉应用）内酰胺类内酰胺类/内酰胺类酶抑制剂单用或联合大环内酯内酰胺类酶抑制剂单用或联合大环内酯类（均静脉应用）类（均静脉应用）头孢噻圬、头孢曲松单用或联合大环内酯类（静脉应用）头孢噻圬、头孢曲松单用或联合大环内酯类（静脉应用）CAP guidelineCAP guideline社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第27页 CAP guidelineCAP guideline青壮年，无基础疾病青壮年，无基础疾病老年人，有基础疾病老年人，有基础疾病需住院但无须入住需住院但无须入住ICUICU需住入需住入ICUICUA A组：无绿脓杆菌感染可能组：无绿脓杆菌感染可能B B组：有绿脓杆菌感染可能组：有绿脓杆菌感染可能社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第28页 常见致病菌肺炎链球菌、需氧革兰氏性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等。惯用抗生素头孢曲松、头孢噻圬联合大环内酯类（静脉应用）呼吸喹诺酮类联合氨基糖甙类（静脉应用）内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/内酰胺类酶抑制剂单用或联合大环内内酰胺类酶抑制剂单用或联合大环内内酰胺类酶抑制剂单用或联合大环内内酰胺类酶抑制剂单用或联合大环内酯类（均静脉应用）酯类（均静脉应用）酯类（均静脉应用）酯类（均静脉应用）厄它培南联合大环内酯类（静脉应用）CAP guidelineCAP guideline社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第29页 CAP guidelineCAP guideline青壮年，无基础疾病青壮年，无基础疾病老年人，有基础疾病老年人，有基础疾病需住院但无须入住需住院但无须入住ICUICU需住入需住入ICUICUA A组：无绿脓杆菌感染可能组：无绿脓杆菌感染可能B B组：有绿脓杆菌感染可能组：有绿脓杆菌感染可能社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第30页 CAP guidelineCAP guideline常见致病菌常见致病菌A A组致病菌组致病菌+铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌惯用抗生素惯用抗生素含有抗铜绿假单胞菌活性含有抗铜绿假单胞菌活性内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素+大环内酯类抗生素，必要时联合氨基糖甙类。大环内酯类抗生素，必要时联合氨基糖甙类。抗铜绿假单胞菌活性抗铜绿假单胞菌活性内酰胺类联合呼吸喹诺内酰胺类联合呼吸喹诺酮类（静脉应用）酮类（静脉应用）环丙沙星、左氧氟沙星联合氨基糖甙类（静脉环丙沙星、左氧氟沙星联合氨基糖甙类（静脉应用）应用）社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第31页 基本标准基本标准药效学药效学 抗菌谱和抗菌活性抗菌谱和抗菌活性 药动学药动学 吸收、分布、代谢和排出过程吸收、分布、代谢和排出过程 社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第32页 药效学药效学/药动学药动学时间依赖型要求血清浓度最低抑菌浓度（TMIC）连续时间超出给药间期40%（青霉素类）至50%（头孢菌素类）。通常剂量给药，血清药品浓度到达MIC值45倍，其杀菌作用即处于饱和状态，增加给药剂量普通并不改进疗效。常见药品：青霉素类、头孢霉素类、大环内酯类、克林霉素等社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第33页 药效学药效学/药动学药动学浓度依赖型药效学参数是24H曲线下面积（AUC）/MIC（免疫健全患者要求50，免疫抑制患者要求100），以及血清药峰浓度（Cmax）MIC比值（810倍）。有抗生素后效应。常见药品：氨基糖甙类、喹诺酮类、阿奇霉素、甲硝唑等社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第34页 疗程疗程普通宜用至体温正常、症状消退后7296小时。特殊情况：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长疗程方能彻底治愈。社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第35页 抗菌药品联合应用抗菌药品联合应用 病原菌还未查明严重感染，包含免疫缺点者严病原菌还未查明严重感染，包含免疫缺点者严重感染。重感染。单单一一抗抗菌菌药药品品不不能能控控制制需需氧氧菌菌及及厌厌氧氧菌菌混混合合感感染，染，2 2种或种或2 2种以上病原菌感染。种以上病原菌感染。单单一一抗抗菌菌药药品品不不能能有有效效控控制制感感染染性性心心内内膜膜炎炎或或败血症等重症感染。败血症等重症感染。需需长长程程治治疗疗，但但病病原原菌菌易易对对一一些些抗抗菌菌药药品品产产生生耐药性感染，如结核病、深部真菌病。耐药性感染，如结核病、深部真菌病。因为药品协同抗菌作用，联适用药时应将毒性因为药品协同抗菌作用，联适用药时应将毒性大抗菌药品剂量降低大抗菌药品剂量降低 社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第36页 抗菌药品联合应用抗菌药品联合应用某医嘱某医嘱：5%GS500ml+5%GS500ml+头孢拉丁头孢拉丁5.0 ivgtt 5.0 ivgtt qdqd（BIDBID）5%GS250ml+5%GS250ml+克林霉素克林霉素1.8 ivgtt 1.8 ivgtt qdqd（BIDBID）.有什么错误？有什么错误？社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第37页 抗菌药品联合应用抗菌药品联合应用1.繁殖期杀菌药：头孢类、青霉素类2.静止期杀菌药：氨基糖甙类3.快速抑菌药：大环酯类、克林霉素、氯霉素4.慢效抑菌药：磺氨类社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第38页 抗菌药品联合应用抗菌药品联合应用某医嘱某医嘱：5%GS500ml+5%GS500ml+头孢拉丁头孢拉丁5.0 ivgtt qd5.0 ivgtt qd5%GS250ml+5%GS250ml+克林霉素克林霉素1.8 ivgtt qd1.8 ivgtt qd.两个错误两个错误社区获得性肺部感染抗生素的应用培训第39页